Řešení krvácení z přední epidurální žilní pleteně bederní páteře pomocí preparátu z oxidované neregenerované celulózy

Súhrn

Úvod: Krvácení z epidurálních cév může být v operativě bederní páteře nepříjemnou komplikací, nezřídka obtížně řešitelnou elektrokoagulací. Užití lokálního hemostatika představuje možné řešení. Předkládaná práce uvádí první zkušenosti s preparátem z oxidované neregenerované celulózy.

Metody: Preparát z oxidované neregenerované celulózy byl užit u 21 pacientů (12 žen a 9 mužů) k zástavě krvácení z přední epidurální lumbální venózní pleteně. Před ukončením operace byl vždy odstraněn.

Výsledky: Ve všech případech došlo do 2 minut k zástavě krvácení. Krvácení se do konce operace (ani po odstranění preparátu) neobnovilo. Nebyly pozorovány rané ani žádné jiné komplikace u sledovaných pacientů.

Závěr: Preparát z oxidované neregenerované celulózy se zdá být racionálním a účinným řešením krvácení z epidurálních žil v oblasti bederní páteře.

Klíčová slova:

bederní páteř – epidurální žíly – krvácení – hemostatika – oxidovaná celulóza

Úvod

Krvácení představuje ve spondylochirurgii, stejně jako i v jiných operačních oborech, závažnou komplikaci. Předpokládané větší krevní ztráty řešíme standardně využitím cell-saveru. Pokud je jeho užití kontraindikováno, nezbývá než aplikovat transfuze alogenní krve se všemi potenciálními riziky, která přinášejí. Nezastavené krvácení v hlubších vrstvách operačního pole může zapříčinit tvorbu pooperačního hematomu, nezřídka s nutnosti jeho následné evakuace a drenáže. V neposlední řadě zalévání operačního pole krví významně zhoršuje přehlednost, což je problémem zejména při výkonech v okolí nervových struktur a jejich obalů.

Peroperačnímu krvácení se snažíme zabránit včasným vysazením nesteroidních antirevmatik, případně antikoagulancií. Před vlastním výkonem na thorakolumbální páteři pacienta „předehříváme“ na termomatraci, abychom co nejvíce eliminovali negativní efekt podchlazení na proces koagulace. Anesteziologa žádáme o snížení krevního tlaku během operace. Pokud není kontraindikována, aplikujeme celkově kyselinu tranexamovou [1], příp. etamsylát, kyselinu animometylbenzoovou nebo plazmu. Pečlivé stavění krvácení elektrokoagulací nebo podvazy je samozřejmostí.

V oblasti bederní páteře je cévní zásobení poměrně vydatné. Žilní systém zde lze dělit na intradurální, epidurální a paraspinální. Epidurální žilní systém sestává z vydatného předního plexu a menšího zadního plexu. Žíly podél nervových kořenů spojují oba systémy s eferentním systémem paraspinálním, probíhajícím podélně při obratlových tělech. Systém epidurální a paraspinální se někdy souhrnně označují jako Batsonova žilní pleteň.

Při uvolňování nervových struktur v oblasti bederní páteře (při centrálních nebo laterálních spinálních stenózách) a zejména při zadních meziobratlových fúzích, které se neprovádějí s využitím mikroskopické techniky, vstupují spondylochirurgovi do operačního pole mezi přední plochou durálního vaku a zadním podélným vazem často široké žíly předního epidurálního plexu. Jejich protětím, ať už úmyslným či neúmyslným, dochází k výraznému krvácení, které ne vždy lze zastavit elektrokoagulací. Důvodem je jednak nepříznivý poměr průměru cévy a síly její stěny (velký průměr a tenká stěna) a jednak její těsný vztah k durálnímu vaku, resp. příslušnému nervovému kořenu. Durální vak lze, zvlášť u starších pacientů, často hůře mobilizovat, což znesnadňuje přístup k poraněné žíle a jejímu přímému ošetření.

Řešením v těchto případech může být aplikace lokálního hemostatika. Lokálních hemostatik je celá řada a lze je rozdělit na aktivní a pasivní. Aktivní urychlují tvorbu krevní sraženiny přímou aktivací koagulační kaskády (trombin), zatímco pasivní dosahují tohoto efektu kontaktem a aktivací trombocytů. Cílem předkládané prospektivní studie bylo zhodnotit výsledky stavění krvácení z předního epidurálního žilního plexu pomocí preparátu oxidované neregenerované celulózy.

Metody

V průběhu jednoho roku byla na pracovišti autorů provedena laminektomie nebo hemilaminektomie u 43 pacientů. Z toho ve 21 případech došlo ke krvácení z přední epidurální žilní pleteně a tato skupina se stala předmětem zájmu této prospektivní práce. Indikací k výkonu byla absolutní centrální spinální stenóza u 15 pacientů (ošetřená laminektomií) a laterální spinální stenóza u 6 pacientů (ošetřená hemilaminektomií). Ve skupině pacientů s laminektomií byla v 9 případech doplněna zadní meziobratlová fúze. Ve všech případech byla provedena transpedikulární instrumentace. Jednalo se o 12 žen a 9 mužů. Průměrný věk pacientů byl 68 let (34–82 let). Všichni pacienti byli hodinu před operací „předehříváni“, u 16 z nich byla celkově aplikována kyselina tranexamová, u 7 plazma.

Jako lokální hemostatikum byla užita oxidovaná neregenerovaná celulóza (Traumacel FAM Strata, Bioster, a. s., Veverská Bítýška, Česká republika). Produkt je vyrobený z jednovrstvého netkaného materiálu (100% oxidovaná celulóza), je atraumatický a v organismu stoprocentně biodegradabilní. Podle intenzity krvácení byly jeden až dva čtverečky hemostatika (potřebné tloušťky) o straně 1 cm vkládány v daném místě do prostoru mezi durální vak, resp. nervový kořen a zadní podélný vaz. Poté bylo pokračováno v operačním výkonu – fixaci spojovacích tyčí k transpedikulárním šroubům. Byl sledován čas do ustání krvácení. Hemostatikum bylo vždy před ukončením operace odstraněno (mění se v gelovou hmotu), a to proto, že se po aplikaci zvětšuje jeho objem (jako u všech želatinových a celulózových hemostatik), a existuje tak potenciální riziko rozvoje neurologických komplikací.

Na konci operačního výkonu byla dokončena pečlivá hemostáza ze stěn operační rány, obnažená spongiózní kost obratlů ošetřována nebyla. Byl vložen Redonův drén na 48 hodin, byla rekonstruována svalová vrstva a fascie a sešito podkoží a kůže. Po operaci byli pacienti polohováni na zádech. S vertikalizací bylo započato následující den.

Výsledky

Ve všech 21 případech došlo do 2 minut k zastavení krvácení z předního epidurálního venózního plexu. Ve většině případů (14) došlo k zástavě krvácení ihned, v dalších (5) do jedné minuty a jen ve 2 případech se krvácení zastavilo po více než jedné minutě od aplikace hemostatika. Během další fáze operace k obnovení krvácení z pleteně u žádného z pacientů nedošlo. Ve všech případech došlo k primárnímu zhojení operační rány, bez nutnosti časného revizního výkonu pro hematom, což potvrzuje, že hemostáza byla spolehlivá.

U sledovaných pacientů nebyly zaznamenány žádné jiné rané komplikace, jako například infekce.

Nebyly pozorovány ani komplikace typu zhoršení neurologického stavu či embolizace.

Diskuze

Hemostáza v oblasti předního epidurálního prostoru může být pro operatéra problémem, zejména pokud je průměr poraněné žíly větší. Ztráta přehledu v operačním poli je při těsné blízkosti durálního vaku, resp. nervového kořene pro další operování velmi nepříjemná a krevní ztráty mohou být významné. Standardní metody koagulace v této oblasti často selhávají, a proto je třeba hledat jiná řešení. Celkově podávané preparáty tento typ krvácení významněji neovlivňují, a je tedy potřeba sáhnout k hemostatikům lokálním.

Dříve jsme na našem pracovišti užívali jako lokální hemostatikum kolagenovou pěnu Hydro-Sorb, s níž jsme měli relativně dobrou zkušenost, ale která již není k dispozici. Lokální hemostatika mohou mít různou formu (tekutina, prášek-pudr, želatina, houba, vosk) a různé složení, přičemž se liší ve svých vlastnostech. Patří sem například fibrinová lepidla, která sestávají z humánního fibrinogenu a trombinu a po aplikaci vytváření sraženinu. Rychlost vzniku sraženiny se u jednotlivých preparátů této skupiny signifikantně neliší [2]. V oblasti durálního vaku, resp. nervových kořenů je vlastnost „lepidla“ u těchto preparátů ovšem nežádoucí s ohledem na potenciální riziko vzniku pooperačních srůstů. Kostní vosk je užíván velmi dlouho k mechanickému stavění krvácení [3]. Na stavění krvácení z epidurálních žil se ovšem nehodí, dokonce byla publikována iatrogenní quadruplegie po aplikaci kostního vosku, způsobená krvácením po odtržení epidurálních žil [4]. Dalšími lokálními hemostatiky jsou želatinové houbičky nebo pudry. Na rozdíl od vosku neinhibují osteogenezi [5]. Zvětšením objemu mohou však způsobit útlak nervových struktur [6]. Výhodou želatinového pudru je, že se lépe přizpůsobuje nerovným povrchům a že riziko zvětšení jeho objemu po aplikaci je nepravděpodobné. Nevýhodou je, že se může dostat do žilního systému a způsobit embolizaci [7]. Měl by být proto před ukončením operace vypláchnut, resp. odsát.

Užití oxidované regenerované celulózy jako hemostatika bylo poprvé popsáno v r. 1947 (léčba epistaxe) [8]. Výhodou těchto preparátů je, že se dokonale přizpůsobí tvaru povrchu, na nějž jsou aplikovány. Zároveň slouží jako trojrozměrná kostra pro vznikající krevní sraženinu a aktivují přímo koagulační kaskádu [9]. Potenciálním rizikem je i zde, podobně jako u želatinových preparátů, zvětšení jejich objemu po aplikaci a možný rozvoj neurologických komplikací [10]. Proto by měl být celulózový preparát před koncem operace vyjmut.

Na rozdíl od hemostatik z regenerované celulózy je preparát Strata vyroben z přírodní bavlny (neregenerovaná celulóza), jejíž vlákna mají dutou strukturu, a tedy i větší povrch, kterým vážou více tekutiny, resp. krve. Tím je hemostáza urychlena. Další jeho výhodou je (jak je patrné i z jeho názvu, stratum = vrstva), že se snadno ve vrstvách odděluje na požadovanou tloušťku. Výrobce udává i antimikrobiální vlastnosti preparátu. Od jiných hemostatik z oxidované neregenerované celulózy se liší z praktického hlediska tím, že je stabilnější při vyšších teplotách (jiná hemostatika tohoto typu se rozkládají už při skladovací teplotě vyšší než 25 ^oC, hnědnou a rozpadají se).

Závěr

Na základě uvedených prvních zkušeností lze konstatovat, že vrstvená oxidovaná neregenerovaná celulóza je vhodným a spolehlivým lokálním hemostatikem pro krvácení z přední epidurální žilní pleteně bederní páteře. Dlouhodobější užívání na větším počtu případů a případně srovnávací prospektivní studie bude potřeba k potvrzení tohoto tvrzení.

Konflikt zájmů

Autor článku prohlašuje, že není v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise.

prof. MUDr. Radek Hart, PhD, FRCS, MHA

Ortopedicko-traumatologické oddělení

Nemocnice Znojmo

ul. MUDr. Jana Jánského 11

669 02 Znojmo

e-mail: radek.hart@nemzn.cz