Vliv psychiky na hojení ran

Súhrn

Ranné komplikace jsou nejčastější pooperační komplikací, i když většinou neohrožující pacienta na životě, zhoršují jeho kvalitu. Současně také zvyšují náklady na léčbu. Hojení ran ovlivňuje řada faktorů – charakter samotné rány, infekce, komorbidity, nutriční stav pacienta. Ale i stres a deprese mohou snížit zánětlivou odpověď organismu, usnadnit vznik ranných infekcí a prodloužit dobu hojení.

Ovlivnit duševní rozpoložení pacienta zcela nedokážeme, ale je dobré se držet doporučení společnosti ERAS (Enhanced Recovery After Surgery) a snažit se odpovídajícím vysvětlením snížit stres z operace, dbát na dostatečné tišení bolesti a příjemné prostředí.

Klíčová slova:

hojení ran – stres – deprese – ERAS

Úvod

Většina prací v chirurgii se zabývá postupy, jak zlepšit výsledky léčby. Klasifikujeme a počítáme komplikace, morbiditu, mortalitu, sledujeme operační časy, délku hospitalizace. V následujícím přehledovém článku bychom chtěli upozornit na poměrně okrajové téma, hůře uchopitelné, ale přece jen zajímavé – vliv psychiky na pooperační komplikace.

Je pravdou, že psychické rozpoložení pacienta můžeme ovlivnit jen minimálně, ale zato k tomu nepotřebujeme žádné drahé instrumentárium. I když čas, který máme pro pacienta vyhrazen, je většinou značně limitován, přece jen bychom se měli snažit o co nejempatičtější přístup k nemocnému, protože i jeho psychické rozpoložení, stres a deprese mohou ovlivnit naše operační výsledky.

Uvedený přehled vychází z rešerše v databázi Medline.

Stres zhoršuje hojení operačních ran

Strach a stres před operací jsou asociovány s horšími výsledky, jak dokumentují následující observační studie. U 111 pacientů, kteří podstoupili cholecystektomii, se ukazuje, že doba hospitalizace pacientů ve stresu je delší než u těch, kteří jsou méně anxiózní [1]. Jiná práce se týká 72 pacientů po koronárním bypassu. Ti, kteří byli depresivnější, měli větší pravděpodobnost ranných komplikací během následujících 6 týdnů po intervenci [2]. Podobně u depresivních pacientů s chronickým defektem na dolních končetinách hojení postupovalo podstatně pomaleji než v optimističtěji smýšlející skupině (zahrnuto celkem 53 pacientů) [3]. U ortopedických pacientů po náhradě kolenního kloubu byla deprese pátým nejdůležitějším rizikovým faktorem vzniku komplikací (pořadí důležitosti je uvedeno následovně: srdeční selhání, chronické plicní onemocnění, předoperační anémie, diabetes, deprese, renální onemocnění, choroby plicních cév, obezita, revmatologická onemocnění…) [4]. Největší studie byla publikována v roce 2017 autory z Velké Británie, zahrnuje 176 827 pacientů po náhradě kyčelního a kolenního kloubu, po plastice kýly a operaci varixů. Úzkostní a depresivní pacienti se potýkali častěji s rannými komplikacemi, což prodlužovalo délku hospitalizace a zvyšovalo počet dalších hospitalizací [5].

V literatuře je možné dohledat i řadu experimentálních studií prokazujících negativní vliv stresu na hojení ran. U myší, které byly stresovány před a po kožní biopsii, se rány hojily o 27 % pomaleji než u těch, které nijak omezovány nebyly [6].

U studentů ve zkouškovém období se hojily rány po biopsii mukózy v průměru o 3 dny déle (zpomalení o 40 %) než o prázdninách, žádnému studentovi se rána nezahojila v době učení na zkoušky stejně rychle jako o prázdninách [7]. Další experiment se studenty ve zkouškovém období a o prázdninách, pro změnu s páskou, která opakovaným stržením epidermálních buněk poškozuje stratum corneum, ukazuje totéž, rány se ve zkouškovém období hojí signifikantně pomaleji, u studentů, kteří se zkoušek více obávají, se rány hojí hůře než u statečnějších spolužáků [8].

U žen, které pečovaly o příbuzné s demencí, se rána způsobená biopsií kůže na nedominantní horní končetině hojila v průměru o 9 dní či o 24 % pomaleji než u kontrolní skupiny [9]. Jiní výzkumníci vytvářeli podtlakem drobné puchýře na předloktích manželů. Páry ve výzkumné laboratoři řešily různé úkoly včetně diskuze o jejich soužití. Ukázalo se, že negativní diskuze zpomalovala hojení, čím nevraživější debata byla, tím pomaleji se puchýře hojily [10].

Byla zkoumána i možnost farmakologické intervence, laboratorním krysám bylo podáváno antidepresivum fluoxetine. Ty, které byly vystaveny stresu, ale současně dostávaly fluoxetine, měly obdobnou dobu hojení jako ty, které stresovány nebyly, na rozdíl od těch, které léčivo neobdržely [11].

Vliv stresu na patofyziologii hojení ran

Proces hojení je schematicky rozdělován do několika fází, které se však překrývají. Zjednodušeně − po poranění dojde k vasokonstrikci a aktivaci koagulační kaskády, aktivaci trombocytů. Vznikající otok vede k ischemii, současně se zvyšují metabolické nároky. Obojí vede k poklesu tenze kyslíku a vzestupu CO₂ a laktátu. Tím jsou aktivovány makrofágy, které produkují další látky působící na fibrocyty a endoteliální buňky. Výsledkem je novotvořená tkáň. Poslední fáze je remodelace, která probíhá ještě týdny po poranění.

Chronický stres vede ke zvýšené produkci katecholaminů a glukokortikoidů. Že glukokortikoidy zpomalují hojení, je známým faktem, který je potvrzován tím, že pokud se podají antagonisté glukokortikoidových receptorů, hojení probíhá normálně, naopak, pokud se podají exogenní kortikoidy, hojení se zpomalí [6]. Předpokládá se, že efekt kortikoidů je zprostředkován snížením produkce prozánětlivých cytokinů – IL1, IL 6, TNF [10]. Podobně podání antagonistů α a β adrenergních receptorů myším vystaveným stresu vedlo ke zlepšení hojení ran. V pokusu in vitro podání noradrenalinu snižovalo hybnost keratinocytů [12].

Méně často je zmiňován pozitivní vliv oxytocinu. V již uváděném experimentu, kterého se zúčastnilo 37 párů, byla sledována mimo jiné hladina oxytocinu v závislosti na vzájemné komunikaci. Hodnocena byla rychlost hojení standardizovaných drobných puchýřů. Osoby, které měly pozitivnější interakci s partnerem, měly vyšší hladinu oxytocinu a puchýře se jim hojily rychleji. Přesný mechanismus působení tohoto hormonu není jasný, zvažuje se také vliv na produkci cytokinů [10]. V experimentu na zvířatech podání oxytocinu zlepšovalo výsledky hojení u krys, u kterých byly vyšší hladiny stresem indukovaných glukokortikoidů [13]. Naopak podání antagonistů oxytocinu eliminovalo pozitivní efekt sociální interakce na hojení [14]. (Že oxytocin ovlivňuje chování, prokazuje Dietzen ve svém experimentu, kdy intranasální aplikace tohoto hormonu zvyšovala poměr pozitivních vůči negativním reakcím v průběhu manželského konfliktu [15]).

Při histologickém vyšetření rány v průběhu hojení se ukazuje, že u myší vystavených stresu je rána méně infiltrována leukocyty [6], což usnadňuje průnik bakterií. Na větší náchylnosti k infekci se podílí i snížená produkce antibakteriálních peptidů v epidermis, která je pravděpodobně rovněž závislá na glukokortikoidech [16].

Pro praxi

Všichni pacienti přicházející na chirurgická oddělení trpí určitou mírou stresu, který ve svém důsledku může zpomalovat či komplikovat hojení. Nedokážeme jej eliminovat, ale poučení pacienta o plánovaném zákroku, o tom, co může očekávat po operaci, o důležitosti včasné mobilizace, event. dechových cvičení, může snížit stres z výkonu, zlepšit spolupráci pacienta a snížit stresem podmíněné komplikace. Již před mnoha lety publikovaná studie ukazuje názorně, že taková intervence má smysl. Návštěva anesteziologa večer před operací s osvětlením vjemů, které lze očekávat následující den, a současně s učením relaxačních technik, zkrátila dobu hospitalizace a snížila spotřebu opiátů na polovinu [17]. Určitě nemůžeme zapomínat ani na to, že bolest je výrazný stresový faktor, důsledná analgetizace je po operaci důležitá. Dostatečná redukce bolesti snižuje hladinu kortizolu, který má negativní vliv na hojení ran, jak uvádíme výše [18]. Vliv může mít i prostředí, kam pacienta uložíme. Dle Ulricha pacienti s pěkným výhledem z okna byli hospitalizováni kratší dobu a potřebovali méně analgetik [19].

Otázkou je, jak postupovat u depresivních pacientů. Ghoneim et al. navrhuje dávat v chirurgických ambulancích pacientům předoperačně dotazník k vyhodnocení deprese. Pokud by dle tohoto výsledku byli ohroženi depresí, odeslali by se ke specialistovi. Sám však dodává, že psychiatrická intervence či nástup účinku antidepresiv si většinou vyžádá dlouhou dobu [20]. Rozporuplné názory jsou na antidepresiva ze skupiny SSRI. Pro své působení na hojení ran byly zkoušeny i v topické léčbě [21]. Intravenózní Citalopram se osvědčil u popálených pacientů jak z hlediska psychologa, tak z hlediska intenzivisty i plastického chirurga [22]. Současně dle rozsáhlé retrospektivní americké studie mohou tato antidepresiva zvyšovat výskyt pooperačních komplikací. Otázkou však je, zda za vyšší výskyt komplikací mohou léky či charakteristiky pacientů, které je užívají [23].

Závěr

Při rozhodování o konkrétním léčebném postupu jsme zvyklí zvažovat věk, pohlaví, komorbidity, farmakoterapii, abusus návykových látek (drogy, cigarety, alkohol). Jen zřídka zahrneme do úvah i psychické rozpoložení pacienta. Přitom deprese či úzkostné stavy ovlivňují jak spolupráci pacienta na léčebném postupu, tak hojení ran.

Konflikt zájmů

Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise.

MUDr. Zuzana Adamová, Ph.D.

Chirurgické oddělení, Vsetínská nemocnice, a. s.

Nemocniční 955

755 01 Vsetín

e-mail: adamovaz@gmail.com