Psychologické aspekty v onkochirurgii

Súhrn

V následujícím souhrnném sdělení se věnujeme vlivu psychologických faktorů na vznik a progresi maligních chorob. Osoby trpící stresem, úzkostí či depresí mají vyšší riziko vzniku a rychlejšího růstu nádoru. Na prognózu má vliv i rodinný stav. Osoby žijící v manželském svazku mají lepší celkové i tumor specifické přežití.

Klíčová slova:

onkochirurgie – hojení ran – stres – deprese – rodinný stav

Úvod

Chronický stres a deprese ovlivňují zdraví člověka v nejrůznějších aspektech. V lékařské terminologii je stres chápán jako porušení homeostatického stavu organismu. Výsledkem je aktivace dvou systémů, osy hypothalamus-hypofýza-nadledviny a sympatického nervového systému. Kaskáda metabolických reakcí, stresová odpověď, je určena k obraně organismu. Pokud stres vede k vyšším psychickým nebo fyzickým výkonům, označujeme jej za eustres. Pokud ovšem trvá příliš dlouho nebo přesáhne určitou mez (distres), může jedince poškodit. Dlouhodobě působící stres potlačuje činnost imunitního systému, jak dokumentujeme níže. Mechanismy působení deprese jsou pravděpodobně obdobné – dysfunkce hypothalamo-hypofyzární-nadledvinové osy, současně zánětlivé a protrombogenní změny, přidávají se změny v chování vedoucí k noncomplience s léčbou, kouření, fyzické inaktivitě. Již dlouho známým důsledkem je hypertenze či ateroskleróza. Nověji se množí důkazy o vlivu stresu na vznik a progresi maligních chorob.

Psychologové vypozorovali na onkologických odděleních, že pacienti s malignitou mají určité typické charakteristiky – jsou vyrovnaní, dobře s druhými spolupracují, jsou přátelští, ochotni druhým pomáhat, nemají vysoké nároky, jsou trpěliví, uctiví, výrazně potlačují negativní pocity, především zlost a agresivitu. Druhé lidi neobtěžují a jsou dosti neteční k signálům negativních změn ve svém zdravotním stavu, s odevzdaností snášejí bolest i únavu. Často se snadno vzdávají bez boje [1].

Uvedený přehled studií zabývajících se souvislostí psychické nepohody s onkologickým onemocněním vychází z rešerše v databázi Medline.

Vliv stresu a psychické nepohody na vznik maligních chorob

V literatuře lze dohledat práce analyzující vliv chronického stresu a psychické nepohody na rozvoj maligního onemocnění. Experimentální laboratorní studie např. prokázala, že chronický psychický stres urychluje vznik plicních metastáz karcinomu prsu [2]. Dále bylo v experimentu na myších prokázáno, že chronický psychický stres urychloval vznik a růst jaterních metastáz karcinomu tlustého střeva [3]. Proč chronický stres urychluje vznik a růst nádorů, není nijak podrobně známo. Za jednu z příčin je označována zvýšená produkce katecholaminů a diskutuje se, zda by mohla léčba betablokátory snížit toto riziko. Katecholaminy podporují rychlost růstu nádorů prostaty, vaječníků, prsu a tlustého střeva [4]. Dále bylo prokázáno, že chronický stres zvyšuje expresi genů, které urychlují vznik nádorů prostaty [5].

Vlivem psychického stresu na vznik a průběh nádorové nemoci se zabývalo i hodně klinických studií, i když jejich provedení metodicky není nijak jednoduché, protože je třeba eliminovat vliv jiných činitelů. V roce 2005 vyšla práce poukazující na souvislost mezi chronickým stresem a depresí indukovanou imunitní dysfunkcí a vznikem karcinomu prostaty [6]. Vznik tumoru prsu souvisí s mnoha faktory, patří mezi ně také chronický psychický stres, obvykle asociovaný s nadváhou [7–10], ale i pocit nedostatečné podpory blízkými osobami [11]. Práce iránských autorů dokumentuje statisticky signifikantní vliv stresu spojeného s úmrtím blízké osoby na vznik kolorektálního karcinomu (Tab. 1) [12]. Metaanalýza vlivu chronického psychického stresu sumarizovala data z 16 studií (163 363 osob) a prokázala, že chronický psychický stres zvyšuje počet nádorových onemocnění i počet úmrtí na ně. Týkalo se to osob s nádory tlustého střeva a konečníku, prostaty, slinivky břišní, jícnu a leukemií [13].

Vliv přítomnosti či nepřítomnosti rodinné podpory na délku přežití pacientů s malignitami

Pokud již maligní nemoc vznikne, je snahou lékařů odhadnout míru její agresivity. Na prognóze se podílí nejen celkový stav pacienta, typ onemocnění, ale částečně i stres plynoucí z insuficientní či neexistující rodinné podpory. Populační klinické studie, jež sledují délku života po stanovení diagnózy malignity, potvrdily, že pacienti žijící s podporou rodinného zázemí na tom byli lépe a žili déle než pacienti žijící osaměle. Uvádíme data z pěti studií.

Jedna z největších studií, která hodnotila vliv způsobu života v páru či svobodných, proběhla v letech 2004−2008. Analyzovaný soubor obsahoval data od 734 889 pacientů s nejčastějšími typy nádorů. Závěr této analýzy byl, že rodinný stav byl nezávislým prognostickým faktorem, pacienti žijící v páru měli delší celkové přežití a menší riziko recidivy než pacienti, kteří byli zahrnuti do skupiny, která sice před stanovením diagnózy žila párovým životem, ale v době zjištění nemoci již byli sami z důvodu ztráty partnera [14].

V analýze vlivu párového soužití na délku přežití pacientů léčených pro Hodgkinovu chorobu bylo sledováno 37 884 nemocných, léčených v letech 1988 až 2013. Při klasické analýze dle Kaplan-Meiera a multivariační Cox regresní analýze bylo prokázáno, že pacienti, kteří ztratili partnera (smrt či rozchod), měli horší prognózu než pacienti žijící v páru. Pacienti trvale svobodní měli stejně dobré přežití jako nemocní žijící v páru. Pacienti žijící dlouhodobě sami byli však z mladší věkové kategorie, takže často byli podporováni rodiči [15].

Třetí studie hodnotí délku přežití pacientů s adenokarcinomem tenkého střeva v letech 2004−2015. Pacienti byli rozděleni do skupiny žijící v manželském svazku nebo žijící samostatně. Celkem bylo hodnoceno 6747 pacientů, z toho 3862 žijících v párech a 2885 jednotlivců. Pětileté celkové přežití (overal survival, OS) a tumor specifické přežití (cancer specific survival, CSS) bylo signifikantně delší u pacientů žijících v páru (27,1 % vs. 18,8 % pro OS a 45,7 % vs. 39,3 % pro CSS (p<0,001). Při statistické analýze všech prognostických faktorů byl život v páru nezávislým pozitivním prognostickým faktorem [16].

Čtvrtá studie hodnotí přežití pacientů s adenokarcinomem tlustého střeva. V rámci této studie bylo hodnoceno 71 955 pacientů, kteří podstoupili operaci tlustého střeva v letech 2004 až 2009. Hodnocení bylo provedeno klasickou multivariantní analýzou. Pětiletá tumor specifická mortalita (cancer specific mortality) byla 24,76 % u pacientů žijících v páru a 30,01 % u pacientů žijících samostatně. Párové žití bylo nezávislým pozitivním prognostickým faktorem, jak ilustruje Graf 1 [17].

Jako poslední uvedeme velkou studii, která analyzovala vliv způsobu života a rozlišovala čtyři alternativy: pacienty žijící trvale samostatně, pacienty žijící v době nemoci v manželském svazku; pacienty rozvedené či žijící separovaně a konečně pacienty ovdovělé. Autoři této studie analyzovali výsledky léčby v letech 1973−2011. Do studie bylo zařazeno 97 662 pacientů s karcinomem ledviny. Z toho 64 884 žilo v manželském svazku a 32 778 mimo manželský svazek (9831 rozvedených či žijících odděleně, 9692 ovdovělých, 13 255 žijících samostatně. Pětileté celkové přežití a tumor specifické přežití bylo u:

• nemocných žijících v manželském svazku: OS=73,7 %, CSS=82,2 %,
• nemocných rozvedených anebo žijících odděleně: OS=69,5 %, CSS=80,7 %,
• nemocných ovdovělých: OS=58,3 %, CSS=75,7 %, a
• nemocných žijících trvale samostatně: OS=73,2 %, CSS 83,3 %

Multivariantní analýza prokázala, že při srovnání s nemocnými žijícími v manželském svazku měly ovdovělé osoby nejhorší prognózu, nejhorší OS a CSS. Pacienti nežijící v partnerském svazku a obzvláště ovdovělé osoby mají nejvyšší riziko úmrtí z progrese nádoru. Překvapivě dobře vyšla podskupina pacientů žijících trvale samostatně. Autoři to vysvětlovali mladším věkem v této podskupině a alternativními zdroji podpory, například rodiči [18].

Stres a psychická nepohoda zvyšují výskyt infekčních nemocí

Chronický stres potlačuje aktivitu vrozené i adaptivní imunity, snižuje počet i aktivitu imunoprotektivních buněk. Existuje souvislost mezi úzkostnými a depresivními poruchami a zvýšenou incidencí nemocí, jako jsou chřipky a podobné virózy, ale také manifestace infekcí herpes simplex i herpes zoster, jak uvádí Coughlin [19]. Také výskyt bakteriálních infekcí byl sledován a porovnáván u skupin pacientů s depresivními poruchami a srovnáván se stejnými skupinami osob bez projevů deprese. U depresivních osob byly častější např. klostridiové infekce [20]. Nejinak je to u pacientů s infekcemi v průběhu onkologické léčby. Pedersen v roce 2009 publikoval závěry svých výzkumů, v nichž uvádí, že psychosociální stres zvyšuje četnost febrilních epizod v průběhu chemoterapie maligních onemocnění [21].

Podrobnější informace o vlivu psychiky na zdraví a zejména na nádorová onemocnění lze nalézt v recentní monografii – Maligní onemocnění, psychika a stres [22].

Závěr

Psychické rozpoložení pacienta, jeho zázemí a rodinný stav většinou při vyšetření na chirurgické ambulanci nezjišťujeme. Je pravdou, že z hlediska diagnostiky, léčby, operačního výkonu nemají tyto poznatky žádný praktický dopad. Avšak deprese a úzkostné stavy se mohou podílet nejen na vzniku onemocnění (to již neovlivníme), ale i na progresi, což ovlivnit chceme. Onkologičtí pacienti propadají úzkosti a depresím již pro diagnózu samotnou. Léčba pro ně představuje další stresující faktor. Obava z operace, cizí prostředí, bolest, omezení v pohybu, špatná kvalita spánku, pooperační komplikace, pooperačně snížená fyzická výkonnost a někdy až omezení v soběstačnosti – to jsou jen některé z faktorů, které představují pro pacienta psychickou zátěž. Pacienti žijící bez partnera jsou ještě zranitelnější, ať z hlediska psychického, praktického či ekonomického. Na chirurgickém oddělení či ambulanci sice všechny problémy pacienta nevyřešíme, ale měli bychom se zajímat o pacienta jako takového, nikoliv jen o jeho diagnózu, a eventuálně ho směřovat za patřičnými odborníky (sociální pracovníci, pečovatelská služba, psychologové, psychiatři).

Konflikt zájmů

Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise.

MUDr. Zuzana Adamová, Ph.D.

Chirurgické oddělení, Vsetínská nemocnice, a.s.

Nemocniční 955

755 01 Vsetín

e-mail: adamovaz@gmail.com