Využití preperitoneálně zavedeného katétru ke kontinuální lokální pooperační analgezii v laparoskopické kolorektální chirurgii

Súhrn

Úvod: Jednou z hlavních příčin pooperační bolesti u pacientů po břišních operacích je laparotomie. V kolorektální chirurgii došlo k rozšíření laparoskopických výkonů do rutinní praxe. Zlepšují toleranci operačního výkonu, i přesto však pooperační léčba bolesti zůstává nadále diskutovaným problémem. Zavedení epidurálního katétru bylo v éře otevřené chirurgie všeobecně doporučováno, avšak u laparoskopických výkonů není ideální strategie pooperační analgoterapie jasná. Všeobecně akceptovaným cílem je snížení množství podávaných opioidních analgetik po resekčních kolorektálních výkonech. Preperitoneální zavedení katétru ke kontinuální lokální aplikaci anestetika do operační rány je jednoduchou a bezpečnou alternativou jiných metod.

Metody: Retrospektivní zhodnocení výsledků analgoterapie u pacientů po laparoskopických kolorektálních resekčních výkonech rozdělených dle typu pooperační analgezie do tří skupin: analgezie s katétrem k lokální analgezii, (KAT) n=73; analgezie s epidurálním katétrem, (EPI) n=23; a kontrolní skupina užívající analgezii kombinací parenterálně a subkutánně podávaných analgetik, (CON) n=66. Analyzováno bylo hodnocení pooperační bolesti a spotřeba opioidních analgetik v prvních třech dnech po operaci a výskyt možných komplikací souvisejících s analgetickou léčbou.

Výsledky: Významně nižší byla spotřeba opioidů u pacientů skupiny KAT a EPI ve srovnání se skupinou CON, a to v prvních 72 hodinách po operaci. Nejnižší úroveň pooperační bolesti byla ve skupině pacientů EPI. Subjektivní vnímání bolesti měřené podle vizuální analogové škály nebylo mezi skupinami KAT a CON signifikantně odlišné. U pacientů skupiny KAT bylo zvracení statisticky méně časté než u pacientů skupiny CON. Nebyla pozorována statisticky významně rozdílná incidence paralytického ileu ve skupinách KAT a CON a u pacientů skupiny EPI jsme paralytický ileus nezaznamenali. Ve skupině KAT nebyl zaznamenán zvýšený výskyt SSI (surgical site infections) ve srovnání s ostatními skupinami.

Závěr: Použití katétru hodnotíme jako bezpečné. Vložení katétru do rány je technicky jednoduché a ošetřování je snadné. Nebyly zaznamenány žádné závažné komplikace zavedení katétru a rovněž jsme nepozorovali žádné toxické účinky lokálního anestetika. Katétr prokazatelně snižuje užívání opioidních analgetik ve srovnání s kontrolní skupinou (CON) užívající analgezii kombinací parenterálně a subkutánně podávaných analgetik. Nejlepší kontrola bolesti byla u pacientů se zavedeným epidurálním katétrem.

Klíčová slova:

katétr k lokální analgezii – kolorektální chirurgie – opioidní analgetika – pooperační bolest

ÚVOD

Adekvátní léčba pooperační bolesti je důležitá z několika aspektů. Patří mezi ně vyšší komfort pacientů, umožnění časné rehabilitace, snížení výskytu pooperačních komplikací i celkových nákladů na léčbu [1]. V kolorektální chirurgii se díky zavedení programu ERAS (Enhanced Recovery After Surgery) a širokému rozšíření indikací k laparoskopickým výkonům významně zlepšily časné pooperační výsledky [2,3]. Za tím stojí i využití multimodálního přístupu v perioperační a pooperační analgoterapii. Pooperační analgezie s využitím epidurálního katétru byla v otevřené kolorektální chirurgii všeobecně doporučována, zejména pro redukci spotřeby opioidních analgetik, snížení stresové odpovědi organismu a redukci pooperačních komplikací, a to ve srovnání s pacienty s kontrolovanou intravenózní analgezií [4]. V rámci rozšíření laparoskopické kolorektální chirurgie se epidurální analgezie podle některých prací jeví jako abundantní, protože nepřináší žádný klinický benefit v pooperačním průběhu [5]. Navíc existuje možnost periferní nervové blokády s aplikací lokálních anestetik, jako je například transversus abdominis plane (TAP) block, která však vyžaduje použití sonografické navigace [6]. Již v éře otevřené kolorektální chirurgie se objevila jako jedna z dalších alternativ pooperační analgezie kontinuální aplikace lokálního anestetika do rány katétrem [7]. Na našem pracovišti jsme se rozhodli zavést kontinuální pooperační aplikaci lokálního anestetika do rány jako jednu ze součástí péče o pacienty po laparoskopických kolorektálních resekcích v rámci ERAS programu a zhodnotit efektivitu na kontrolu bolesti i výsledky časných pooperačních komplikací.

METODY

Do hodnocení byli zařazeni pacienti, u nichž byl na chirurgické klinice LF MU a FN Brno proveden v časovém rozmezí od října 2016 do prosince 2018 laparoskopický resekční výkon pro kolorektální patologii. Indikací k operaci byl maligní nádor, nespecifický střevní zánět nebo divertikulóza tračníku. Detailně jsme sledovali pooperační kvalitu analgezie, spotřebu opiátů, vedlejší nežádoucí účinky (nauzea, zvracení, hypotenze, parestezie dolních končetin, nefunkčnost katétru), výskyt respiračních a urologických komplikací, SSI (surgical site infections) a paralytického ileu.

Pacienti byli zařazeni do tří skupin dle typu pooperační analgezie: analgezie s epidurálním katétrem (EPI), analgezie s katétrem ke kontinuální lokální analgezii (KAT) a analgezie kombinací parenterálně a subkutánně podávaných analgetik (CON – kontrolní skupina). U všech skupin byla podávána kombinace neopioidních analgetik, tj. metamizol a paracetamol. U pacientů skupiny CON byla neopioidní analgoterapie kombinovaná s opiáty piritramid nebo sufentanil. Ve skupině KAT a EPI byla do zavedeného katétru kontinuálně podávána analgetika (bupivacain, směs bupivacain a sufentanil). Pouze v případě potřeby, při průlomové bolesti, byla ve skupině KAT a EPI analgoterapie navýšena o opiátová analgetika (při nedostatečném efektu piritramidu byl podáván sufentanil). Míra bolesti byla hodnocena v pravidelných časových intervalech 0–12, 13–24, 25–48 a 49–72 hodin po operaci podle analogové vizuální škály (VAS). Použita byla vždy průměrná hodnota VAS skóre v daném časovém intervalu po operaci. Abychom mohli celkově porovnat spotřebu všech různých typů opioidních analgetik dohromady mezi skupinami, porovnali jsme jednotlivé skupiny pacientů z hlediska potřeby dávky opioidu, sufentanilu a piritramidu (jako jednu dávku jsme vzali pro piritramid 15 mg a pro sufentanil 20 ml).

Extrakci resekátů provádíme krátkou příčnou laparotomií. Suprapubicky u výkonů na levé části tračníku a na rektu, vpravo od umbiliku u výkonů na pravém tračníku či v ileocekální oblasti. Laparotomii chráníme wound protektorem. Na konci výkonu, po sutuře periotonea, je pod kontrolou zraku do laparotomie vložen analgetický katétr (Obr. 1). Ve všech případech byl použit katétr Dosi-pain® s délkou aplikační části 80 mm. Aplikační část katétru je umístěna preperitoneálně, pod břišními svaly a katétr je vyveden kůží mimo operační ránu (Obr. 2). Na závěr operace, po sutuře fascie a kůže, podáváme ještě před vyvedením pacienta z celkové anestezie do katétru bolusově dávku 10 ml 0,25% bupivacainu. Dále pokračujeme v kontinuální aplikaci 0,25% bupivacainu do katétru rychlostí 3 ml/hod. v časovém intervalu 72 hodin ihned po skončení operace. Zavedení epidurálního katétru bylo prováděno vždy na operačním sále před začátkem operačního výkonu. Současně byla kontinuálně podávána směs bupivacainu se sufentanilem (10 ml 0,5% bupivacainu s 4 ml sufentanilu s 26 ml fyziologického roztoku rychlostí 3−5 ml/hod.).

Pro porovnání byl použit parametrický Welch‘s unequal variances t-test, konkrétně jeho implementace v programovacím jazyce Python, balíčku Scipy. Jako hranice signifikantnosti byla zvolena standardní hodnota 0,05.

VÝSLEDKY

Katétr ke kontinuální lokální analgezii byl ve sledovaném období zaveden celkem u 75 pacientů, u nichž byl proveden laparoskopický resekční výkon pro patologii tračníku. Pro časné pooperační komplikace jsme z hodnocení vyřadili dva pacienty, kteří podstoupili do třetího pooperačního dne operační revizi, při které byl katétr extrahován. U prvního pacienta šlo o revizi pro hemoperitoneum v prvním pooperačním dnu, u druhého pro ileózní stav třetí pooperační den. Epidurální katétr byl zaveden u 27 pacientů. U čtyř z nich byl katétr časně extrahován (1x pro parestezie dolních končetin, 2x pro neprůchodnost a 1x došlo k extrakci katétru při rehabilitaci). Ve skupině CON bylo 66 pacientů. Demografická data a operační výkony jsou uvedeny v tabulkách (Tab. 1, Tab. 2).

Kromě výše uvedených pacientů revidovaných pro pooperační komplikace jsme nezaznamenali žádné přerušení aplikace lokálního anestetika do katétru k lokoregionální analgezii z důvodu nefunkčnosti nebo předčasné extrakce katétru. Dvakrát jsme zaznamenali mírný prosak lokálního anestetika ranou. V jednom případě jsme zaznamenali sekundární hojení rány pouze v oblasti podkoží, tedy mimo místo aplikace lokálního anestetika, které je pod fascií. Péče o katétr byla nenáročná, u žádného pacienta nebyl problém s extrakcí katétru. U žádného pacienta nebyly zaznamenány toxické účinky lokálního anestetika (vertigo, bradypnoe, tachypnoe). Paralytický ileus jsme pozorovali celkem u čtyř pacientů. Výskyt komplikací detailně ukazuje tabulka (Tab. 3).

U pacientů skupiny KAT jsme nezaznamenali statisticky významný rozdíl ve vnímání bolesti (hodnocené pomocí VAS) v jednotlivých pooperačních časových intervalech ve srovnání s pacienty skupiny CON (0 až 12 hod., p=0,09; 13 až 24 hod., p=0,39, 25 až 48 hod., p=0,22, 49 až 72 hod., p=0,34). Ve všech skupinách bylo VAS skóre nejvyšší v intervalu 0 až 12 hodin po operaci, v dalších intervalech se významně snižovalo (Graf 1). Dle škály VAS byla bolest nejníže hodnocena u pacientů ve skupině EPI, a to ve všech časových intervalech, avšak signifikantně pouze v prvních 12 hodinách po operaci ve srovnání s oběma skupinami KAT (0 až 12 hod., p=0,0003) a CON (0 až 12 hod., p=0,007). Průměrnou hodnotu VAS skóre v jednotlivých skupinách ukazuje graf (Graf 2).

Významně nižší byla spotřeba opioidů u pacientů skupiny KAT a EPI ve srovnání se skupinou CON (Graf 3 a 4). Spotřeba intravenózně podávaného sufentanilu za celou dobu našeho pozorování, tj. v intervalu 0 až 72 hodin po operaci, byla signifikantně vyšší u pacientů skupiny CON (p=0,0002). Statisticky významný rozdíl je i v jednotlivých časových intervalech po operaci (0–12 hod., p=0,001; 13 až 24 hod., p=0,0001, 25 až 48 hod., p=0,0005, 49 až 72 hod., p=0,014) (Graf 5). Spotřeba piritramidu byla během prvních 72 hodin rovněž vyšší u pacientů skupiny CON, ale statisticky nevýznamně (p=0,12) (Graf 4). Celková spotřeba opioidů byla signifikantně nejvyšší u pacientů skupiny CON, nižší pak u pacientů skupiny KAT a nejnižší u pacientů skupiny EPI.

Zvracení bylo u pacientů skupiny KAT signifikantně méně časté než u pacientů skupiny CON (p=0,00001). Nebyla pozorována statisticky významně rozdílná incidence paralytického ileu ve skupinách KAT a CON (p=0,51), u pacientů skupiny EPI jsme paralytický ileus nezaznamenali.

DISKUZE

Pooperační komplikace v kolorektální chirurgii prodlužují délku hospitalizace, zvyšují náklady na léčbu a u onkologických pacientů mohou oddálit podání adjuvantní léčby [8]. Jedním z cílů pooperační péče je snížení množství podávaných opioidních analgetik, která mohou zvyšovat výskyt paralytického ileu i jiných komplikací [1]. Současně je vhodné dosáhnout adekvátní pooperační analgezie, která umožňuje časnou rehabilitaci a nevede ke spouštění stresové reakce organismu při nedostatečném tlumení bolesti. Epidurální analgezie se stala standardní metodou ke kontrole pooperační bolesti po velkých břišních i hrudních výkonech. Umožňuje časnou rehabilitaci při menší potřebě podávání opioidů, a tak snižuje rizika některých pooperačních komplikací. V našem souboru pacientů jsme nalezli nejnižší dosažené maximální hodnoty VAS skóre v jednotlivých časových intervalech právě ve skupině EPI ve srovnání s ostatními skupinami. Ve skupině EPI byla současně nejnižší spotřeba opiátů. I přes výše uvedené některé studie upozorňují na vysoké riziko selhání a nefunkčnosti katétru s nutností časné extrakce – mezi 13 a 32 % [9]. Jedná se o invazivní techniku, která s sebou přináší rizika komplikací, některých i velmi závažných. Mezi ně patří hypotenze (s nutností výrazného navýšení infuzního příjmu, což je rizikový faktor pro anastomotický leak), bradykardie, močová retence, punkce durálního vaku a hematom nebo infekce ve spinálním kanále. Závažné neurologické deficity, častěji senzorické než motorické, jsou popisovány vzácně (0,02 %). Jedná se však o katastrofické komplikace, kvůli kterým část pacientů tento typ analgezie odmítne. Zavedení epidurálního katétru může být kontraindikováno i z medicínských důvodů, tj. koagulopatie, trombocytopenie, antikoagulační léčba a deformity nebo předchozí operace páteře. Nakonec může dojít i k technickým problémům, takže se zavedení epidurálního katétru nezdaří [9]. V naší skupině pacientů nebylo možné na původně plánovanou délku použít epidurální katétr ve 4 případech z 27 zavedených (15 %).

Všechny tyto důvody vedly k hledání dalších způsobů pooperační analgezie. Hlavní příčinou pooperační bolesti po velkých břišních operacích je poranění břišní stěny, z čehož vyplývá, že podávání lokálního anestetika do stěny břišní, případně přímo do oblasti rány se jeví jako logická, jednoduchá a bezpečná alternativa. Zavedení katétru přímo ranou je technicky jednoduché, nevyžaduje použití sonografie a může ho provést každý chirurg v průběhu výkonu. Vhodné je tuto techniku provádět pouze u operací s nízkým rizikem infektů v ráně. Je možné použít i více preperitoneálně umístěných katétrů, je však třeba dbát na maximálně povolenou dávku lokálního anestetika (max. dávka bupivacainu je 400 mg/24 hod., tj. max. 160 ml 0,25% bupivacainu/24 hod.), aby nebylo dosaženo toxické dávky.

V našem souboru pacientů skupiny KAT jsme prokázali významně nižší potřebu podávání opioidních analgetik v porovnání s kontrolní skupinou pacientů. Spotřeba opioidních analgetik ve skupině KAT se tak přibližuje k nízké úrovni spotřeby opioidů u pacientů s epidurálním katétrem, z čehož pacienti profitují ve smyslu časnější rehabilitace a lepší spolupráce v ERAS programu.

Do budoucna se nabízejí možnosti v propracování kombinací periferních nervových blokád se snížením subjektivně vnímané bolesti jako u pacientů s epidurálním katétrem. Velká série s tímto typem analgezie (katétr do rány) byla publikována při laparotomických jaterních resekcích a byly publikovány příznivé výsledky i v éře otevřené kolorektální chirurgie [6,10].

Na naší klinice jsme preperitoneálně zavedený katétr k lokální analgezii začali užívat až při laparoskopických výkonech. Je zde nižší spotřeba lokálního anestetika a laparotomie je u větší části pacientů využita jen k extrakci resekátu. Ve srovnání s klasickou chirurgií je zde rána otevřená významně kratší dobu a s tím je spojený i nižší výskyt infekcí v ráně [11]. Také v literatuře není popisováno vyšší riziko infekčních komplikací ani poruch dlouhodobého hojení při lokální preperitoneální kontinuální aplikaci anestetika [12]. V našem souboru pacientů jsme zaznamenali infekt v ráně pouze u jednoho pacienta (skupina KAT), a to v oblasti podkoží, tedy mimo místo aplikace anestetika.

Vhodná může být i kombinace námi využitých způsobů analgezie s dalšími přístupy, které mohou dále snížit potřebu analgetik. V prvních dvanácti hodinách po operaci, kdy je bolestivost nejvyšší, může k redukci bolesti přispět kombinace s předoperačním jednorázovým TAP (transversus abdominis plane) blokem. TAP block byl původně publikován jako jednorázová metoda analgezie po břišních výkonech, ale i zde je možnost zavedení katétru k lokální aplikaci anestetik. Efekt jednorázového provedení TAP blokády lze prodloužit kombinací lokálního anestetika s dexametazonem [15]. O úspěšnosti těchto typů analgezie již byly publikovány práce týkající se i velkých břišních operací, např. i u odběru jater od živých dárců [14]. Při laparotomii ve střední linii by bylo třeba zavést dva katétry, což zvyšuje spotřebu lokálního anestetika, jak již bylo diskutováno výše. S tímto přístupem máme zatím limitovanou zkušenost na malém souboru pacientů.

V literatuře jsou nejčastěji publikovány závěry nerandomizovaných studií srovnávajících efekt různých způsobů pooperační analgezie. Ani náš soubor pacientů nebyl randomizován. Pro exaktní hodnocení efektu jednotlivých skupin pacientů by bylo třeba, aby byla studie i zaslepená, což při užití invazivních vstupů není jednoduché. Na toto téma byla již publikována studie s limitovaným počtem pacientů. Prokázala, že zaslepení není snadné, ale je možné [13].

ZÁVĚR

Použití epidurálního katétru u pacientů v kolorektální chirurgii má svá pozitiva, jako je minimální pooperační bolestivost při minimální potřebě opiátů, ale také svá negativa v podobě vážných komplikací. Proto chirurg musí zvážit situaci pacienta a umět nabídnout alternativu. Možnou a bezpečnou alternativou je zavedení katétru ke kontinuální lokální analgezii přímo do rány. Jednoznačně snižuje spotřebu opioidů a tím umožňuje časnou rehabilitaci. I přes nejlepší snášenlivost bolesti u pacientů ve skupině EPI může být do budoucna dobrou konkurencí kombinace námi zkoumaného analgetického katétru do rány s dalšími typy lokoregionální analgezie, jako je např. jednorázová TAP blokáda. Nejméně vhodnou metodou v kolorektální chirurgii je užití pacientem kontrolované intravenózní analgezie, z důvodu vysokého příjmu opioidů a vyššího výskytu pooperačních komplikací.

Seznam zkratek

ERAS – enhanced recovery after surgery

TAP – transverus abdominis plane

SSI – surgical site infections

VAS – visual analog scale

CON – kontrolní skupina pacientů

EPI – skupina pacientů s epidurální analgezií

KAT – skupina pacientů se zavedeným katétrem ke kontinuální lokální analgezii

Poděkování

Za statistické zpracování dat děkuji Radimu Kašpárkovi, MSc.

Konflikt zájmů

Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise.

MUDr. Vladimír Procházka, Ph.D.

Chirurgická klinika, FN Brno Bohunice

Jihlavská 20

625 00 Brno

e-mail: Prochazka.Vladimir@fnbrno.cz