Cizí tělesa v GIT u dětí

Souhrn

Úvod: Zhodnocení výsledků souboru dětských pacientů léčených pro spolknutá cizí tělesa v GIT.

Metody: Retrospektivní analýza pacientů s cizím tělesem v GIT léčených v letech 2011−2018 ve Fakultní nemocnici Hradec Králové.

Výsledky: Bylo hodnoceno 365 pacientů s cizím tělesem v GIT (182 chlapců, 183 dívek). Medián věku dětí byl 2,4 roku. Ze souboru bylo 280 dětí léčeno ambulantně (76,7 %), hospitalizováno bylo pouze 85 dětí (23,3 %). Většinu spolknutých cizích těles tvořily mince s 26 %, na druhém místě byly baterie v 14,5 %, ostré předměty byly zastoupeny v 5,2 %. Byly zaznamenány i neobvyklé předměty, například propisovací tužka nebo bobtnající kuličky na výživu rostlin. U 302 dětí (82,7 %) cizí tělesa opustila trávicí trakt per vias naturales. U 63 dětí (17,2 %) byla cizí tělesa odstraněna endoskopicky, z toho z jícnu u 51 dětí a ze žaludku u 12 dětí. Žádné spolknuté cizí těleso, vědomé či nevědomé, nepřineslo komplikace typu perforace GIT nebo neprůchodnost střevní. Žádný pacient ze souboru nebyl indikován k operačnímu odstranění cizího tělesa.

Závěr: Cizí tělesa uvíznutá v jícnu je nutné neprodleně endoskopicky odstranit. Naprostou většinu cizích těles v žaludku je možno úspěšně sledovat ambulantně, protože projdou bez komplikací per vias naturales. Endoskopické odstranění spolknutých baterií je na našem pracovišti indikováno pouze tehdy, pokud baterie setrvává na stejném místě po 24 hodinách. Dále je endoskopie na našem pracovišti prováděna u vícečetných magnetů a u těles, která jsou příliš rozměrná a zůstávají v žaludku několik týdnů až měsíců. Operační léčba by měla být vyhrazena pouze pro komplikace.

Klíčová slova:

endoskopie – deti – cizí těleso – trávicí trakt

Úvod

Spolknutí cizího tělesa je v dětském věku velmi častou situací. Děti, hlavně batolata, spolykají prakticky cokoliv. S touto diagnózou se tak lékaři pečující o dětské pacienty setkávají ve své každodenní praxi velice často.

Mnohem více dětských pacientů se však k lékařskému ošetření vůbec nedostaví, protože rodiče o spolknutí cizího tělesa nevědí. Jedná se o nepoznaná spolknutá cizí tělesa. V těchto případech nejsou pacienti ani sledováni, ani léčeni a spolknutá cizí tělesa bezproblémově opustí zažívací trakt za různě dlouhou dobu od spolknutí.

Postup při léčbě pacientů se známým spolknutým cizím tělesem není zcela jednotný. Shoda panuje v situaci, kdy těleso uvízne v trávicí trubici před žaludkem, tedy v jícnu. V tomto případě je jednoznačně indikována urgentní léčba s jeho odstraněním [1]. Pokud však projdou cizí tělesa do dalších oddílů trávicího traktu, neexistuje jednotný názor na léčebný postup. Nejvíce diskutovaná je situace s uvíznutím cizího tělesa v žaludku. Jsou publikovány názory obhajující endoskopické odstranění, ale i doporučení k prosté observaci pacienta a vyčkání na spontánní odchod cizího tělesa. Pokud cizí těleso doputuje do kliček tenkého či tlustého střeva, jeho odchod cestou per vias naturales je téměř stoprocentní [2]. Děti se spolknutými cizími tělesy jsou většinou klinicky zcela bez obtíží, ale existují značné obavy rodičů a zdravotníků z možných závažných komplikací. Posoudit míru rizika zdravotních komplikací ze spolknutých cizích těles a rizika případné léčby se tak stalo hlavním cílem naší studie.

Metody

Retrospektivní, kohortová, observační studie pacientů ošetřených ve Fakultní nemocnici v Hradci Králové v letech 2011−2018. Pacienti byli ošetřeni na pracovištích Dětské kliniky, Oddělení dětské chirurgie a traumatologie a Klinice otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku, jedná se o retrospektivní studium dat z dokumentace těchto pracovišť.

Výsledky

Ve sledovaném období 2011−2018 bylo ve Fakultní nemocnici Hradec Králové ošetřeno celkem 365 dětí se spolknutým cizím tělesem v GIT s přibližně stejným zastoupením chlapců a dívek (182 chlapců, 183 dívek). Průměrný věk byl 3,4 roku (medián 2,4). Nejčastěji děti spolykaly mince (26,0 %), baterie (14,5 %), šperky a sponky (14,0 %), plastové součásti hraček (11,8 %). V našem souboru byly zaznamenány také neobvyklé předměty, ke kterým patřila například propisovací tužka délky 12 cm či bobtnající kuličky na výživu rostlin (Graf 1). Většina dětí byla sledována pouze ambulantně. Jednalo se o 280 pacientů, což tvoří 76,7 % celého souboru. Žádný pacient nebyl indikován k operačnímu odstranění cizího tělesa z GIT. Nebyly zaznamenány žádné závažné komplikace, ke kterým by patřila například obstrukce či perforace GIT. Tyto život ohrožující situace nebylo nutné řešit v uvedeném období ani u dětí s nepoznanými spolknutými cizími tělesy. Pouze 85 dětí (23,3 %) bylo hospitalizováno, z nichž byla u 63 dětí (17,2 %) provedena endoskopická extrakce cizího tělesa v celkové anestezii. Lokalizaci spolknutého cizího tělesa při prvním vyšetření ve Fakultní nemocnici Hradec Králové ukazuje Graf 2.

Pacienti s uvíznutým spolknutým cizím tělesem nad bránicí, tedy v jícnu, byli léčeni na pracovišti Kliniky otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku a na Dětské klinice. V rámci Fakultní nemocnice Hradec Králové je rozdělena péče o tyto pacienty s ohledem na lokalizaci uvíznutého cizího tělesa v jícnu. Horní třetina jícnu je endoskopicky ošetřována na Klinice otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku, dolní dvě třetiny jícnu jsou ošetřovány na Dětské klinice. Pacienti s uvíznutým cizím tělesem v jícnu vždy podstoupili endoskopické odstranění tohoto tělesa. Jednalo se o 37 pacientů na Klinice otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku a o 14 pacientů na Dětské klinice. Na Klinice otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku byl endoskopický nález na sliznici u 30 dětí normální, sliznice tedy nebyla poškozena. Nejvíce patologických nálezů na sliznici bylo zaznamenáno po uvíznutí baterie v jícnu. Jednalo se o 4 případy. V prvním případě pacient spolkl kulatou baterii, která uvízla v oblasti horního svěrače jícnu. Za 5 hodin od spolknutí bylo provedeno endoskopické odstranění s nálezem erytému na sliznici. Ve druhém případě se jednalo také o kulatou baterii, která byla endoskopicky odstraněna za 6 hodin od spolknutí z horní třetiny jícnu. A také zde byl při endoskopii popsán erytém na sliznici. Ve třetím případě pacientka spolkla plochou baterii, která byla endoskopicky odstraněna za 6 hodin od spolknutí z oblasti horní třetiny jícnu. Na sliznici byla popsána ulcerace. Ve čtvrtém případě pacient spolkl plochou baterii, která uvízla ve střední až distální třetině jícnu. Endoskopicky byla odstraněna za necelých 8 hodin od spolknutí a na sliznici byly popsány již nekrotické změny. Tento pacient jediný vyžadoval po endoskopickém zákroku intenzivní péči. Eroze sliznice v oblasti horního jícnu byly také popisovány po spolknutí spony do vlasů, 10korunové mince a náušnice. Na Dětské klinice nebyla sliznice jícnu při endoskopickém nálezu poškozena u 11 pacientů. Ve dvou případech byly popsány eroze v oblasti distálního jícnu u pacientů, kteří spolkli plastové díly hraček. V jednom případě pacient spolkl plochou baterii, která byla endoskopicky odstraněna z distálního jícnu za 20 hodin od spolknutí. Na sliznici byly popsány dvě otlakové ulcerace. Na obou těchto pracovištích jsme v našem souboru nezaznamenali žádný uvíznutý magnet v jícnu.

Pokud se jednalo o pacienty s prokázaným cizím tělesem v dalších úsecích trávicí trubice, léčebný postup nebyl jednotný. Indikace k endoskopickému odstranění cizího tělesa byla odlišná s ohledem na pracoviště, kam byl pacient přijat. V rámci Fakultní nemocnice Hradec Králové neexistuje jasné rozdělení, zda budou pacienti s cizím tělesem v žaludku ošetřeni na Dětské klinice nebo na Oddělení dětské chirurgie a traumatologie. Záleží, na jaké pracoviště je pacient odeslán z okresních nemocnic nebo na jaké pracoviště se v doprovodu rodičů dostaví k ošetření. Pacienti přijatí na Dětskou kliniku jsou léčeni dle doporučeného postupu uvedeného v publikaci Praktická pediatrická gastroenterologie, hepatologie a výživa z roku 2013 [2]. Pediatry je tedy indikována endoskopie pro spolknuté cizí těleso uvízlé v žaludku, pokud je pacient symptomatický, pokud malé, tupé cizí těleso neodešlo po 3 až 4 týdnech sledování nebo setrvává týden na stejném místě. Dále provádějí endoskopii u velkých tupých předmětů: nad 2–3 cm u dětí do 1 roku věku, nad 3–5 cm nad 1 rok věku pacienta. Endoskopii také indikují u ostrých předmětů, hodinkových baterií, vícečetných magnetů a u předmětů z olova. Podle tohoto doporučení bylo z našeho souboru na Dětské klinice indikováno 9 pacientů k endoskopickému odstranění cizího tělesa ze žaludku. Pouze v jednom případě byla při endoskopickém vyšetření poškozena sliznice, byla popsaná ulcerace prepyloricky. Jednalo se o spolknutou knoflíkovou baterii, která byla ze žaludku odstraněna za 7 hodin od spolknutí. Ve zbylých případech byla sliznice nepoškozena.

Na našem pracovišti byli k endoskopickému odstranění cizího tělesa ze žaludku indikováni pouze tři pacienti. V prvním případě se jednalo o akutní odstranění šesti magnetických kuliček. Endoskopie byla provedena za 6 hodin od spolknutí a na sliznici byly popsány drobné eroze. V dalších dvou případech se jednalo o cizí tělesa, která zůstávala v žaludku příliš dlouho. První byla spona do vlasů, která byla patrná při opakovaných skiaskopických kontrolách v žaludku po dobu 45 dnů. Také při odstranění tohoto cizího tělesa byly na sliznici popsány jen mírné eroze. Druhým předmětem byla mince, která byla v žaludku ještě 49. den od spolknutí. V tomto případě byla sliznice zcela nepoškozena. Endoskopické nálezy jsou přehledně znázorněny, viz Graf 3. Na všech pracovištích Fakultní nemocnice Hradec Králové rozhoduje o propuštění pacientů nález při endoskopickém vyšetření a klinický stav pacientů v průběhu hospitalizace.

Diskuze

Spolknutá cizí tělesa jsou v dětském věku velmi častou diagnózou. Přístup k léčbě těchto pacientů je ovlivněn dvěma základními parametry. Prvním je typ spolknutého cizího tělesa a druhým je lokalizace tohoto cizího tělesa v trávicí trubici. Po zpracování našeho souboru je zřejmé, že se k těmto faktorům přidal ještě třetí, a tím je pracoviště, které o daného pacienta pečovalo.

Nejčastěji spolknutým cizím tělesem u dětí je mince [3]. To se potvrdilo také v našem souboru. Skupina australských autorů se zaměřila ve svém desetiletém souboru na faktory ovlivňující spontánní pasáž spolknutých mincí u dětí. Pokud jsou pacienti asymptomatičtí a mince je prokazatelně v žaludku nebo níže v GIT, stačí dle této práce observace pacienta 24 hodin. Poté je provedeno kontrolní rentgenové vyšetření, pokud není mince na stejném místě jako při vstupním vyšetření, dojde dle této práce většinou k očekávanému spontánnímu odchodu mince [3]. Také na našem oddělení byly téměř všechny děti se spolknutou mincí pouze observovány, většina z nich dokonce pouze ambulantní cestou. V těchto případech je nutné poučit rodiče o možných komplikacích a vysvětlit jim, jak důležité je přijít s dětským pacientem na včasnou lékařskou kontrolu při jakémkoliv zhoršení klinického stavu. V našem souboru bylo indikováno endoskopické odstranění mince ze žaludku pouze v jednom případě. Jednalo se o asymptomatického pacienta, kdy byla při opakovaných skiaskopických kontrolách mince patrná v žaludku ještě 49. den po spolknutí (Obr. 1). Sliznice žaludku byla při endoskopickém vyšetření i tak zcela nepoškozená.

Existuje mnoho literárních prací o spolknutých bateriích. Ty bývají dětmi polykány také často, v našem souboru téměř v 15 %. Tato situace je vždy považována za komplikovanou a rizikovou. Již v diagnostice je možné udělat chybu, pokud se baterie zamění za minci. Na prostém rentgenovém snímku má stín baterie na rozdíl od mince dvojitou konturu. Rentgenové vyšetření musí být provedeno vždy v celém rozsahu trávicí trubice, od úst až po rektum. Na našem pracovišti je prováděna skiaskopie s ohledem na malé rentgenové záření. Pacienty se spolknutou baterií je dle našeho názoru nutné hospitalizovat a opakovaně skiaskopicky kontrolovat s ohledem na možné závažné komplikace, ke kterým patří tlaková nekróza sliznice, chemické, ale i elektrické poškození GIT. Tyto komplikace jsou však ve většině literárních prací uváděné u baterií, které uvízly v jícnu [1,4,5,6]. Příznaky, které by upozorňovaly na závažné komplikace charakteru perforace po uvíznutí baterie v jícnu, jsou popisovány v méně než 10 % [1]. Pokud baterie prokazatelně projde do žaludku a do nižších oddílů GIT, stačí pacienty dle našich zkušeností pouze observovat, stejně jako u jiných spolknutých cizích těles. Více než 80 % baterií v těchto případech projde bezproblémově zažívacím traktem do 48 hodin [1]. Výsledky našeho souboru jsou v souladu s tímto závěrem. Žádná spolknutá baterie v rámci souboru nevedla k perforaci či jiné závažné komplikaci. Při asymptomatickém přetrvávání baterie v žaludku na stejném místě po dobu delší než 24 hodin by však mělo být provedeno endoskopické odstranění této baterie.

K dalším rizikovým předmětům, které dětský pacient může spolknout, patří magnety. V případě, že dítě spolkne prokazatelně pouze jeden magnet, opět stačí dle našich zkušeností observace a opakované skiaskopické kontroly. Spolknutí dvou a více magnetů nebo spolknutí magnetu a kovového předmětu současně či v krátkém časovém úseku po sobě je velice rizikové a vede ke střevní obstrukci, perforaci, tlakové nekróze sliznice nebo ke vzniku střevních píštělí [7]. Dvojitou jejunoileální píštěl po spolknutí 14 magnetů publikovali ve své práci indičtí autoři Zachos a spol. [8]. Aby se předešlo těmto komplikacím, je dětský pacient indikován k časnému odstranění magnetů endoskopickou či operační cestou, podle polohy magnetů v zažívacím traktu. Vyčkávání při nepostupování vícečetných magnetů je nesprávný postup, který ohrožuje život pacienta. Také náš soubor zahrnoval pacienta, který spolkl šest magnetických kuliček (Obr. 2). Při přijetí byl asymptomatický. Přesto byl indikován k endoskopickému odstranění magnetů v celkové anestezii, vzhledem k obavám z možných závažných komplikací.

Zažívacím traktem u dětí mohou spontánně projít i celkem dlouhá cizí tělesa. V literatuře byl popsán případ, kdy spolknutý lékařský teploměr dlouhý 12,5 cm prošel celým trávicím ústrojím za 16 hodin [9]. V našem souboru byla pacientka, která spolkla propisovací tužku délky 12 cm. Po týdnu se doma přiznala rodičům a s nimi se dostavila k lékařskému ošetření. Dívka byla zcela bez obtíží a na provedeném RTG snímku byla propisovací tužka patrná v žaludku. Následně bylo pediatry indikováno endoskopické odstranění tohoto tělesa v celkové anestezii. Sliznice nebyla poškozena.

Pokud cizí těleso uvízne při průchodu trávicí trubicí nad bránicí, tedy v jícnu, jedná se o život ohrožující stav. Pacient je ohrožen závažnými komplikacemi, ke kterým patří například perforace jícnu s následným rozvojem mediastinitidy nebo masivní krvácení při aorto-ezofageální píštěli [4]. Další vážnou komplikací je stenóza jícnu, která často vznikne v průběhu hojení. V těchto případech panuje v literatuře jednotný názor na léčebný postup, kterým je urgentní endoskopické odstranění cizího tělesa. Pokud je však cizí těleso prokazatelně pod bránicí, tedy v žaludku a v nižších oddílech trávicího ústrojí, jsou v literatuře popisovány rozdílné léčebné postupy. Většina prací popisuje bezproblémový průchod cizích těles zbytkem zažívacího traktu [1]. Ve vzácných případech může dojít ke komplikacím, kdy uvíznutá cizí tělesa způsobí obstrukci zažívacího traktu, ostré předměty perforaci či baterie chemické a elektrické poškození. Tyto komplikace jsou však velmi vzácné [1,10].

Dětské pacienty, kteří spolkli cizí těleso, je tedy možné léčit endoskopickým odstraněním cizího tělesa, indikovat tyto pacienty k operačnímu odstranění cizího tělesa nebo je pouze observovat a vlastně neléčit. Dosud neexistuje standardizovaný léčebný postup. Vzhledem k velké variabilitě dětských pacientů je obtížné stanovit guidelines, která by určila, jak velké cizí těleso bezpečně projde zažívacím traktem u různě starých dětských pacientů [11]. Většina cizích těles (80–90 %) opustí zažívací trakt spontánně per vias naturales během 72 hodin (v rozpětí 6 hodin až 6 týdnů) [12]. V těchto případech jsou pacienti asymptomatičtí a sledují se pouze ambulantní cestou. V našem souboru bylo ambulantně sledováno 76,7 % pacientů. Rodiče jsou poučeni, aby kontrolovali stolici. Při nálezu cizího tělesa stačí tuto informaci telefonicky sdělit lékaři bez nutnosti další kontroly. Přesto až v 50 % případů rodiče cizí těleso ve stolici nenaleznou, i když úspěšně prošlo per vias naturales [1].

Endoskopické odstranění je druhým možným léčebným postupem, pokud dětský pacient spolkne cizí těleso. Tímto výkonem se situace sice vyřeší rychle a předejde se obavám rodičů i lékařů ze závažných komplikací [11]. Dětský pacient je však vystaven komplikacím jiným, ke kterým jistě patří například hypoxemie a další rizika pramenící z nutnosti výkonu v celkové anestezii [13]. I vlastní endoskopický výkon je zatížen celou řadou komplikací [14]. Z těchto důvodů je dle našeho názoru správné konzultovat pacienty indikované k endoskopické extrakci cizího tělesa s pracovištěm, které má možnost nepřetržité endoskopické služby pro veškerý věk pacientů a také má možnost podání celkové anestezie pro veškerý věk pacientů. Je totiž velice důležité zhodnotit, zda endoskopický výkon není zbytečný. Zda není indikován příliš brzy a zda by spolknuté cizí těleso zažívací trakt v delším časovém úseku neopustilo spontánně samo. Četnost endoskopického zákroku v případě spolknutého cizího tělesa je v literatuře popisována v 10−20 % [12]. V našem souboru bylo endoskopicky ošetřeno v celkové anestezii 17,2 % pacientů. Endoskopické odstranění cizích těles provádí ve Fakultní nemocnici Hradec Králové centrální endoskopické pracoviště. Tato praxe je pro nás optimální a zcela nám vyhovuje. Operační odstranění cizího tělesa ze zažívacího traktu je popisováno velice vzácně, v 1 % [12]. Je indikováno pouze u závažných komplikací [4,8]. V literární práci z roku 1999 z našeho pracoviště byla popsána operace jedenáctiměsíční pacientky, která byla operována pro ileus z neznámé příčiny. Jednalo se o obstrukci terminálního ilea savičkou z kojenecké láhve. Šlo o nepoznané spolknuté cizí těleso [15]. V našem souboru nebyl žádný dětský pacient indikován k operačnímu odstranění cizího tělesa ze zažívacího traktu, a dokonce nebyly zaznamenány žádné závažné komplikace, které by vedly k operačnímu řešení u nepoznaných spolknutých cizích těles.

Závěr

Vzhledem k velké variabilitě dětských pacientů se spolknutým cizím tělesem není dosud léčebný postup jasně standardizován. Pokud je cizí těleso uvíznuté nad bránicí, tedy v jícnu, jde o závažný stav a je indikováno urgentní endoskopické odstranění s následnou observací pacienta za hospitalizace. V případě, že spolknuté cizí těleso projde do žaludku nebo do nižších oddílů zažívacího traktu a nejedná se o vícečetné magnety nebo baterii, asymptomatický dětský pacient je na našem pracovišti sledován ambulantní cestou. K časnému endoskopickému odstranění indikujeme spolknutí vícečetných magnetů nebo magnetu a kovového předmětu. Po spolknutí baterie je pacient na našem oddělení prvních 24 hodin observován za hospitalizace. Poté je provedeno kontrolní skiaskopické vyšetření, a pokud baterie nepostupuje zažívacím traktem, je indikováno její endoskopické odstranění. Poslední situací, kdy je na našem pracovišti prováděno endoskopické odstranění spolknutého cizího tělesa, je setrvání tohoto tělesa v žaludku příliš dlouho (6 až 7 týdnů).

Konflikt zájmů

Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise.

MUDr. Jana Lešková

Oddělení dětské chirurgie a traumatologie FNHK

e-mail: janaslaba@tiscali.cz