Onkochirurgie v České republice

Súhrn

Práce popisuje vývoj onkochirurgie v České republice (ČR) od počátku tohoto století a další perspektivy této specializace. Dle databáze Národního onkologického registru byl posouzen vývoj chirurgické léčby solidních zhoubných nádorů v ČR a výsledky léčby ve srovnání s okolními zeměmi a zhodnoceno vzdělávání chirurgů v onkochirurgii. Přestože je chirurgie rozhodující v léčbě, byla v rámci onkologie na počátku tohoto tisíciletí zatlačena do role servisního oboru pro ostatní onkologické disciplíny. O změnu usilovaly aktivity, v roce 2002 založená sekce onkochirurgie při České onkologické společnosti (ČOS), ta od roku 2016 přešla pod Českou chirurgickou společnost (ČCHS). Podařilo se prosadit oficiální vzdělávání chirurgů v onkologii, od roku 2011 byla zavedena nástavbová atestace z onkochirurgie a tuto činnost organizuje subkatedra onkochirurgie Institutu postgraduálního vzdělávání ve zdravotnictví (IPVZ) Praha. Dosud atestaci složilo 112 lékařů a asi stejný počet je ve školicím programu. Akreditaci pro vzdělávání v onkochirurgii získalo 34 pracovišť. Ustavení Komplexních onkologických center z iniciativy ČOS v roce 2006 řešilo jen problematiku medikamentózní a radiační onkologie. Přes pokroky dosažené v onkochirurgii je třeba stanovit jasnější podmínky pro tuto činnost.

Závěr: Je nutné pokračovat ve vzdělávání chirurgů v onkochirurgii. Je nutné rozšířit počet pracovišť s akreditací pro onkochirurgii a vypracovat Koncepci onkochirurgie v ČR, která by byla spojena s racionální koncentrací této péče v návaznosti na organizaci a zajištění nepřetržité urgentní a akutní chirurgické péče v ČR včetně kontrolních mechanismů k zajištění její kvality. Tento návrh podrobit diskuzi na půdě ČCHS s cílem dalšího zvýšení kvality onkochirurgie v ČR.

Klíčová slova:

onkochirurgie – vzdělávání − všeobecná chirurgie − kvalita chirurgické péče

Úvod

Chirurgické metody v léčbě zhoubných nádorů mají dlouhou tradici a jsou zmiňovány již v egyptských papyrech z r. 1700 př. n. l. Základy radiační onkologie se datují od roku 1896, kdy Roentgen objevil „X“ paprsky, a éra chemoterapie a hormonální terapie započala až objevy počátkem čtyřicátých let minulého století. Zatímco chirurgové považovali, díky této historii, operace pro nádory za běžnou a samozřejmou součást rozsáhlejšího spektra své činnosti, medikamentózní a radiační léčba se již v průběhu minulého století vyčlenily jako samostatné obory s vlastním postgraduálním vzděláním. Medikamentózní léčba nádorů jako samostatná specializace si u nás přivlastnila název klinická onkologie. Všude ve světě je tato část onkologie z důvodů svého odborného zaměření označována jako interní či medikamentózní onkologie (medical onkology). Zvláštní specializací se stala i onkologie radiační. Zejména po roce 1989, kdy se k nám bez omezení dostávaly moderní protinádorové léky a ve velkém rozsahu byla nakoupena moderní ozařovací technika, začala se klinická onkologie s podporou farmakologických firem stále více prezentovat jako rozhodující a hlavní obor pečující o nádorová onemocnění, aniž by byla reflektována skutečnost, kde se těžiště onkologické péče nachází (Tab. 1).

Mediální prezentace onkochirurgie nejen u laické veřejnosti, ale i v odborných medicínských kruzích byla a dosud je zcela nedostatečná a často až zavádějící. Chirurgie se nechala zatlačit v této oblasti do postavení servisního, ne-li řemeslného oboru, který by měl technicky dokonale provádět svěřené úkoly. Situace vyvrcholila na počátku tohoto tisíciletí, kdy bylo často prezentováno specialisty z nechirurgického oboru, jaký typ a rozsah operace je indikován, jako by indikace k operaci nebyla zcela výsadním právem a zodpovědností operatéra.

Vina je však i na straně chirurgů, často v jejich nezájmu garantovat nemocnému něco více než operaci. Chirurg se nemůže omezit jen na činnost na operačním sále, byť by byla sebe náročnější, ale musí být široce vzdělán a angažován v rozsahu své specializace. Je nezbytné vzkřísit a v život uvést požadavek našich učitelů, že „dobrý chirurg je operující internista“. Dalším problémem je často zmiňované zúžení problémů v onkologii na nedostatek financí na drahé medikamenty. Nikdo nehovoří o naprostém podfinancování chirurgických oborů, kdy již vstup chirurga na operační sál produkuje pro nemocnici finanční ztrátu. Příliš se nehovoří o rozhodujícím podílu chirurgie při léčení nádorů, stejně tak se přechází skutečnost, že enormní nárůst výdajů na medikamentózní léčbu solidních nádorů nepřináší často žádné výrazné zlepšení osudu nemocných a tato léčba zpravidla představuje jen doplněk chirurgického výkonu [1]. Naproti tomu se jen pomalu prosazují preventivní programy, jež umožňují operace časných stadií nádorů s výbornými dlouhodobými výsledky. Velmi trefně tuto situaci charakterizuje bonmot „Opravu motoru v autoservisu za 3 tisíce korun a naleštění karoserie za 30 tisíc korun by nikdo soudný neakceptoval, v medicíně a v onkologii je to však denní praxe“ (prof. MUDr. Jan Žaloudík).

Chirurgové plně akceptují koncept interdisciplinárního přístupu v léčení nádorových onemocnění a plně podporují zavádění a ověřování nových cytostatik a dalších speciálních preparátů. Je však třeba, aby prostředky z veřejných zdrojů, tj. především z omezených zdrojů zdravotních pojišťoven, byly v onkologii rozdělovány přiměřenějším způsobem a s přihlédnutím k prokazatelnému přínosu pro nemocné a pro finančně mimořádně náročnou léčbu, která má v současné době průkazně malý efekt [1], hledat i jiné zdroje financování.

Profilace onkochirurgie v ČR

Skutečnost, že postavení chirurgických oborů v ČR v rámci onkologie u nás neodpovídá proporcím terapeutického zastoupení chirurgické péče o onkologicky nemocné, si uvědomovalo na počátku tohoto tisíciletí stále více chirurgů. Diskutovalo se o možnostech, jak tuto situaci změnit. Česká onkologická společnost (ČOS) na počátku tohoto tisíciletí, a je tomu tak dodnes, sdružovala a reprezentovala takřka výhradně interní − medikamentózní – onkologii. Jediný chirurg, který byl v té době členem výboru ČOS, byl prof. MUDr. J. Žaloudík, chirurg a onkolog, dlouholetý pracovník Masarykova onkologického ústavu v Brně. Z jeho impulzu bylo jako cesta k rehabilitaci postavení chirurgie v onkologii navrženo založení sekce onkochirurgie při ČOS. Svou činnost sekce zahájila 27. 3. 2002 a řídil ji výbor, v jehož čele stáli: předseda: prof. MUDr. Miloslav Duda, DrSc. (Olomouc), místopředseda: prof. MUDr. J. Žaloudík, CSc. (Brno) a jednatel: prof. MUDr. Miroslav Ryska, CSc. (Praha). Od roku 2008 pak sekci vedl prof. MUDr. J. Žaloudík. K činnosti sekce se přihlásilo a registrovalo 70 členů České chirurgické společnosti (ČCHS). Od počátku své činnosti sekce úzce spolupracovala s výborem ČCHS a díky prof. MUDr. M. Ryskovi, CSc., tehdejšímu předsedovi společnosti, se začalo problematice onkochirurgie věnovat více pozornosti i na půdě výboru společnosti. Úzká spolupráce byla i se sekcí Miniinvazivní chirurgie při ČHS (postupně ji vedli prim. MUDr. Michael Vraný, doc. MUDr. Stanislav Czudek, CSc., doc. MUDr. Jan Dostalík, CSc., a doc. MUDr. Lubomír Martínek, CSc.) a s mamární sekcí, vedenou doc. MUDr. Jiřím Gaťkem, Ph.D., která byla založena při ČCHS v roce 2008. Hlavním cílem sekce bylo uplatňování moderních poznatků v léčbě karcinomu prsu v každodenní praxi a řada členů sekce si zvyšovala kvalifikaci složením atestace z onkochirugie v mamárním modulu. Tradicí se stalo společné setkávání a diskuze v jarních měsících v rámci Brněnských onkologických dnů [2].

Sekce onkochirurgie si vytyčila hlavní cíle:

1. Působit na pomezí onkologie a chirurgie a přispívat tak k součinnosti a komunikaci mezi oběma obory.

2. Dosáhnout uznání onkochirurgie jako profilace erudovaného chirurga v rámci své specializace v České onkologické a v České chirurgické společnosti formálně uznaného či neformálně fundujícího v postavení ordináře pro onkochirurgii.

3. Posílit roli chirurga v multidisciplinární spolupráci s přínosem pro všechny zúčastněné obory a zejména pro chirurgicky léčené nemocné.

Sekce onkochirurgie iniciovala pod vedením prof. MUDr. M. Dudy, DrSc. překlad rozsáhlé německé monografie „Chirurgická onkologie“ [3]. Práce na překladu probíhala v letech 2003–2004 a na realizaci tohoto díla, které vydalo nakladatelství Grada Publishing, a. s., v květnu 2005, se podílelo 20 spolupracovníků. Zájemci o problematiku onkochirurgie tak dostali k dispozici moderní první soubornou monografii s touto tematikou v českém písemnictví.

Léta 2002–2006 byla obdobím, kdy chirurgové vůbec poprvé deklarovali zájem akcentovat v rámci svého oboru problematiku onkochirurgie a zapojit se tak daleko významněji než dosud nejen do odborné, ale i do organizační struktury onkologické péče v ČR.

Česká onkologická společnost formulovala v roce 2006 významný dokument – Národní onkologický program – a bylo iniciováno vytvoření sítě onkocenter v ČR, v souladu s koncepcí hodnocení kvality, která vychází z předpokladu, že se zvyšujícím se počtem výkonů (operací) stoupá i kvalita výsledků. Bylo ustaveno 18 Komplexních onkologických center ČR (Věstník MZ, částka 6, srpen 2006), která byla později redukována na 13 Center vysoce specializované onkologické péče pro dospělé (Věstník MZ ČR, částka 4/2015). Přes snahu členů naší sekce a snahu prof. MUDr. J. Žaloudíka, CSc., který byl až do září 2006 vědeckým sekretářem výboru ČOS, o větší uplatnění onkochirurgického programu na půdě ČOS neměli chirurgové možnost se na koncipování statutu center podílet. Toto nové uspořádání řešilo jen specializovanou onkologickou péči v oblasti radioterapie a podávání speciální farmakoterapie. Postavení onkochirurgie, které by reflektovalo reálný přínos chirurgie v komplexní onkologické péči, se tak nijak neměnilo. I když nepochybně došlo v těchto letech k jistému pokroku ve vnímání úlohy chirurgie, nedalo se mluvit ani o částečném naplnění našich snah, jak co se týká financování onkochirurgie, vzdělávání v této oblasti, tak zásadnější mediální změny obrazu onkologie v ČR. Ukazovalo se, že v rámci ČOS, která je dominantně zaměřena na problematiku farmakoterapie, nelze zásadní změny ve prospěch onkochirurgie prosadit a chirurgie zůstávala jen technickým servisem pro interní onkology, kteří se stavěli do role reprezentantů a nejdůležitějšího článku onkologie [4].

Vzdělávací program onkochirurgie

Základním předpokladem dalšího pokroku v našich snahách bylo dosažení možností oficiálního postgraduálního vzdělávání v onkochirurgii. V rámci výboru chirurgické společnosti se o tom vedla rozsáhlá diskuze. Bylo třeba překonat lety zakořeněný názor, že operace nádorů jsou samozřejmou součástí chirurgie a není třeba vytvářet další specializaci a tím přispět k dalšímu štěpení tzv. všeobecné chirurgie. Nakonec se však přece jen podařilo překonat dosud panující pohled na úlohu chirurga v oblasti nádorových onemocnění, kdy byl vnímán jako chirurg odstraňující nádor, zatímco chirurgický onkolog (onkochirurg) je onkologem, jenž využívá v léčbě chirurgické metody. Je zjevné, že chirurg musí mít speciální znalosti, které nelze získat pouhým výcvikem ve všeobecné chirurgii. Musí mít daleko hlubší znalosti o vývoji a průběhu zhoubných onemocnění, o možnostech multidisciplinární péče a o mezioborové spolupráci, která je dnes naprosto nepostradatelná a pro zlepšení péče o onkologicky nemocné zcela zásadní. Musí si osvojit některé speciální a technicky náročné chirurgické výkony, které nelze zvládnout v rámci erudice všeobecného chirurga. Pracovní skupina ve složení prof. MUDr. M. Duda, DrSc. (Olomouc), prof. MUDr. J. Žaloudík, CSc. (Brno) a prof. MUDr. M. Ryska, CSc. (Praha) vypracovala podle vzoru zahraničních specializací vzdělávací program, který byl pak po dlouhých diskuzích schválen výborem ČCHS.

Zpracovaný návrh vzdělávacího programu v oboru chirurgické onkologie (onkochirurgie) v České republice byl koncem roku 2008 předán na MZ ČR a po schválení akreditační komise vešel v platnost vydáním ve Věstníku Ministerstva zdravotnictví ČR, ročník 2011, částka 6, vydaného 29. 6. 2011. Postgraduální vzdělání chirurgů v onkochirurgii začalo probíhat na pracovištích akreditovaných pro onkochirurgii a organizačně ho od té doby zajišťuje subkatedra onkochirurgie IPVZ Praha (www.ipvz.cz). Ta byla ustavena od roku 2011 jako dislokované pracoviště na II. chirurgické klinice FN v Olomouci a jejím vedením byl pověřen prof. MUDr. M. Duda, DrSc.

Vzdělávací program v oboru chirurgické onkologie (onkochirurgie) byl koncipován jako tříletá nástavbová specializace všeobecné chirurgie, jejímž cílem je získat vysokou kvalifikaci pro léčbu solidních nádorů [5]. Po změnách v doškolování lékařů od roku 2019 byla délka školení snížena na 2 roky, nicméně podmínky zařazení uchazeče se nezměnily. Příprava je zaměřena na získání teoretických a klinických poznatků o nádorových onemocněních. Praktické zkušenosti se dělí do následujících modulů: 1. melanomy a sarkomy, 2. gastrointestinální chirurgie, 3. endokrinní chirurgie, 4. chirurgie prsu a 5. hrudní chirurgie. Školenec musí získat praktické zkušenosti nejméně z jednoho modulu.

Onkochirurg (Surgical Oncologist) je v našich podmínkách definován jako zkušený všeobecný chirurg, který má kvalifikaci a zkušenosti v dalších onkologických disciplínách a jeho podstatnou či hlavní pracovní náplní je práce v onkologii. Má vůdčí postavení v koordinaci práce všeobecných chirurgů a dalších specialistů v péči o onkologické nemocné za přísného respektování zásad kolegiální interdisciplinární spolupráce.

Od roku 2011 do roku 2019 složilo onkochirurgickou atestaci 112 lékařů a do přípravy je zařazeno dalších 101 lékařů. Akreditaci pro onkochirurgii ke konci roku 2019 získalo 34 chirurgických pracovišť. K přípravě k atestaci je k dispozici dostatek odborné literatury. Mimo překlad rozsáhlé německé monografie „Chirurgická onkologie“ vydané nakladatelstvím Grada Publishing, a. s., v roce 2005 vydalo stejné nakladatelství v roce 2014 kolektivní obsáhlou českou monografii „Chirurgická onkologie“ [6]. Pro přípravu k atestaci vydal IPVZ (Institut postgraduálního vzdělávání ve zdravotnictví) Praha v roce 2013 učební texty [7]. Členové sekce onkochirurgie se významně podíleli na vydání první internetové publikace Společnosti pro gastrointestinální onkologii „Onkologie horní části trávicího traktu“ [8], dostupné od konce roku 2018 na www.sgo-cls.cz.

Multidisciplinární indikační seminář

Od r. 2012 byl do seznamu zdravotnických výkonů prosazen kód 51881 pro multidisciplinární indikační seminář (komisi), který umožňuje chirurgům oficiálně se zúčastnit rozhodovacích procesů o léčbě nemocných s nádory [9]. Byl zamýšlen jako kód signální, bez kterého plátci zdravotní péče další léčebné úhrady u pacienta realizovat nebudou. Úmysl byl takový, aby každý onkologický pacient byl na multidisciplinární komisi prezentován. Že se tak dosud nestalo, dnes pociťují jako chybu nejen onkochirurgové, ale i ostatní klinické obory podílející se na léčbě pacienta se solidním zhoubným nádorem. Nicméně na většině pracovišť, kde se operují nádory, v posledních letech již multioborové komise fungují, a je tedy jen na chirurzích kvalifikovaných v onkochirurgii, aby uplatňovali větší vliv na rozhodování o diagnostice a léčbě onkologických pacientů.

Onkochirurgie jako jeden z nosných programů chirurgie

Původní představy o působení sekce onkochirurgie v rámci ČOS a snaha, aby tato společnost zastřešovala zájmy různých odborností působících v péči o nemocné s nádory, se nenaplnily. ČOS v současné době sdružuje v naprosté většině specialisty na interní medikamentózní léčbu nádorů, kteří se označují jako kliničtí onkologové, a fungování Sekce onkochirurgie pod touto společností nebylo přínosem pro zastupování zájmů chirurgů. Daleko logičtější se jevilo rozvíjet onkochirurgickou problematiku v rámci České chirurgické společnosti. Proto byla činnost sekce pod ČOS ukončena a na valné hromadě ČCHS dne 14. 9. 2016 v Praze bylo schváleno ustavení nové sekce onkochirurgie při ČCHS. Sekce si klade za úkol nadále rozvíjet svoji dosavadní činnost s cílem dále se podílet na rozvoji tohoto nosného programu chirurgie, pokračovat ve vzdělávání chirurgů v této problematice a dále zlepšovat postavení chirurgů po stránce odborné i organizační v péči o onkologicky nemocné. Analogicky se onkologicky profilovaní operatéři v posledních letech sdružují a atestují i ve společnosti urologické a gynekologické.

Do výboru této nové sekce při ČOS byli zvoleni: (bez titulů): Drápela J. (Havlíčkův Brod), Duda M. (Olomouc), Gatěk J. (Zlín), Ihnát P. (Ostrava), Jech Z. (Praha), Klos D. (Olomouc), Oliverius M. (Praha), Procházka V. (Brno), Ryska M. (Praha), Šefr R. (Brno), Šubrt Z. (Hradec Králové), Žaloudík J. (Brno). Předsedou sekce byl zvolen prof. MUDr. Miloslav Duda, DrSc. (Olomouc), místopředsedou prof. Miroslav Ryska, CSc. (Praha), vědeckým sekretářem sekce doc. MUDr. Roman Šefr, Ph.D. (Brno). Předsedou revizní komise prof. MUDr. Jan Žaloudík, CSc. (Brno), dalšími členy revizní komise jsou prim. MUDr. Jiří Drápela (Havlíčkův Brod) a doc. MUDr. Martin Oliverius, Ph.D. (Praha).

Čeho bylo dosaženo a vztah onkochirurgie k vše­obecné chirurgii

Ohlédneme-li se za uplynulými 20 lety, tedy za obdobím od počátku tohoto tisíciletí, kdy započala snaha českých chirurgů změnit své postavení v péči o onkologicky nemocné, můžeme stručně shrnout:

1. Založení sekce Onkochirurgie při ČOS (2002) napomohlo k rozproudění diskuze o postavení onkochirurgie v rámci všeobecné chirurgie, kde dosud panoval většinový názor, že operace nádorů jsou samozřejmou součástí chirurgie a že není třeba vytvářet další specializaci a tím dále štěpit tzv. všeobecnou chirurgii. Od roku 2016 sekce přešla pod ČCHS.

2. Bylo překonáno dosavadní pojetí chirurga v oblasti nádorových onemocnění jako chirurga odstraňujícího nádory. Chirurg (onkochirurg) je vnímán jako onkolog, který využívá v léčbě onkologicky nemocného chirurgické metody.

3. Onkochirurg musí mít speciální znalosti, které překračují rámec všeobecné chirurgie. Musí mít daleko hlubší znalosti o vývoji a průběhu zhoubných onemocnění, o možnostech multidisciplinární péče a o mezioborové spolupráci, která je dnes naprosto nepostradatelná a pro zlepšení péče o onkologicky nemocné zcela zásadní. Musí si osvojit některé speciální a technicky náročné chirurgické výkony, které nelze zvládnout v rámci erudice všeobecného chirurga. Důsledkem toho pak bylo zavedení nástavbové atestace z onkochirurgie od roku 2011.

4. Od roku 2012 byl do Sazebníku zdravotních výkonů prosazen kód 51881 pro multidisciplinární indikační seminář (komisi), který umožňuje chirurgům oficiálně se zúčastnit rozhodovacích procesů o léčbě nemocných se solidními nádory [9].

Všeobecná chirurgie byla v minulosti základem a „matkou“ všech chirurgických oborů. S probíhající specializací se od ní však řada původně nástavbových oborů oddělila, vybojovala si postavení základních oborů a v jejich specializačním vzdělání zaujímá všeobecná chirurgie jen nepatrnou, spíše symbolickou část. Vedle odborností, které se již řadu let vyvíjejí odděleně od chirurgie (neurochirurgie, ortopedie, urologie), jsou v současnosti (zák. č. 67/2017 Sb.) základními specializacemi cévní chirurgie, dětská chirurgie, kardiochirurgie, maxilofaciální chirurgie a plastická chirurgie. Nástavbovými obory (zák. č. 152/2018 Sb.), kde je předpokladem předchozí kvalifikace ve všeobecné chirurgii, jsou hrudní chirurgie, onkochirurgie, koloproktologie, popáleninová medicína a úrazová chirurgie, která se s novou úpravou ze základního oboru stala oborem nástavbovým. Je otázkou, zda v budoucnu nebude aktuální změna, o které se uvažuje v USA [10]. Vedle pětileté erudice všeobecného chirurga by se u lékařů, kteří se rozhodli pro specializaci, zkrátil výcvik ve všeobecné chirurgii z 5 roků na 2 až 3 roky s následujícím výcvikem ve zvolené specializaci 2–3 roky, například v onkochirurgii či hrudní chirurgii nebo
traumatologii. Přitom by bylo vhodné, aby byla možnost přiznat takovému školenci i kvalifikaci ze všeobecné chirurgie za určitých podmínek, např. po určité délce praxe, což by mu umožnilo v případě potřeby pozdější přechod do všeobecné ambulantní složky či okresního všeobecně zaměřeného chirurgického pracoviště.

Současný stav onkochirurgie v ČR a dosahované výsledky

Počet nemocných se zhoubnými solidními nádory trvale narůstá a významný je podíl jak samotné chirurgické léčby, tak i v kombinaci s dalšími léčebnými modalitami. Úspěšnost léčby nemocných obvykle vyjadřujeme počtem vyléčených, což je hodnoceno procentem pětiletého přežití (Graf 1).

Podle nejnovějších dostupných údajů OECD, což je mezivládní organizace 34 ekonomicky nejvyspělejších států světa, se v ČR přežívání v rozmezí let 2000–2014 u karcinomu rekta zlepšilo o 8,5 %, u karcinomu kolon o 8,1 % a u karcinomu prsu žen o 5,7 %. Přesto však ve srovnání s našimi západními sousedy, Rakouskem a Německem, máme pětileté přežívání u kolorektálního karcinomu horší o 10 % a u karcinomu prsu o 5 % (Tab. 2). I když tyto rozdíly mají nepochybně řadu příčin, jakými jsou životní styl, genetika, výživa a další, je třeba zlepšit i kvalitu onkochirurgické péče (Tab. 2).

Organizační změny prosazené ČOS v roce 2006 a činnost 13 Center vysoce specializované onkologické péče pro dospělé řeší pouze centralizaci radioterapie a specializované medikamentózní léčby a organizace onkochirurgie se tato změna nedotkla. Pro chirurgy pracující na klinikách a odděleních v rámci onkocenter se nepochybně frekvence operací pro nádory zvýšila a onkochirurgie se stává převažující částí jejich činnosti, daleko více než v minulosti tak vystupuje do popředí nutnost profilizace, často orgánově zaměřená, a to se netýká jen velkých pracovišť. V obecné rovině zajištění kvalitní onkochirurgické péče znamená dodržení podmínek jak materiálních, tak personálních. Vedle vyškolených onkochirurgů je podmínkou funkční multidisciplinární komise a celý dobře organizovaný onkotým.

Nicméně onkochirurgická péče není v ČR zatím oficiálně nijak regulována. Spektrum prováděných onkochirurgických operací je ponecháváno na zodpovědnosti a zvážení vedoucích pracovníků, mělo by to být v souladu s místními materiálními a personálními podmínkami, a především s ohledem na možnosti nutné mezioborové spolupráce. Řada studií prokázala, že kvalita a výsledky zdravotní péče se zlepšují úměrně s počtem prováděných výkonů či operací. Tento princip označovaný jako „hight volume hospitals“ vede k nutnosti soustřeďovat specializovanou péči, a tedy i onkochirurgii do větších center [11,12].

Naplnění této zásady a s tím související určitá centralizace vybraných okruhů péče se samozřejmě netýká jen onkochirurgických operací, ale i dalších oblastí medicíny. V chirurgii to velmi úzce souvisí především se zajištěním nepřetržité urgentní a akutní chirurgické péče. Nádorová onemocnění jsou často příčinou akutních stavů, jako jsou krvácení do zažívacího traktu či náhlé břišní příhody. Chirurgové zajišťující nepřetržité řešení těchto akutních stavů musejí mít zkušenosti zejména v kolorektální chirurgii a erudici si udržovat i prováděním plánovaných výkonů. Z tohoto důvodů je nutno otázku centralizace v onkochirurgii řešit ve vazbě na plánování sítě nemocnic, které budou zajišťovat akutní a urgentní chirurgickou péči v nepřetržitém provozu. Tento požadavek je obecně uznávaný, ale jeho naplnění je v praxi velmi obtížné. Data ÚZIS a Kanceláře zdravotních pojišťoven (KZP) o prováděných specializovaných onkochirurgických výkonech na jednotlivých chirurgických pracovištích svědčí o tom, že základní změny v organizaci chirurgické péče v ČR nás teprve čekají. Řada oborů svou organizační strukturu pod vlivem řady faktorů, mezi něž patří specializace, nedostatek kvalifikovaného personálu aj., již změnila a připravuje se na to i nám velmi blízký obor endoskopie [13].

Pro onkochirurgická pracoviště je základní otázkou stanovení parametrů centralizace v onkochirurgii. Výběr vhodných diagnóz je dán frekvencí výskytu jednotlivých nádorů a složitostí a náročností multimodální léčby. Řada studií dokládá lepší výsledky u nádorů jícnu, žaludku, pankreatu, hepatobiliárního traktu a karcinomu rekta v těch vysoko objemových centrech, kde vedle úzké spolupráce chirurgů, radioterapeutů a interních onkologů, je také na vysoké úrovni i intenzivní péči. Specifické požadavky na multioborovou péči si ale vyžadují i jiné nádory, jako karcinom prsu, sarkomy a melanomy. Prvně uváděná skupina nádorů bude vyžadovat zázemí větší nemocnice s nepřetržitým zajištěním všech specializovaných služeb. U druhé skupiny by podmínky mohly splnit i menší specializované ústavy. Paliativní, podpůrnou a dispenzární péči mohou samozřejmě přebírat regionální pracoviště.

Samozřejmým požadavkem v centrech musí být průběžné sledování a audit výsledků a nákladů péče a jejich zveřejňování. Nutná je účast na výzkumu, spolupráce s dalšími centry ve sběru dat s cílem vytvářet multicentrické studie, které by pomáhaly dalšímu zlepšování léčebných výsledků [14]. Chirurgové zpravidla jako první odebírají nádorovou tkáň, podílejí se tak na vytváření tkáňových bank a logicky by se měl zvětšit podíl zvláště mladších pracovníků na výzkumu, protože pohled klinika by nepochybně mohl příznivě ovlivnit a nasměrovat i práci v laboratoři. V centrech musí být prioritou využívání miniinvazivních postupů v léčbě malignit a zavádění a ověřování dalších nových inovativních technologií.

Na nutnost restrukturalizace současné sítě nemocnic v ČR z důvodu nedostatku pracovníků v řadě menších nemocnic poukazuje také analýza Advance Healthcare Management Institute a Centra zdravotní ekonomie a managementu UK [15], kde je pro malé periferní nemocnice navrhován koncept Komunitní nemocnice, jejímž základem by bylo interní oddělení a oddělení chirurgie pracující v režimu krátkodobé či jednodenní chirurgie, a vedle základní péče by tyto nemocnice mohly zajišťovat i určité spektrum akutní péče, nikoliv však v nepřetržitém provozu.

Závěr

Závěrem lze konstatovat, že další rozvoj onkochirurgie v ČR by měl být zaměřen na tři základní oblasti:

1. Pokračovat v dobře od roku 2011 započatém vzdělávání chirurgů v onkochirurgii formou nástavbové specializace v onkochirurgii, kterou by měli složit všichni chirurgové střední a mladší generace, kteří se této problematice chtějí v budoucnu věnovat. Dosud tuto kvalifikaci v ČR získalo 112 chirurgů a 101 dalších je zařazeno do předatestační přípravy.

2. Rozšířit počet pracovišť s akreditací pro onkochirurgii I. typu, tj. těch chirurgických oddělení, na kterých mohou lékaři absolvovat vzdělávací program v onkochirurgii a přihlásit se ke složení atestace. Dosud akreditaci po schválení akreditační komisí MZ ČR získalo 34 pracovišť (17 z nich I. stupně, tj. pracoviště mimo Centra specializované onkologické péče dospělých). Předpoklady pro získání akreditace má jistě celá řada pracovišť a je v jejich vlastním zájmu, aby o akreditaci požádala ihned, jakmile MZ ČR obnoví práci akreditační komise.

3. Nejdůležitějším a nejobtížnějším úkolem je pak vypracování „Koncepce onkochirurgické péče v ČR“. Diskuze o stanovení podmínek pro provádění onkochirurgických operací byla na půdě České chirurgické společnosti započata již před mnoha lety. Základními podmínkami není jen počet prováděných výkonů, ale především splnění podmínek pro multidisciplinární spolupráci, výsledky práce ověřené auditem a návaznost na další nutné změny v organizaci našeho zdravotnictví, jako je především zajištění nepřetržité akutní chirurgické péče a další změny ve vzdělávání chirurgů. Úkolem sekce onkochirurgie a nového výboru ČCHS, který vzešel z voleb v letošním roce, je otevřít znovu tuto diskuzi a připravit Koncepci onkochirurgické péče v ČR, která by shrnovala odborné i organizační zásady s doporučeními, jak je postupně naplňovat.

Konflikt zájmů

Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise, s výjimkou kongresových abstrakt a doporučených postupů.

prof. MUDr. Miloslav Duda, DrSc.

e-mail: miloslavduda@gmail.com