Technické modifikace přerušení apendixu při laparoskopické apendektomii

Súhrn

Úvod: Přerušení apendixu v průběhu laparoskopické apendektomie (LAPPE) představuje nejkritičtější část výkonu. Cílem studie bylo vyhodnotit pooperační výsledky a ekonomickou náročnost LAPPE při využití různých technik přerušení apendixu.

Metody: Jednalo se o prospektivní randomizovanou unicentrickou klinickou studii srovnávající způsoby přerušení apendixu u pacientů s akutní apendicitidou v průběhu 18 měsíců. Pacienti byli randomizováni do jednoho ze tří ramen studie – endoloop, hem-o-lok nebo endostapler.

Výsledky: Do studie bylo zařazeno celkem 120 pacientů. Nejkratší operační čas byl dosažen v hem-o-lok podskupině pacientů (37,3 minuty); průměrná délka hospitalizace (3,7 dne) byla srovnatelná ve všech studijních ramenech. Pooperační morbidita byla 6,6 %; všechny zaznamenané komplikace byly SSI (Surgical Site Infection). Četnost pooperačních komplikací byla srovnatelná ve všech studijních podskupinách.

Průměrné přímé náklady laparoskopické apendektomie byly nejnižší v hem-o-ok podskupině pacientů. Z ekonomického hlediska je LAPPE ztrátovou operací, a to bez ohledu na to, jaký způsob přerušení apendixu je použit (průměrný zisk byl u studijních pacientů -4019 Kč).

Závěr: Četnost pooperačních komplikací je u všech zkoumaných technických modifikací přerušení apendixu srovnatelná. Dosažené výsledky potvrzují, že hem-o-lok klipy mají potenciál stát se metodou volby při přerušení apendixu v průběhu LAPPE.

Klíčová slova:

laparoskopická apendektomie – přerušení apendixu – pooperační komplikace − akutní apendicitida − ekonomické náklady

Úvod

Akutní apendicitida je nejčastější zánětlivé onemocnění dutiny břišní vyžadující akutní chirurgickou intervenci [1,2]. Laparoskopická apendektomie (LAPPE) je v současnosti považována za terapeutický zlatý standard [3−5] s mnoha výhodami proti otevřenému přístupu: menší pooperační bolestivost, rychlejší rekonvalescence, lepší kosmetický výsledek, nižší riziko ranné infekce [4,6,7].

Uzávěr a ošetření pahýlu apendixu představuje nejdelikátnější část LAPPE – efektivní a bezpečné uzavření pahýlu je zcela zásadní v prevenci pooperačních komplikací jako vznik peritonitidy, abscesu nebo sepse [1,8,9]. Způsob ošetření pahýlu v průběhu LAPPE se navíc významnou mírou podílí na celkové ceně operačního výkonu [8,10]. V současnosti je pahýl apendixu nejčastěji uzavřen použitím klipu, smyčky nebo stapleru [8,9,11,12].

Optimální technika přerušení apendixu není stále jasná; chybějí přesvědčivé vědecké důkazy potvrzující nadřazenost některé z technik. Recentní Cochraine systematické review identifikovalo pouze 8 randomizovaných studií (zahrnujících celkem 850 pacientů) zaměřených na srovnání výše uvedených technik výkonu [9]. Cílem předkládané prospektivní randomizované klinické studie bylo porovnat výsledky a finanční náročnost jednotlivých metod uzávěru pahýlu apendixu (endoloop, hem-o-lok klip a endostapler).

Metody

Prospektivní randomizovaná studie hodnotila perioperační výsledky a ekonomické náklady u pacientů Chirurgické kliniky FN Ostrava, kteří podstoupili LAPPE s rozdílnými způsoby přerušení apendixu. Do studie byli zahrnuti všichni pacienti s klinickými známkami akutní apendicitidy, kteří podstoupili LAPPE v období leden 2018 – červen 2019. Studie byla schválena Etickou komisí FNO (ref. č. 449/2018); podepsaný informovaný souhlas byl získán od všech pacientů účastnících se studie. Studie byla zaregistrována v mezinárodní registrační databázi www.clinicaltrials.gov (identif. č. NCT03750032).

Inkluzními kritérii byly věk nad 18 let a vhodnost pacienta k laparoskopickému výkonu. Exkluzními kritérii byly peroperační nález nekrózy nebo pokročilého zánětu apendixu v oblasti baze, konverze na laparotomii a inkompletní data pacienta. Všichni pacienti byli randomizováni do tří větví studie (endoloop, hem-o-lok klip, endostapler) obálkovou metodou. Primárními cílovými kritérii byly operační čas, peroperační a postoperační komplikace; sekundárním cílovým kritériem byla ekonomická náročnost výkonu.

Všichni pacienti zařazení do studie podstoupili standardní laparoskopickou apendektomii v celkové anestezii pomocí tří portů. K přerušení mezoapendixu byl ve všech případech použit harmonický skalpel. V první skupině pacientů byly k přerušení apendixu použity tři smyčky vláknem Vicryl (dvě na bázi a jedna na distální část apendixu). V druhé skupině byly použity tři klipy hem-o-lok velikosti XL (Hem-o-lock, Weck Closure Systems, Research Triangle Park, NC, USA). Ve třetí skupině byl 10mm port v suprapubické oblasti vyměněn za 12mm port a apendix byl přerušen endostaplerem 45 mm (Ethicon, Endosurgery, Cincinnati, OH, USA). U všech pacientů byl apendix extrahován v sáčku suprapubickým portem, pahýl nebyl zanořován. Indikací k následné antibiotické terapii byl nález akutní gangrenózní apendicitidy.

Demografická a klinická data byla ukládána průběžně do studijní databáze. K hodnocení pooperačních komplikací byl použit Clavien-Dindo klasifikační systém [13]. Reálné ekonomické výstupy (léčebné náklady a platby zdravotních pojišťoven) byly extrahovány z nemocniční ekonomické databáze. Získaná data byla hodnocena metodami deskriptivní statistiky v programu STATISTICA 10. Rozdíly mezi podskupinami byly testovány použitím dvou typů testů, Anova (Analysis of Variance) a Kruskal-Wallisův test (Kruskal-Wallis Rank Sum Test). Pro četnosti v podobě kontingenčních tabulek byl použit standardní Chikvadrát test (Pearson’s Chi-squared Test for Count Data). Hladina významnosti α = 0,05 byla stanovena jako statisticky významná.

Výsledky

Na Chirurgické klinice FN Ostrava podstoupilo ve sledovaném období LAPPE celkem 144 pacientů. Vzhledem ke stanovenému designu studie (viz výše) bylo exkludovaných 24 pacientů, zbylých 120 pacientů bylo zařazeno do studie a jejich data byla podrobena analýze. Tito pacienti byli randomizovaně rozděleni do 3 studijních podskupin – endoloop, hem-o-lok a endostapler.

Průměrný věk pacientů byl 40,1±17,1 roku, soubor tvořilo 72 (60 %) žen a 48 (40 %) mužů. Většina pacientů byla předoperačně klasifikována jako ASA I-II, průměrné BMI bylo 25,4±4,2 kg/m². Detailní demografické údaje nabízíme v Tab. 1. Nejčastějším typem apendicitidy byl flegmonózní zánět (59,2 % pacientů). Perioperační parametry (operační čas, délka hospitalizace, peroperační a pooperační komplikace) jsou přehledně zobrazeny v Tab. 2. Průměrný operační čas byl 42,3±13 minut. Nejkratší operační čas byl zaznamenán v podskupině pacientů ošetřených hem-o-lok klipem (37,3±12,4 min.). Rozdíly v operačních
časech jednotlivých větví byly statisticky významné (p=0,0041). Průměrná délka hospitalizace (3,7±1,7 dní) se v jednotlivých skupinách statisticky významně nelišila.

 

V podskupině s použitím endostapleru jsme zaznamenali 6 peroperačních komplikací. Všechny tyto komplikace (krvácení z linie svorek) byly jednoduše ošetřeny kovovým klipem. Ve skupinách s použitím hem-o-lok klipu a smyčky nebyly pozorovány žádné pooperační komplikace.

30denní pooperační morbidita byla v naší studii 5 %, u všech pacientů s pooperační komplikací se jednalo o povrchovou nebo hlubokou SSI (Surgical Site Infection). Rozdíly v četnosti pooperačních komplikací mezi studijními podskupinami nebyly statisticky signifikantní (Tab. 2). U 6 (5 %) pacientů se jednalo o povrchovou SSI klasifikovanou jako stupeň I podle Clavien-Dindo; všechny povrchové SSI byly lokalizovány v ráně v suprapubické oblasti. Hluboké SSI byly diagnostikovány u 2 (1,6 %) studijních pacientů – klasifikováno jako stupeň IIIb Clavien-Dindo.

Data týkající se ekonomické náročnosti LAPPE jsou přehledně zobrazena v Tab. 3. Průměrné náklady na provedení LAPPE (cena diagnostiky, operačního výkonu a pooperační péče) byly 49 437±17 092 Kč. Nejvyšší náklady byly dosaženy v endostaplerové podskupině pacientů, nejnižší v hem-o-lok podskupině. Rozdíly v přímých nákladech mezi podskupinami byly statisticky signifikantní (p<0,001). Z Tabulky 3 je zřejmé, že LAPPE není v naší instituci profitabilní operací (průměrný zisk u studijních pacientů byl -4019 Kč). Přerušení apendixu endostaplerem je nejnákladnější technickou modifikací.

Diskuze

Na mnoha pracovištích představuje LAPPE preferovanou techniku v léčbě akutní apendicitidy. Výhody laparoskopického přístupu jsou neoddiskutovatelné – lepší explorace dutiny břišní, rychlejší rekonvalescence, nižší četnost ranných infekcí a lepší kosmetický efekt [1,4,6,7]. Rozšířenost LAPPE v klinické praxi závisí na ekonomickém stavu země. Bylo prokázáno, že laparoskopický přístup je mnohem častěji využíván v rozvinutých zemích ve srovnání s rozvojovými (67,7 % vs. 8,1 %). V rozvinutých zemích jsou navíc po LAPPE dosahovány lepší pooperační výsledky (nižší četnost SSI) [14].

Výstupy naší studie potvrzují, že LAPPE je bezpečnou operační technikou léčby akutní apendicitidy s minimální postoperační morbiditou. Závažné komplikace vyžadující chirurgickou intervenci jsme zaznamenali u 1,6 % pacientů. V dostupné literatuře se četnost obdobných komplikací pohybuje od 1,2 % do 6,0 % pacientů [5,9,12,14,15]. V našem studijním souboru jsme nezaznamenali žádnou nechirurgickou pooperační komplikaci. To si vysvětlujeme jednak demografickou charakteristikou našeho studijního souboru (převaha mladých pacientů s minimem komorbidit), jednak poměrně malým chirurgickým traumatem asociovaným s rychlou rekonvalescencí.

Přerušení apendixu představuje nejkritičtější část LAPPE, která významně ovlivňuje pooperační komplikace i celkové náklady výkonu [1,9,12]. Několik studií srovnávalo různé metody přerušení apendixu, ale optimální technika pořád není jasná. Naše randomizovaná studie prokázala srovnatelnou pooperační morbiditu po LAPPE u různých způsobů přerušení apendixu. Četnost nejdůležitějších pooperačních komplikací přímo souvisejících s přerušením apendixu (hluboké SSI) byla srovnatelná ve všech studijních podskupinách. Konstatujeme proto, že není rozdíl v bezpečnosti přerušení apendixu pomocí endoloop, hem-o-lok nebo endostapleru.

Delibegovič a kol. publikovali výsledky prospektivní studie, jejíž design byl velmi podobný naší studii (30 pacientů endoloop, 30 pacientů hem-o-lok, 30 pacientů endostapler a 30 pacientů DS klip). Autoři zaznamenali v souboru nulovou pooperační morbiditu a potvrdili stejné výsledky všech technik [12]. Matyja a kol. srovnávali výsledky přerušení apendixu při LAPPE pomocí klipu, endostapleru a laparoskopické sutury (20 pacientů v každé podskupině) a nenalezli rozdíly v pooperační morbiditě [8].

Nejkratší operační čas jsme zaznamenali v hem-o-lok podskupině pacientů (37,3±12,5 minuty). Dostupná publikovaná data potvrzují, že endoloop a laparoskopická sutura jsou časově nejnáročnějšími technikami přerušení apendixu. Tyto způsoby jsou navíc technicky náročnější [16−18]. Některé práce uvádějí nejkratší operační čas LAPPE při užití endostapleru, jiné při užití klipů [8,12,16−20].

Sekundárním cílem naší studie byla analýza ekonomické náročnosti jednotlivých technik. Již samotná cena použitého materiálu (endoloop, hem-o-lok a endostapler) je u různých technik diametrálně odlišná: cena endoloop smyčky cca 1100 Kč (obvykle jsou u jednoho výkonu použity 2−3 smyčky), balení 6 kusů hem-o-lok klipů cca 410 Kč, a endostapler cca 11 700 Kč (stapler 8400 Kč + náboj do stapleru 3300 Kč).

Je zřejmé, že ekonomickou bilanci nákladů na hospitalizaci významným způsobem ovlivňuje výskyt případných pooperačních komplikací a délka hospitalizace (zkrácení hospitalizace prokazatelně snižuje náklady na léčbu). Způsob úhrady ze strany zdravotní pojišťovny může rovněž signifikantně ovlivnit příjmy za proběhlou hospitalizaci. Vyhodnocení ekonomických nákladů u pacientů zařazených do naší studie jednoznačně ukazuje, že z ekonomického hlediska je LAPPE ztrátovou operací, a to bez ohledu na to, jaký způsob přerušení apendixu je použit. Podle očekávání je endostaplerová technika nejnákladnější metodou.

Závěr

LAPPE představuje dobře zavedenou chirurgickou techniku s mnoha výhodami proti laparotomickému výkonu. Četnost pooperačních komplikací je u všech technických modifikací přerušení apendixu srovnatelná. Operační čas je nejdelší při přerušení apendixu pomocí endoloop; použití endostapleru je nejnákladnější technickou modifikací. Dosažené výstupy předkládané studie potvrzují, že hem-o-lok klipy mají potenciál stát se metodou volby při přerušení apendixu v průběhu LAPPE.

Podpořeno MZ ČR – RVO-FNOs/2019.

Konflikt zájmů

Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise, s výjimkou kongresových abstrakt a doporučených postupů.

doc. MUDr. Peter Ihnát, Ph.D., MBA

Chirurgická klinika FNO

17. listopadu 1790

Ostrava 708 52

e-mail: peter.ihnat@fno.cz