Náhlé příhody břišní v těhotenství: retrospektivní studie gravidních pacientek hospitalizovaných pro bolesti břicha

Súhrn

Úvod: Náhlé příhody břišní se v těhotenství vyskytují s četností 1:500−635 gravidit. Jedná se o náhle vzniklé stavy s rychlým průběhem. Vedoucí příznaky se částečně překrývají s nespecifickými obtížemi, které k fyziologickému těhotenství patří (bolesti břicha, zvracení, obstipace). Diagnostika je tak ztížena, což je nebezpečím jak pro matku, tak pro plod. Cílem studie je zjistit četnost netraumatických náhlých příhod břišních v těhotenství u pacientek Chirurgické kliniky FN Plzeň a jejich vliv na průběh těhotenství a novorozence.

Metoda: Soubor pacientek jsme získali retrográdním sběrem dat. Vyhledali jsme těhotné pacientky hospitalizované na Chirurgické klinice Fakultní nemocnice v Plzni za období let 2004 až 2015 s podezřením na rozvoj náhlé příhody břišní. Sledovali jsme řadu klinických údajů a výsledky hodnotili pomocí deskriptivní statistiky.

Výsledky: Soubor čítal 121 pacientek, 42 bylo operováno, 79 léčeno konzervativně. 38 pacientek bylo apendektomováno, 6 apendixů bylo histologicky bez patologických změn. Většina apendektomií byla provedena ze střídavého řezu. Hlavním příznakem byla ve většině případů bolest v pravém podbřišku. V žádném případě nedošlo ke ztrátě těhotenství.

Závěr: Nejčastější náhlou příhodou v souboru byla akutní apendicitida. Tento stav také nejčastěji vyžadoval chirurgickou intervenci. Nejspecifičtějším příznakem byla bolest v pravém podbřišku. Vliv prodělané apendicitidy a apendektomie na zdraví novorozence nebyl pozorován. Ačkoliv se s náhlými příhodami břišními v těhotenství setkáváme poměrně zřídka, výsledky pracoviště jsou velmi dobré.

Klíčová slova:

Abdominal pain

ÚVOD

Náhlé příhody břišní (NPB) se v těhotenství vyskytují dle různých zdrojů s četností 1:500−635 [1−3] gravidit. Jedná se o náhle vzniklé stavy, které se rozvíjejí zpravidla z plného zdraví, vyznačují se rychlým průběhem a vedoucím příznakem je často abdominopelvická bolest. Vzhledem k závažnosti těchto stavů je zásadní rychlá diagnostika a na ni navazující buď konzervativní, či mnohdy nezbytné chirurgické řešení. Časový faktor má obzvlášť v těhotenství velký význam, neboť jsou ohroženy jak matka, tak plod.

NPB v těhotenství mohou být původu gastrointestinálního (např. apendicitida, cholecystitida, ileus), gynekologického (např. torze adnex), urologického (např. nefrolitiáza s renální kolikou, pyelonefritida) či vaskulárního. Z různých příčin jsou ženy v tomto období k některým NPB náchylnější. Změny anatomických poměrů v dutině břišní ovlivňují zásobení útrob, odtok moči z ledvin, pasáž zažívacím traktem. Tyto změny jsou častou příčinou abdominálního diskomfortu (zvracení, bolesti břicha, obstipace, meteorismus). Zvýšené hladiny estrogenu a progesteronu predisponují ke vzniku cholecystitidy. Estrogen podporuje precipitaci cholesterolových konkrementů, zatímco progesteron způsobuje snížení tonu žlučníku [4−6]. Změna polohy céka může mít vliv na rozvoj apendicitidy. Dle literatury je nejčastější chirurgickou NPB v těhotenství právě akutní apendicitida, která se vyskytuje dle různých studií v jednom případě na 1000 až 1500 porodů [7−12]. Jednotlivé zdroje se v tomto údaji ale liší.

U těhotných pacientek je nutné jednat rychle a nebezpečné stavy včas odhalit, samotná diagnostika má však hned několik úskalí. Vedoucí příznaky NPB se částečně překrývají s nespecifickými obtížemi, které k těhotenství patří i v jeho zcela fyziologickém průběhu (bolesti břicha, zvracení, obstipace). Kromě klinických příznaků je třeba vyhodnotit s přihlédnutím ke stadiu těhotenství i změny laboratorní a změny krevního obrazu. V průběhu těhotenství fyziologicky stoupá leukocytóza, která dosahuje ve třetím trimestru až 16,9×10⁶/l a peripartálně až 29×10⁶/l [13]. Protože se mění i fyziologické rozpětí dalších parametrů (inotogram, bilirubinemie, hladiny jaterních transamináz atp.), je vhodné použít zvláštní referenční hodnoty [14]. Chirurg tedy získává širokou paletu příznaků, které mají jednotlivě jen malou výpovědní hodnotu. Představu o vhodném postupu dostane až syntézou všech dostupných informací včetně pečlivě odebrané anamnézy. Výhodnou zobrazovací metodou je pro chirurga sonografické vyšetření břicha, které je schopné odhalit řadu hrubých patologií, vizualizovat však apendix nelze poměrně často (a to nejen v těhotenství) [15]. Využití magnetické rezonance je přes vysokou specificitu vzhledem k časové náročnosti a povšechně nízké dostupnosti u NPB spíše vzácné [16]. S indikací k operaci lékaři často váhají, jelikož operační řešení s sebou nese v těhotenství zvýšené riziko komplikací pro matku i pro plod [17], což v krajním případě může znamenat i ztrátu těhotenství [18,19]. Veškeré faktory, které ztěžují chirurgovi diagnostiku, zvyšují zároveň prodlevu mezi příchodem, hospitalizací, případně indikací k operaci. Toto prodlení pak může hrát zásadní roli v dalším vývoji stavu pacientky a plodu [11].

Cílem naší studie je zjistit četnost netraumatických NPB v těhotenství u pacientek Chirurgické kliniky FN Plzeň a vliv těchto postižení na průběh těhotenství a stav novorozence.

METODA

Soubor pacientek jsme získali formou retrográdního sběru dat. Jednalo se o pacientky hospitalizované na Chirurgické klinice Fakultní nemocnice v Plzni za období let 2004 až 2015. V prvních šesti letech jsme získávali údaje pomocí softwaru nemocničního informačního systému WinMedicalc. Za léta 2010 až 2015 potom procházením příjmových knih Chirurgické kliniky FN. Do studie jsme zařadili všechny nalezené těhotné ženy, u kterých bylo podezření na rozvoj NPB. Pro zjednodušení hledání jsme se omezili na věkovou kategorii 14 až 55 let. U pacientek jsme prověřovali i období následujících 9 měsíců po vyšetření. Celkový počet pacientek v našem souboru činil 121 hospitalizovaných těhotných.

V takto získaném souboru jsme sledovali řadu klinických parametrů: věk pacientek, týden těhotenství, počet porodů, pořadí těhotenství, závěrečnou diagnózu, zda šlo o konzervativní přístup nebo operaci, techniku dané operace, vliv těchto faktorů na morbiditu a mortalitu u matky a dítěte, termín porodu, základní údaje novorozence, jako jsou váha a délka a Apgarové skore, typ početí (přirozené či in vitro fertilizací (IVF)).

V našem případě se jedná o poměrně malý soubor pacientů, tudíž jsme data podrobili pouze statistické deskripci.

VÝSLEDKY

Z celkového počtu 121 pacientek dospělo k operaci 42 (medián věku 32 let, rozptyl 24−42 let), zbývajících 79 těhotných bylo léčeno konzervativně (medián věku 28 let, rozptyl 17−36 let). Konzervativní léčba zahrnovala nejčastěji observaci s infuzní terapií, dále antibiotickou léčbu, aplikaci nízkomolekulárního heparinu a observaci. Pacientky byly nejčastěji hospitalizovány v druhém trimestru. Vedoucím příznakem byla ve většině případů abdominální bolest. V souboru bylo 25 pacientek s verifikovanou apendicitidou, 10 pacientek s biliárními obtížemi, 8 uroinfektů, 4 případy iritace pankreatu, 2 adnexitidy, 1 symptomatická kýla v jizvě, 2 mezenteriální lymfadenitidy, 3 iley z adhezí, 1 vřed ezofago-gastrické junkce, 1 myom dělohy, 1 ovariální cysta, 1 gastritida, 1 případ zvracení a bolestí břicha po embryotransferu téhož dne, 63 pacientek s prostou bolestí břicha bylo shledáno bez dalšího patologického nálezu.

Ze 42 operací v našem souboru tvořilo 38 apendektomií (z toho 1 apendektomie při adheziolýze pro ileus, 1 apendektomie současně s císařským řezem), 2 adheziolýzy, 1 adnexektomie a 1 herniotomie.

Apendektomie proběhla nejčastěji ve druhém trimestru (průměr 19. týden, směrodatná odchylka 7,8 týdne). Jedna pacientka, která je součástí našeho souboru, byla apendektomována 2. týden toho času nezjištěného těhotenství. Biopticky bylo vyhodnoceno 22 červovitých přívěsků jako flegmonózních, 3 gangrenózní, žádná s perforací. Zbývajících 13 apendixů bylo popsáno jako bez známek akutního zánětu. Bez patologického nálezu jich však bylo pouze 6, na zbylých 7 byly popsány změny po předchozích zánětech. Z 25 pacientek s potvrzenou apendicitidou lokalizovalo 19 (76 %) bolesti břicha při příjmu do pravého podbřišku. Tam je lokalizovalo i 7 ze 13 apendektomovaných pacientek (54 %) s histologicky nepotvrzenou akutní apendicitidou. U 6 pacientek bez patologického nálezu na apendixu byla stanovena diagnóza mezenteriální lymfadenitidy celkem třikrát, akutní cystitida v 1 případě a u 2 pacientek nebyla příčina obtíží odhalena. U těchto dvou pacientek byla nalezena pouze výrazná pneumatizace střeva, jedna pacientka byla ve stavu po opakovaných laparoskopiích pro abdominální diskomfort. Jedné pacientce v souboru byla provedena apendektomie (s nálezem změn po předchozích zánětech) při adheziolýze pro strangulační ileus. Z 25 pacientek s verifikovanou apendicitidou 13 (52 %) zvracelo, 5 z nich (20 %) mělo subfebrilie. U nepotvrzených apendicitid se mezi příznaky objevilo zvracení ve 3 případech (23 %) a subfebrilie v 5 případech ze 13 (38 %) (Tab. 1).

U 27 z 38 apendektomovaných pacientek bylo předoperačně provedeno sonografické vyšetření břicha. U 10 pacientek bylo na sonografickém nálezu vysloveno podezření na rozvoj akutní apendicitidy. U všech 10 pacientek byla diagnóza histologicky potvrzena. Pouze u 2 pacientek byla sonograficky popsána přítomnost tekutiny subcékálně, u těchto pacientek byla rovněž potvrzena diagnóza akutní apendicitidy. V 17 případech nebyl apendix sonograficky diferencován, u 8 z těchto pacientek byl ale potvrzen nález akutní apendicitidy histologicky (47 %). U zbývajících 11 pacientek, které byly indikovány k operaci, byl apendix v 5 případech bez známek akutního zánětu. Je však třeba říci, že v jednom z těchto případů byla apendektomie provedena při adheziolýze pro ileus a v druhém případě při porodu sekcí, u obou pacientek byl odstraněn apendix změněný předchozími záněty (makroskopicky i histologicky).

Pět apendektomovaných pacientek bylo po IVF. Operace proběhla nejčastěji ve druhém trimestru (průměr 19. týden, směrodatná odchylka 7,9 týdne). Průměrný termín porodu apendektomovaných pacientek byl 40. týden (směrodatná odchylka 1,6 týdne). Čtyři pacientky rodily před dokončeným 37. týdnem gravidity, nejčasněji však 36. týden, nejpozději naopak ve 42. týdnu. Medián porodní hmotnosti novorozenců byl 3425 g (rozptyl 1830−4050 g), medián délky 50 cm (rozptyl 46–54 cm). Medián skóre Apgarové v první minutě u apendektomovaných pacientek byl v případě přirozených porodů 10 b (rozptyl 8−10 b), u pacientek rodících sekcí také 10 b (rozptyl 6−10 b). V našem souboru byly nejvíce zastoupeny pacientky s druhým těhotenstvím. Celkem 13 z apendektomovaných pacientek rodilo sekcí, 16 pacientek rodilo spontánně, 3 indukovaně. Pět rodiček nerodilo ve Fakultní nemocnici Plzeň, tudíž o porodu nemáme údaje. Jedna pacientka uměle ukončila těhotenství v 11. týdnu z genetické indikace.

Dále jsme se zaměřili na operační techniku. V našem souboru je nejčastějším přístupem u těhotných apendektomie ze střídavého řezu. Takto bylo operováno 30 pacientek. Pouze 4 byly operovány laparoskopicky, 1 laparoskopicky asistovaně a 3 pacientky byly laparotomovány (Pfannenstielův řez při apendektomii se sekcí v jedné době, střední laparotomie, paramediální řez). V celém souboru byla pouze jedna časná komplikace stupně IIIa dle Clavien-Dindo, jednalo se o absces v ráně, který byl ošetřen na lůžku. V žádném z případů nebylo nutné provádět reoperaci. U žádné pacientky v souboru nedošlo ke krevní ztrátě vyžadující substituční léčbu. Poporodní adaptace novorozenců (operovaných i neoperovaných pacientek) hodnocená skórem Apgarové byla srovnatelná se zdravou populací (přes 9,4 b v 1. minutě). U žádné pacientky nedošlo k abortu v souvislosti s rozvojem a léčbou NPB.

Operační řešení si nevyžádalo 55 pacientek s prostou bolestí břicha, 7 uroinfektů, 6 pacientek s biliární kolikou, 2 akutní cholecystitidy, 2 hydropsy žlučníku, 2 biliární pankreatitidy, 2 bolesti břicha s iritací pankreatu, 1 akutní gastritida, 1 vřed ezofago-gastrické junkce a 1 případ zvracení s bolestmi břicha po embryotransferu téhož dne. Jedna pacientka s akutní cystitidou byla apendektomována pro bolesti v podbřišku a suspektním nálezu při fyzikálním vyšetření břicha, tudíž bylo v souboru celkem 8 zánětů močových cest. Antibiotika byla nasazena ve 3 případech z těchto 8. Nemocné s biliární kolikou byly léčeny konzervativně, za užití analgetik a spazmolytik. V léčbě cholecystitidy byla nasazena antibiotická léčba a v jednom případě v rámci pracoviště dokonce naplánována a provedena cholecystektomie po porodu. Do souboru jsme nezařadili jednu pacientku, u níž se rozvinula apendicitida pátý den po porodu sekcí.

DISKUZE

Nejčastější NPB v souboru byla akutní apendicitida, pro kterou byly pacientky nejčastěji operovány ve 2. trimestru těhotenství, což je ve shodě s literárními údaji [7–12]. Apendektomie je nejčastější chirurgickou intervencí v těhotenství [1,7], což náš soubor potvrzuje.

Ve vyšetřovaném souboru pacientek jsme shledali poměrně nižší zastoupení některých klinických jednotek oproti velkým studiím. Zejména šlo o pacientky s cholecystitidou a obecně biliárními obtížemi a o pacientky s uroinfekcí [20]. Většina pacientek s těmito obtížemi je při jejich jasné manifestaci hospitalizována v našem zařízení na pracovištích Gynekologické či Urologické kliniky FN, nebo jsou pacientky při mírném průběhu léčeny ambulantně. Uroinfekty se v těhotenství vyskytují poměrně často [21]. Dle studií vyvine nějakou formu infekce močového systému 5−10 % žen v průběhu těhotenství [22]. Nejčastěji se však jedná o asymptomatickou bakteriurii [23]. Uroinfekce jsou rizikovým faktorem předčasného porodu, vzniku preeklampsie nebo nízké porodní hmotnosti [24], což se v našem souboru při malém počtu pacientek nepotvrdilo. Dysurické obtíže mohou být i u těhotných jedním z příznaků rozvoje apendicitidy (dle Francovy studie se dysurické obtíže vyskytují u 8 % apendicitid (Tab. 2) [2]), a pro podobné spektrum příznaků tak může být obtížné cystitidu a apendicitidu odlišit.

Pokud se jedná o apendektomované pacientky, dosáhlo naše pracoviště dobrých výsledků. Skvělým výsledkem je zejména nepřítomnost perforované apendicitidy. To můžeme přičítat včasné indikaci k operačnímu řešení. Riziko vzniku perforované apendicitidy roste zejména u pacientek čekajících na operaci déle než 24 h [10]. Perforovaná apendicitida je rizikovým faktorem vyšší mortality a morbidity plodu i matky [10]. Ačkoliv je pro chirurga hlavní zejména fyzikální nález na břiše, zajímavé jsou i výsledky shrnující přidružené příznaky. U potvrzených apendicitid bylo zvracení při příjmu častější než u apendicitid nepotvrzených (52 % ku 23 %). Dle Francy [2] se ale zvracení u těhotných s apendicitidou vyskytuje až v 70 % případů, což není ve shodě s našimi výsledky. Nauzea a zvracení se navíc během těhotenství objevují poměrně často, a tak je nutno brát tento příznak s rezervou [16,20,25]. Z 38 apendektomovaných pacientek bylo jen 6 apendixů bez patologického nálezu (15,8 % apendixů). Dle světových studií je tato hodnota v mezích normy (dle Francy do 35 % [2]), a je tedy akceptabilní (vzhledem k diagnostickým obtížím u této skupiny pacientek a obecně dobrým klinickým výsledkům pracoviště). Většina pacientek s potvrzenou apendicitidou (76 %) lokalizovala maximum bolesti do pravého podbřišku, což je ve shodě s Abbasiho studií [7]. Jako izolovaný příznak má tak jednoznačně nejvyšší senzitivitu a specificitu. U některých pacientek se bolest objevovala v mezogastriu (2 pacientky) či pravém hypochondriu (1 pacientka) pravděpodobně vlivem kraniálního posunu apendixu dělohou, jak popisuje Lurie či Franca [2,12]. Nejvyšší maternální morbidita se dle studií vyskytuje u pacientek s perforovanou apendicitidou [26,27]. Ty v našem souboru ovšem nebyly.

Sonografie měla v našem souboru senzitivitu 40 % při 100% specificitě, což je ve shodě se studiemi na velkých souborech. Její využití jako jediné diagnostické metody je tedy nevhodné, výsledek však může při diagnostických rozpacích ke správnému závěru přispět [2].

Laparoskopické řešení apendicitid bylo voleno pouze ve 4 případech. Současný postoj lékařské společnosti k roli laparoskopie v řešení akutní apendicitidy u těhotných pacientek je doposud kontroverzní. Ačkoliv bylo provedeno mnoho klinických studií na velkých souborech, výsledky jsou často protichůdné. Některé studie hovoří ve prospěch laparoskopie (zejména pokud jde o infekce v ráně, dobu pobytu v nemocnici a riziko vzniku tromboembolie [19]), dle jiných studií ale s sebou nese statisticky vyšší riziko ztráty těhotenství [18], riziko akcidentální perforace uteru, či dokonce insuflace plynu do děložní dutiny [17]. Dříve udávané riziko předčasného porodu plynoucí z laparoskopicky vedených operací ovšem u apendektomií nebylo ve velkých studiích prokázáno [19,28,29]. Je-li vysoká pravděpodobnost perforované apendicitidy, doporučovaným přístupem je dolní střední laparotomie [2]. Z těchto důvodů byl dosud tradičně volen přístup ze střídavého řezu.

Způsob vedení anestezie, použitá farmaka a monitorace plodu jsou další škálou faktorů, které mohou mít vliv na zdraví matky a plodu. Perioperační péče vyžaduje úzkou spolupráci chirurga, anesteziologa, gynekologa a případně i neonatologa [30]. Data týkající se ane­stezie nebyla pro zpracování studie dostupná a jejich objem a interpretace navíc přesahují rozsah publikace.

Nejvyšší četnost komplikací je zachycována u pacientek v pokročilých stadiích rozvoje NPB [19], což odpovídá našemu souboru. Jednalo se zde o jednu hnisavou komplikaci v ráně ve formě abscesu u pacientky s nálezem gangrenózního apendixu.

Limitací studie je jistě její rozsah (malá velikost souboru) a nekompletní spektrum pacientek (pouze hospitalizované pacientky na chirurgickém lůžku). Na druhou stranu právě takovýto soubor pacientek je pro chirurga zajímavý, protože se jedná o pacientky, se kterými se setkává ve své praxi.

ZÁVĚR

Ačkoliv se s náhlými příhodami břišními v těhotenství setkáváme poměrně zřídka, jejich diagnostika a léčba je v našem souboru s dobrými výsledky. Nejčastější NPB v těhotenství je akutní apendicitida, která je závažným a rychle se vyvíjejícím stavem. Nejspecifičtějším příznakem je bolest v pravém podbřišku, která se však může v pokročilejších stadiích gravidity sunout kraniálně. Sonografické vyšetření břicha má zde jistě vysokou specifitu, ale k bezpečnému vyloučení rozvoje NPB je nedostačující. Ukazateli dobré diagnostiky jsou nízký počet histologicky hodnocených apendixů bez patologického nálezu a zároveň také nízký počet pokročilých stadií apendicitid, jako jsou gangrenózní apendicitida a apendicitida s perforací. Ženy jsou jistě v těhotenství ve zvýšeném riziku stran rozvoje jiných NPB, jako jsou uroinfekty, pankreatitidy, cholecystitidy. Náš soubor však není dostatečně velký k patřičnému zhodnocení těchto jednotek. V celém souboru nedošlo v souvislosti s rozvojem NPB ke ztrátě těhotenství.

Konflikt zájmů

Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise, s výjimkou kongresových abstrakt a doporučených postupů.

MUDr. Jáchym Rosendorf

Biomedicínské centrum, LF UK v Plzni

Alej Svobody 1655/76

323 00 Plzeň

e-mail: jachymrosendorf@gmail.com