Sekundární apendicitida u dospělého pacienta se sekundárně retinovaným varletem

Súhrn

Akutní apendicitida představuje jednu z nejčastějších forem náhlé příhody břišní. Její příčiny mohou být různé, sekundární inflamace apendixu je však vzácným úkazem.

Na naše oddělení byl přijat 57letý pacient s klinickými, laboratorními i paraklinickými příznaky akutní apendicitidy. Byla indikována laparoskopická revize, při níž bylo ovšem zjištěno nejspíše sekundární šíření zánětu na apendix z přilehlé struktury nápadně připomínající varle. Byla provedena apendektomie i extirpace neobvyklého útvaru. Pacientův stav se vrátil do normálu během týdne. Závěr, že se jedná o zánětlivě změněné retinované varle a sekundární apendicitidu, byl následně potvrzen histologicky. Později bylo zjištěno, že k retenci varlete došlo nejspíše sekundárně ve vyšším věku pacienta, a to pravděpodobně v souvislosti s prodělanou operací tříselné kýly v dětství.

Klíčová slova:

sekundární apendicitida − komplikace retinovaného varlete − náhlá příhoda břišní

Úvod

Akutní apendicitida představuje nejčastější formu náhlé příhody břišní a nejčastější indikaci k operační revizi dutiny břišní [1]. V drtivé většině případů se jedná o primární onemocnění, jehož příčina nemusí být vždy dokonale objasněna. Stejné příznaky však může vykazovat také Crohnova nemoc či ulcerózní colitis, lympahdenitis mesenterialis, u žen též mimoděložní těhotenství, torze adnex či adnexitida a nelze také pominout možnost výskytu nádorů v této oblasti [2]. Pokud však dojde k šíření infekce na apendix z jiné struktury, jedná se o vzácný jev zvaný sekundární apendicitida. O takovém málo obvyklém případě pojednává tato kazuistika.

Kazuistika

Na chirurgickou ambulanci naší nemocnice přišel 57letý muž odeslaný praktickým lékařem pro bolesti břicha trvající druhý den. V anamnéze byla zachycena agenese levé ledviny, těžká mentální retardace, stav po proběhlém infarktu myokardu, lupus erythematodes v remisi a chronická obstipace. Z operací udává doprovod pacienta pouze operaci tříselné kýly vpravo v dětství.

Pacient i jeho doprovod negovali dietní chybu, zvracení či průjmy, poslední stolici pacient udal předcházející den, formovanou, bez příměsí. Potíže s močením pacient i doprovod rovněž negovali. Tělesnou teplotu doma neměřili, nikdo v okolí pacienta podobné potíže neměl.

Klinickému nálezu dominovala výrazná bolestivost s maximem v pravé jámě kyčelní, pozitivní Rowsing, Plenies i Blumberg; tapottement bilaterálně negativní, peristaltika slyšitelná. Per rectum byl nález normální. Pacient byl přijat (vzhledem k mentální kondici s doprovodem), byly odebrány vzorky krve i moče pro laboratoře a cestou na oddělení byl proveden RTG i UZ břicha.

RTG nález zachycoval plynatý tračník vyplněný značným množstvím stolice, avšak bez distenzí či známek pneumoperitonea. Nález ultrazvukového vyšetření byl, mimo již známé ageneze levé ledviny, také v normě. Laboratorně jsme zjistili elevaci zánětlivých parametrů (CRP 92 mg/l, leukocyty 10,6×10⁹/l), v močovém sedimentu mikroskopickou hematurii, leukocytózu a přítomnost četných bakterií. Ostatní laboratorní hodnoty byly v mezích normy.

Po podání analgetik (1 g metamizolu iv.) se bolesti břicha u pacienta zmírnily a byly lokalizovány již jen do pravého hypogastria. Vzhledem ke klinickému i laboratornímu nálezu byla tedy indikována laparoskopická revize dutiny břišní, bylo doplněno interní a anesteziologické konzilium, spolu s premedikací byla podána antibiotika (amoxicilin 1 g + klavulanát 200 mg a metronidazol 500 mg iv.) a pacient byl přesunut na operační sál.

V dutině břišní byl peroperačně nalezen laterocekálně uložený apendix vykazující zánětlivé změny (zduření, zarudnutí) s menším množstvím zkaleného výpotku v okolí (Obr. 1). Změny byly zjevně výraznější se zvětšující se vzdáleností od baze apendixu. Bylo rozhodnuto provést apendektomii, při preparaci však bylo zjištěno, že špička apendixu je fixována ke stěně břišní spolu s pružným kulovitým útvarem nápadně připomínajícím varle. Apendix byl opatrně vypreparován, na bazi naloženy klipy a po resekci byl apendix extrahován. Následně byl též bez větších obtíží uvolněn útvar přisedlý na břišní stěnu a rovněž byl extrahován. Po stavění krvácení koagulací byl pro kontrolu krvácení či jiných časných komplikací vzhledem k neobvyklosti nálezu vložen Redon drén k céku a operace byla ukončena standardním způsobem.

Pooperační průběh nebyl dále nijak komplikován, pacient byl vzhledem k celkově dobrému stavu uložen na standardním oddělení, kde bylo pokračováno v zavedené infuzní, analgetické i antibiotické terapii. 1. pooperační den došlo k vzestupu CRP na 151 mg/l, leukocyty však již klesly na 8,4×10⁹/l; nastavená terapie tedy nebyla měněna. Realimentace pacienta byla zahájena 2. pooperační den tekutinami (první pooperační den pacient nabízenou stravu odmítá), tuhá strava byla podána 3. pooperační den. 4. pooperační den již CRP kleslo na 41 mg/l, leukocyty na 5,4×10⁹/l, ostatní laboratorní hodnoty se po celou dobu držely v mezích normálu. Pacient byl dimitován 5. pooperační den, přičemž byl vybaven ještě tabletovými ATB (amoxicilin 500 mg + klavulanát 125 mg a metronidazol 250 mg) na dobu 5 dní. Doba hospitalizace i krytí ATB bylo v tomto případě nadstandardně prodlouženo vzhledem k mentální retardaci pacienta, tím ztížené komunikaci, a tedy zvýšenému riziku pozdního odhalení případných komplikací. Při kontrole týden po dimisi byl pacient již subjektivně i klinicky zcela bez potíží.

Z histologického vyšetření vyplynulo, že výše uvedený kulovitý útvar přiléhající k apendixu bylo skutečně výrazně atrofické retinované varle bez spermiogeneze, s hyalinizovaným intersticiem a stopami hemoragie a lymfocytární infiltrací. Apendix naopak histologicky nevykazoval floridní zánětlivé změny v šíři stěny, nýbrž pouze fokálně a fibrinózně-hnisavý exsudát na seróze. Ze závěru histologického vyšetření vyplývá, že primární příčinou potíží pacienta byla orchitida (nejspíše sekundárně) retinovaného varlete, která šířením per continuitatem vyvolala sekundární apendicitidu s klasickým klinickým obrazem. Domníváme se, že k infekci varlete došlo nejspíše ascedentně při asymptomatické cystitidě.

Diskuze

Nesestouplé varle neboli kryptorchismus označuje patologický stav, kdy chybí varle v šourku. Varlata se během nitroděložního života vyvíjejí v dutině břišní a dále sestupují do třísla a tříselným kanálem do šourku. 2−4 % chlapců se však narodí s nesestouplým varletem [3], přičemž většinou se jedná o jednostranné postižení, oboustranný kryptorchismus se objevuje cca u 15 % postižených. U nedonošených chlapců je procento výskytu vyšší (až 30 %).

Rozlišujeme kryptorchismus primární, kdy se varle zastavilo na cestě svého sestupu – pak hovoříme o retenci varlete; případně varle vycestovalo mimo cestu svého normálního sestupu (např. stehno, protilehlá strana šourku, hráz) – pak se jedná o ektopii varlete; nebo varle zcela chybí – anorchie [4].

U kryptorchismu sekundárního, tedy u varlete původně sestouplého během růstu dochází naopak k opětovnému vzestupu varlete ze šourku. To může nastat např. po operaci tříselné kýly nebo hydrokély. Jedná se o vzácnou komplikaci (přibližně 0,05 % operovaných) [5,6]. Přesný mechanismus, jakým k vzestupu dochází, však dosud nebyl spolehlivě objasněn [6].

Akutní apendicitida představuje v současné době nejčastější náhlou příhodu břišní v chirurgii a je rovněž nejčastější indikací k operační revizi dutiny břišní s incidencí 89/100 000 obyvatel [1]. Typickými příznaky tohoto onemocnění jsou obvykle náhle vzniklé bolesti břicha lokalizované nejčastěji v pravém hypochondriu či v oblasti pupku, zvýšená teplota, průjmy či flatulence, často též nauzea a zvracení [2].

Zatímco kryptorchismus je v drtivé většině případů vyřešen v dětském věku (sestup varlat je vyšetřován již u novorozenců a dále pravidelně při preventivních prohlídkách), často bez nutnosti intervence [4], akutní apendicitida postihuje běžně pacienty všeho věku, s maximem výskytu okolo 10. roku věku [7].

Zánět varlete je poměrně běžným onemocněním mužů všeho věku, s vyšším výskytem v dětství a v seniu (častěji se vyskytuje především u pacientů se zavedeným katetrem či po operačních výkonech). Origo infekce se obvykle nachází ve vývodných močových cestách, odkud se infekce šíří ascendentně až k varleti. Obvyklými příznaky jsou bolesti, otok a zarudnutí šourku, často i zvýšená teplota a dysurie. Původci onemocnění jsou nejčastěji sexuálně přenosné patogeny, ve vyšším věku pak E. coli. Terapie bývá zpravidla konzervativní (podávání ATB) s výjimečně vynuceným chirurgickým zásahem u silně pokročilých nálezů (drenáž či orchiektomie) [7,8].

Při diferenciální diagnostice afekcí v oblasti pravé jámy kyčelní je nutno samozřejmě vzít v úvahu i méně častá onemocnění, jako je Crohnova nemoc, vzácněji ulcerózní colitis, lymphadenitis mesenterialis a apendikální mukokélu; u žen je nutno myslet též na mimoděložní těhotenství, torzi či zánět adnex. Méně často se do této oblasti svými příznaky promítají též biliární koliky a cholecystitidy, případně též koliky renální [2]. Nelze také vynechat nádorová onemocnění, jejichž výskyt v této oblasti je sice sporadický (méně než 4 %), avšak nikoliv zanedbatelný [9].

Naše diagnostické úvahy směřovaly k akutní apendicitidě především kvůli klinickému i laboratornímu nálezu. Příčinu v urogenitálním traktu jsme nepředpokládali pro minimum příznaků z této oblasti. Celý případ byl dále komplikován mentální retardací pacienta a s tím souvisejícím odběrem anamnézy z větší části od doprovázející osoby. Vzhledem k absenci údaje o retinovaném varleti v anamnéze pacienta se domníváme, že se jednalo o retenci sekundární, tím spíše, že pacient v minulosti prodělal operaci tříselné kýly na téže straně.

Podrobnější vyšetření genitálu (např. ultrazvuk scrota) při přijetí pacienta by nejspíše poskytlo více informací stran neobvyklé základní příčiny onemocnění, vzhledem k absenci příznaků z oblasti urogenitálního traktu jsme však zvolili výše uvedený postup, jenž rovněž vedl k úspěšnému vyléčení pacienta v nejkratším možném čase.

Závěr

Tato kazuistika popisuje raritní případ orchitidy retinovaného varlete u muže pokročilého věku. Pacient přišel do nemocnice s příznaky poměrně jasně ukazujícími na akutní apendicitidu, operační revize však ukázala na pravděpodobnou primární příčinu mimo gastrointestinální trakt, což se následně potvrdilo při histologickém vyšetření, kde byl popsán zánětlivý proces u varlete retinovaného v dutině břišní, z nějž se zánět sekundárně rozšířil na apendix. Ačkoliv se tedy nakonec jednalo o anatomicky zcela jiný primární zdroj obtíží, námi zvolený postup (laparoskopická revize dutiny břišní, extirpace postižené tkáně a empirická antibiotická terapie) vedl k úspěšnému vyléčení pacienta.

Konflikt zájmů

Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise, s výjimkou kongresových abstrakt a doporučených postupů.

MUDr. Jiří Nezdařil ml.

Okrouhlá 434/15

625 00 Brno

e-mail: nezdaril.jr@nemho.cz