Změny normotermie během operačních výkonů

Súhrn

Úvod: Cílem šetření bylo sledování změn normotermie u pacientů podstupujících operační výkon v celkové anestezii.

Metody: Prospektivní, observační šetření, kde pro sběr dat byla využita standardizovaná, záměrná pozorování, výpis dat ze zdravotnické dokumentace a polostrukturované rozhovory s pacienty a zdravotnickými pracovníky. Soubor tvořilo 95 pacientů starších 18 let podstupujících operační výkon s délkou 30 minut a déle v celkové anestezii. Sběr dat probíhal od října 2018 do března 2019 na operačních sálech otorinolaryngologického pracoviště (40 pacientů), centrálních operačních sálech (55 pacientů) a na dospávacích pokojích a jednotkách intenzivní péče.

Výsledky: Byla prokázána perioperační hypotermie (tělesná teplota nižší než 36 °C) u 11 (11,6 %) pacientů. Tělesná teplota nižší, než je komfortní (36,0−36,5°C), se vyskytla téměř u poloviny pacientů 47 (49,5 %) a vztah mezi hypotermií a hodnotou body mass indexu (BMI) nebyl prokázán. Potvrdila se závislost mezi hypotermií a délkou operačního výkonu u pacientů operovaných na otorinolaryngologických sálech (korelační koeficient -0,452, p=0,003).

Závěr: Byl prokázán výskyt perioperační hypotermie u 11,6 % pacientů. U našeho souboru pacientů nebyl prokázán vztah mezi hodnotou BMI a vznikem hypotermie. Zveřejněn návrh záznamového archu pro sledování perioperační tělesné teploty.

Klíčová slova:

perioperační péče – normotermie – perioperační hypotermie – tělesná teplota

Úvod

Pacienti podstupující operační výkon v celkové anestezii jsou vystaveni riziku neúmyslné perioperační hypotermie, která je jednou z častých komplikací. Je definována poklesem tělesné teploty pod 36 °C [1]. Pyszková a kol. ve své unicentrické observační studii udávají výskyt perioperační hypotermie v rozmezí 6–90 % [2]. Autoři Maleki et al. uvádějí náchylnost k hypotermii u 50–90 % pacientů podstupujících malé i velké operační výkony [3]. Bindu et al. popisují incidenci nechtěné perioperační hypotermie u 90 % pacientů [4]. Yi et al. se zabývali výskytem komplikací v souvislosti s aktivním a pasivním zahříváním pacientů během operačních výkonů (otevřené hrudní operace, kyčelní náhrady) a uvádějí výskyt perioperační hypotermie u 71,8 % pacientů s pasivním zahříváním při využití bavlněné přikrývky. Intraoperační normotermie byla u všech pacientů, u nichž proběhlo aktivní zahřívání v podobě ohřevu teplým vzduchem proudícím v přikrývce [5].

Dle autorů Dostálové a Dostála snižuje zajištění normotermie v perioperačním období u plánovaných výkonů výskyt komplikací, vnímání teplotního diskomfortu a délku hospitalizace [6]. Nutné je zajistit tepelný management pacientů v rámci komplexní perioperační péče a eliminovat závažné komplikace a fyziologické změny způsobené hypotermií, kterými jsou například kardiovaskulární komplikace. Perioperační hypotermie ovlivňuje funkci krevních destiček a koagulační kaskádu, která vede ke zvýšení intraoperačních krevních ztrát [7]. Zvyšuje spotřebu kyslíku doprovázející třes, negativně působí na funkce imunity a umocňuje náchylnost pacientů k výskytu infekce v operační ráně [8]. Zvyšuje po­operační mortalitu, morbiditu a negativní vnímání celého operačního procesu pacientem [9]. Rizikem pro pacienta je dle Jamese i hypotermie v pooperačním období, která způsobuje zvýšenou aktivitu sympatického nervového systému (tachykardii, hypertenzi a systémovou vazokonstrikci). Tyto komplikace mohou prodloužit pobyt pacienta na jednotce poanestetické péče o 40–90 minut [10]. Všechny výše jmenované okolnosti mohou vést k prodloužení hospitalizace, zvýšení finančních nákladů za léčbu a snížení kvality poskytnuté zdravotní péče [11].

Cílem našeho šetření bylo sledování změn normotermie u pacientů podstupujících operační výkony na vybraných pracovištích, a to v souvislosti s parametry BMI a délka operačního výkonu. Součástí šetření bylo zaznamenání subjektivních pocitů pacientů v perioperačním a pooperačním období, způsobených změnami normotermie na operačních sálech a na dospávacích pokojích/jednotkách intenzivní péče (JIP) [12].

Některé odborné společnosti se cíleně zaměřují na sledování tělesné teploty u pacientů v perioperační péči. Příkladem je Americká společnost anesteziologů, která uvádí požadavek na měření tělesné teploty u každého pacienta v celkové anestezii, pokud jsou předpokládány a očekávány významné změny tělesné teploty [13]. Doporučení a odborné informace v péči o tepelný komfort v perioperačním období vydává také národní instituce National Institute for Health Care Excellence (NICE) [14]. Dalším příkladem pokynů a směrnic k prevenci perioperační hypotermie je The standard on the management of hypothermia in the perioperative environment, vydaný v roce 2018 společností the Australian College of Perioperative Nurses (ACORN). Ten zahrnuje identifikaci vysoce rizikových pacientů, pravidelné a důsledné sledování tělesné teploty ve všech obdobích perioperační péče, použití aktivního zahřívání a celkovou péči o tělesnou teplotu pacienta [11].

Metody

Do našeho šetření byli zařazeni respondenti/pacienti starší 18 let podstupující elektivní operační výkon s délkou 30 minut a déle v celkové anestezii, kdy vlivem působení anestetik dochází k narušení stability termoregulačního systému a poklesu teploty tělesného jádra [15]. Do souboru pacientů nebyli oslovováni/zařazeni pacienti se změněnou tělesnou teplotou před operací (např. infekce). Sběr dat probíhal v období od října 2018 do března 2019 ve zdravotnickém zařízení na operačních sálech otorinolaryngologického pracoviště (dále ORL, 40 pacientů), centrálních operačních sálech (dále COS) hrudní/břišní chirurgie (40 pacientů), traumatologii (15 pacientů, byli zařazeni do výzkumu na vyžádání zdravotnického zařízení) a v pooperačním období na dospávacích pokojích/JIP. Celkově bylo osloveno 95 pacientů, se zařazením do šetření souhlasilo 95 (100 %) a data byla zpracována od všech pacientů. Provedení sběru dat ve zdravotnickém zařízení bylo na základě písemné žádosti a souhlasného stanoviska vedení klinik a zdravotnického zařízení, kde sběr dat probíhal. Pacienti byli osloveni, zda souhlasí se zařazením do výzkumného šetření při zachování jejich plné anonymity.

Data byla získávána pomocí záznamového archu vlastní tvorby (Obr. 1), pozorováním, rozhovorem se zdravotnickými pracovníky, záznamem informací ze zdravotnické dokumentace a strukturovanými rozhovory s pacienty. Ti byli v pooperačním období ústně dotazováni na subjektivně vnímané symptomy, jejichž příčinou byla změna normotermie (např. pocit chladu, mrazení, svalový třes). Otázky strukturovaného rozhovoru na subjektivní pocity pacientů byly součástí záznamového archu. Získaná data byla zanesena do tabulek (Microsoft Office Excel) a zpracována deskriptivní statistikou (software Statistika). Pro posouzení závislosti hypotermie a sledovaných parametrů (BMI, délka operačního výkonu) byla použita korelační analýza se Spearmanovým korelačním koeficientem. Testování probíhalo na 5% hladině významnosti.

Uskutečnitelnost sběru dat prověřila pilotní studie, na jejímž základě došlo pouze k drobným formálním úpravám záznamového archu. Proto všech 16 pacientů pilotní studie bylo zařazeno do souboru pacientů. Tělesná teplota pacientů byla monitorována dle standardního postupu pracoviště pomocí bezkontaktního infračerveného teploměru Omron Gentle Temp 720 dostupného na každém operačním sále v oblasti čela. Průměrná teplota vzduchu na operačních sálech, kde probíhal sběr dat, byla na ORL i COS 24,2 °C. Během operačních výkonů byli všichni pacienti standardně zahříváni bavlněnou rouškou, u některých pacientů byla využita elektrická ohřívací podložka, ohřáté intravenózní a irigační roztoky. V rámci sběru dat byla sledována poslední tělesná teplota pacienta naměřená na lůžkovém oddělení, před úvodem do anestezie, na začátku operačního výkonu (provedení řezu na kůži) a následně každých deset minut až do konce operačního výkonu, po přelepení/překrytí operační rány a na dospávacím pokoji/JIP. Zaznamenány byly identifikační údaje pacientů (datum narození, výška, váha), BMI, typ operačního výkonu, délka operace a pobytu pacienta na předsálí a na sále. Také bylo sledováno zajištění tepelného komfortu pacientů v perioperačním období, teplota prostorů operačních sálů, tepelný management pacienta (monitorace TT pacienta anesteziologem/anesteziologickou sestrou), ochrana pacienta před chladem atd. (Obr. 1).

Výsledky

Do studie trvající šest měsíců bylo zařazeno celkem 95 pacientů. Jejich pohlaví, věk, BMI a délku operačního výkonu shrnuje Tab. 1. Operační výkon v celkové anestezii na ORL pracovišti podstoupilo 40 pacientů, na COS hrudní/břišní chirurgie/traumatologie 55 pacientů. Průměrný věk pacientů na ORL byl 51±14,3 roku. Ženy i muži dle průměrného BMI spadali do kategorie pacientů s nadváhou (BMI 25,0−29,9). Délka operačních výkonů na ORL trvala v průměru 105,0±91,6 minuty. Na COS hrudní/břišní chirurgie byly ženy v průměru starší o 10 let než muži, jejichž průměrný věk byl 53±12,9 roku. Průměrné hodnoty jejich BMI byly podobné a vypovídaly o nadváze. Délka výkonů na COS trvala průměrně necelých 90±58,1 minuty. Na COS traumatologie byly ženy v průměru o dva roky starší než muži, jejichž průměrný věk byl 55±15,3 roku. Obě pohlaví spadala průměrově do skupiny pacientů s nadváhou a operační výkon trval průměrně 94±31,9 minuty.

Výskyt perioperační hypotermie pacientů podstupujících operační výkon shrnuje tabulka (Tab. 2). Téměř u poloviny pacientů 47 (49,5 %) byla naměřena tělesná teplota v rozmezí 36,0–36,5 °C, tedy tělesná teplota nižší než komfortní. Během operačních výkonů na ORL pracovišti byla normotermie zjištěna u 35 (87 %) pacientů. Pěti pacientům (13 %) byla naměřena během operačního výkonu hypotermie. Téměř u poloviny pacientů (19, 5 %) byla zaznamenána teplota nižší, než je komfortní (36,0–36,5 °C). Minimální tělesná teplota 34,9 °C byla naměřena v 330. minutě od začátku operace. Maximální teplota 36,9 °C byla na začátku operačního výkonu a v úvodu do anestezie. Z 55 provedených operačních výkonů na COS byla hypotermie u 6 pacientů (11 %). U 49 pacientů (89 %) byla během operačních výkonů udržena normotermie. U 28 pacientů (51 %) byla naměřena teplota nižší než komfortní. Minimální naměřená tělesná teplota byla 35,3 °C na konci operačního výkonu po 240 minutách od začátku operace. Maximální tělesná teplota pacientů na COS byla 36,9 °C.

Vztah mezi hypotermií a sledovanými parametry (BMI, délka operačního výkonu) shrnuje Tab. 3. Délka operačního výkonu a její vliv na pokles tělesné teploty byl pomocí korelační analýzy potvrzen u pacientů operovaných na ORL. Hodnota korelačního koeficientu -0,452 a p-hodnota 0,003 potvrdila závislost mezi hypotermií a délkou operačního výkonu u pacientů na ORL pracovišti na 5% hladině významnosti, kdy s jednou rostoucí hodnotou druhá klesala. U pacientů operovaných na COS tato závislost potvrzena nebyla.

Ve výzkumném šetření uvedlo pocit chladu 11 (11,6 %) pacientů. Jiné osobní pocity v souvislosti se změnou normotermie uvedeny nebyly.

Diskuze

Během našeho výzkumného šetření byla hypotermie naměřena celkem u 11 (11,6 %) pacientů. Zangmo et al. (2019) ve své prospektivní observační studii probíhající v Jigme Dorji Wangchuck National Referral Hospital (jižní Asie, Bhútán) prokázali častější výskyt perioperační hypotermie, a to u 61,5 % dospělých pacientů ve věku 18–75 let, podstupujících elektivní operační výkon trvající déle než 30 minut [7]. Čínská národní průřezová studie potvrdila výskyt perioperační hypotermie u 43,3 % (1356) pacientů. Studie probíhala ve vybraných 28 nemocnicích od listopadu 2014 do srpna 2015 a zahrnovala celkem 3132 pacientů podstupujících operační výkon v celkové anestezii [16].

Boddu et al. (2018) uvádějí 42% výskyt perioperační hypotermie během ortopedických operačních výkonů. Tento audit zahrnoval 5050 pacientů/respondentů [17].

Systematický přehled autorů Moola a Lockwooda (2011) uvádí důkazy o nejúčinnějších strategiích v prevenci tepelných ztrát v perioperačním období. Výsledky studie uvádějí jako nejúčinnější způsob pro snížení tepelných ztrát kombinaci aktivních i pasivních metod současně, a to s jejich zahájením již v předoperačním období, obzvlášť u rizikových skupin pacientů, jimiž jsou například senioři nebo pacienti s předpokládanou dobou operačního výkonu (déle než 60 minut, bez předehřívání/prewarmingu 30 minut). Jako nejméně vhodné tepelné zajištění pacientů uvádějí autoři pouze pasivní zahřívání v podobě přikrývky [18]. Podle Jamese (2019) mezi nejúčinnější metody k zajištění tepelného komfortu patří aktivní zahřívání cirkulací teplého vzduchu, kdy je efektivnost ohřevu během hodiny stejná jako při použití tří bavlněných přikrývek za 4 hodiny [8]. V rámci pooperační péče Bindu et al. (2017) uvádějí jako nejvhodnější způsob ohřevu aktivní zahřívání (přikrývky s cirkulací teplého vzduchu, prostorové zářiče), které je efektivnější a rychlejší než pasivní [4].

Dostálová a Dostál (2015) uvádějí zvýšená rizika pro vznik hypotermie, mezi která řadí nízké BMI, věk nad 60 let, fyzický stav pacienta, hodnocený dle ASA vyšší než 1, přidružené choroby, anestezii a podávaná léčiva, typ výkonu – jeho délku, rozsah a otevírání dutin, množství a teplotu náhradních tekutin, krve a irigačních roztoků [6]. Statistické zpracování našich dat udává slabou korelaci mezi tělesnou teplotou a BMI u pacientů z COS (hrudní/břišní chirurgie) a ORL sálů. Pomocí Spearmanova korelačního koeficientu na 5% hladině významnosti nebyl vztah hypotermie s BMI prokázán u našeho souboru pacientů. Na rozdíl od výzkumného šetření Özera et al. (2016), kde autoři uvádějí protektivní vliv obezity na snadnější udržení teploty tělesného jádra během anestezie ve srovnání s pacienty, kteří obézní nebyli [19].

Subjektivní vnímání symptomů způsobených hypotermií pacientem by nemělo být opomíjenou součástí celkové péče. Sessler (2014) uvádí, že třes neboli tremor se vyskytuje až u 40 % tepelně nezajištěných pacientů zotavujících se z celkové anestezie. Přitom konstatuje, že třes, přítomný během anestezie, zvyšuje nejen spotřebu kyslíku až o 200 %, ale negativně působí na pooperační bolest, kterou zvyšuje [20]. Yanaral a Ertugrul (2019) ve svém výzkumu zaměřeném na pacienty s perioperační hypotermií uvádějí přítomnost pooperačního třesu u 31 % (18) sledovaných pacientů z celkového počtu 58 [21]. Naši pacienti při uvádění subjektivních pocitů v souvislosti se změnou normotermie v perioperačním a pooperačním období měli na výběr z několika možných symptomů (např. pocit chladu/mrazení, svalový třes). Z celkového souboru 95 pacientů uvedlo 11 pacientů pocit chladu. Pocit chladu uváděli i čtyři pacienti, kteří nebyli v hypotermii, ale jejich tělesná teplota se pohybovala v rozmezí 36,0−36,5 °C, tedy v nižším rozmezí, než má tělesná teplota komfortní [6]. Pereira a Mattia (2019) se ve svém výzkumu zabývali sledováním pooperačních komplikací souvisejících s intraoperační hypotermií. Do studie bylo zařazeno 480 pacientů ve věku 18–85 let podstupujících operační výkon v celkové anestezii. Perioperační hypotermie byla zaznamenána u 64 (13,6 %) pacientů [22].

V rámci prevence perioperační hypotermie je nezbytné zajištění teplotního managementu pacienta. Dostálová a Dostál (2015) doporučují monitorovat tělesnou teplotu hodinu před odjezdem na operační sál, před úvodem do anestezie a následně každých třicet minut do konce operačního výkonu. V případě výskytu perioperační hypotermie pak každých patnáct minut [6]. Ve zdravotnickém zařízení, kde probíhal sběr dat, k záznamu tělesné teploty pacienta během anestezie sloužil anesteziologický záznam anesteziologicko-resuscitačního oddělení, kde anesteziologický lékař evidoval tělesnou teplotu pacienta před a po operačním výkonu. V rámci zabezpečení tepelného komfortu před operačním výkonem a během transportu pacientů z operačních sálů byla u všech našich pacientů využita přikrývka (z hlediska teplotního managementu pacienta není tento způsob pasivního ohřevu dostačující). Pro zajištění tepelného komfortu během operačního výkonu byly zaznamenány pomůcky typu bavlněná rouška, elektrická ohřívací podložka, polyesterová deka, ohřáté irigační roztoky a ohřáté intravenózní roztoky.

Výsledky našeho šetření nelze zobecnit na všechna zdravotnická zařízení. Je pravděpodobné, že jejich teplotní management je odlišný a zároveň je ovlivněn dostupností financí, které lze vynaložit na použití preventivních opatření proti vzniku hypotermie. U pacientů podstupujících operační výkon na COS traumatologie byl výskyt perioperační hypotermie nulový, proto u nich nebyl vztah hypotermie a sledovaných veličin dále hodnocen [12]. Omezujícím faktorem šetření bylo zavedené používání metody bezkontaktního měření tělesné teploty na čele místo vhodnější metody měření teploty tělesného jádra. Důvodem je nedostupnost zdravotnických prostředků sloužících k monitoraci tělesné teploty na operačních sálech, kde sběr dat probíhal. Možným limitem výsledků šetření je také skutečnost, že sběr dat nebylo možné uskutečnit metodou skrytého pozorování, a mohlo tak dojít k ovlivnění chování některých účastníků pozorování. U pacientů, kteří nebyli po operaci v den výkonu schopni komunikace (dočasná tracheostomie, bolest), bylo domluveno setkání na vhodnější termín pro získání odpovědí na subjektivní pocity spojené se změnou normotermie. Je možné, že někteří pacienti neuvedli negativní pocity spojené se změnami tělesné teploty vzhledem k tomu, že byli ještě účastníky poskytované zdravotní péče. I když všichni pacienti byli ubezpečeni o anonymitě získaných dat.

Závěr

V našem výzkumném šetření byl prokázán výskyt perioperační hypotermie u 11 (11,6 %) pacientů. Téměř u poloviny pacientů 47 (49,5 %) byla naměřena tělesná teplota v rozmezí 36,0–36,5 °C, tedy tělesná teplota nižší než komfortní. Pocit chladu uvedlo celkem 11 (11,6 %) pacientů, z nich 10 pociťovalo chlad přímo na operačním sále a jeden na dospávacím pokoji. U pacientů podstupujících operační výkon na ORL byl potvrzen vztah mezi výskytem perioperační hypotermie a délkou operačního výkonu. Naopak vztah mezi hypotermií a BMI pacientů nebyl v našem souboru prokázán. Ve zdravotnickém zařízení, kde sběr dat probíhal, neexistoval standard, který by definoval teplotní management v perioperační péči a určil intervaly měření tělesné teploty během operačního výkonu při celkové anestezii. Vytvořený záznamový arch (Obr. 1) by mohl být podkladem pro tvorbu standardu monitorování tělesné teploty u pacientů podstupujících operační výkon v celkové anestezii i v jiných nemocnicích.

Seznam zkratek:

BMI − body mass index

COS − centrální operační sály

ORL      − otorinolaryngologické pracoviště

TT   − tělesná teplota

Poděkování

Výzkumné šetření bylo podpořeno projektem Interní grantové agentury Univerzity Pardubice SGS_2018_011, SGS_2019_012.

Konflikt zájmů

Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise, s výjimkou kongresových abstrakt a doporučených postupů.

Mgr. Benešová Andrea

Na Výsluní 1232,

Chrudim 5

e-mail: a.benesova@seznam.cz