TaTME (transanal total mesorectal excision) – state of the art

Súhrn

Transanální totální mezorektální excize (TaTME) je moderní hybridní metoda, která vznikla spojením dvou miniinvazivních postupů – laparoskopie a transanální miniinvazivní chirurgie. Hlavním cílem techniky je nabídnout operatérovi lepší operační přístup do úzké rigidní pánve a umožnit tak provedení onkochirurgicky radikální TME. Mezorektální excize je prováděna transanálně pomocí flexibilní single port platformy. Bezpečné provedení TaTME vyžaduje pokročilé dovednosti v miniinvazivní chirurgii, transanální endoskopické chirurgii, stejně jako zkušenost s preparací v anatomických vrstvách z odlišného pohledu. Kontroverzní výsledky TaTME v dostupné odborné literatuře ukazují, že onkochirurgická radikalita metody ještě musí být prověřena pomocí prospektivních klinických studií. V současnosti probíhají dvě randomizované studie (COLOR III a ETAP-GRECCAR 11), které by v blízké budoucnosti mohly odpovědět na otázku, jaké by mělo být postavení TaTME v běžné klinické praxi.

Klíčová slova:

karcinom rekta – lokální recidiva – totální mezorektální excize – transanální – mininvazivní chirurgie – sfinkter šetřící resekce

ÚVOD

Nedílnou součástí onkochirurgicky radikální resekce rekta u nemocných s nízce uloženým karcinomem je totální mezorektální excize (TME). Laterální princip radikality zdůrazňuje nutnost resekce rekta společně s kompletním odstraněním mezorekta se snahou o dosažení negativního cirkumferentního okraje [1,2]. Provedení sfinkter šetřícího výkonu je přitom podmíněno schopností dosáhnout negativního resekčního okraje při zachování sfinkterového komplexu [3].

TME je definována jako en bloc odstranění rekta společně s intaktním mezorektem v avaskulární zóně mezi viscerální mezorektální fascií (fascia recti propria) a parietální pelvickou fascií (Waldayerova fascie) [4]. Disekce je prováděna cirkumferentně kolem mezorekta až do úrovně musculus levator ani. Heald charakterizoval TME velmi výstižně jako tzv. „specimen oriented surgery“, tedy chirurgickou techniku, jejímž hlavním cílem je dosažení co nejkvalitnějšího preparátu z hlediska onkochirurgické radikality výkonu [5].

Dobrý operační přístup a exaktní disekce v malé pánvi představují klíčové faktory pro dosažení vysoké kvality TME. Rizikové faktory predikující technickou obtížnost TME jsou mužské pohlaví, vysoký BMI (body mass index), viscerální obezita, úzká pánev, objemný nádor a pokročilé T stadium nádoru [1,6,7]. U těchto nemocných nemá operatér zpravidla dobrý přístup ke správným vrstvám mezorektální excize, manipulace s operačními nástroji hluboko v úzkém prostoru pánve je silně omezena. Následkem suboptimálního operačního přístupu může dojít k disekci v nesprávných anatomických vrstvách, která má za následek nízkou kvalitu provedené TME (nekompletní TME, pozitivní cirkumferentní resekční okraj). U těchto pacientů bylo prokázáno signifikantně vyšší riziko lokální recidivy a horší prognóza [1,8,9].

Transanální TME (TaTME) je moderní hybridní metoda, která vznikla spojením dvou miniinvazivních postupů – laparoskopie a transanální miniinvazivní chirurgie. Hlavním cílem metody je nabídnout operatérovi lepší operační přístup do úzké rigidní pánve a umožnit tak provedení onkochirurgicky radikální TME [10].

Indikace TaTME

Transanální TME je operační technikou, při které je TME prováděná transanálně pomocí flexibilní single port platformy (Obr. 1). TaTME je rovněž často označována jako tzv. bottom-up approach, protože mezorektum je excidováno směrem zdola nahoru (Obr. 2). TaTME nabízí lepší operační přístup do úzké hluboké pánve, usnadňuje manipulaci v omezeném prostoru a minimalizuje nutnost manipulace s preparátem v průběhu TME. Zdá se proto výhodné indikovat TaTME zejména u těch pacientů, u kterých lze předpokládat vysokou technickou obtížnost TME z transabdominálního přístupu [10−12].

O úspěšném provedení TaTME poprvé publikoval Sylla v roce 2010, následně došlo k rychlému rozvoji a celosvětovému rozšíření této techniky. Hlavním iniciátorem a propagátorem TaTME je bezpochyby Lacy (Barcelona, Španělsko), který k transanální TaTME indikuje také pacienty s karcinomem středního a orálního rekta [13].

Technika TaTME by podle St. Gallen Colorectal Consensus Expert Group [14] měla být zvažována u pacienta s nízko uloženým karcinomem rekta, u kterého je odůvodněné předpokládat technicky obtížnou TME:

• mužské pohlaví,

• úzká a/nebo hluboká pánev,

• viscerální typ obezity a/nebo BMI >30 kg/m²,

• hypertrofie prostaty,

• aborální okraj nádoru ve vzdálenosti <12 cm od anokutánní linie,

• průměr nádoru >4 cm,

• deformované anatomické vrstvy po proběhlé neoadjuvantní radioterapii,

• nehmatný, nízko uložený nádor vyžadující exaktní určení distálního resekčního okraje.

Aktuální evropská doporučení odborných společností (NICE, ESCP) definují, za jakých podmínek může být technika TaTME použita: exaktní vymezení indikací, komplexní poučení pacienta, materiální a personální vybavení centra (nejméně dva chirurgové trénovaní v technice TaTME), struktura tréninku (didaktické učení, observace expertů, workshop na kadaverech, klinický trénink pod dohledem lektora), monitoring a audit dosahovaných krátkodobých i dlouhodobých výsledků, zadávání operovaných pacientů do mezinárodního registru TaTME [15].

Operační technika

Resekci rekta TaTME může provádět jeden operační tým, který operuje střídavě z transabdominálního a transanálního přístupu, nebo dva operační týmy simultánně (břišní tým laparoskopicky přerušuje cévní svazek a mobilizuje levý tračník, zatímco perineální tým provádí transanální TME). Operace ve dvou týmech má velkou výhodu ve znatelné redukci operačního času, je však poměrně náročná na personální, prostorové a přístrojové vybavení [10,16].

Základní přístrojové vybavení pro TaTME zahrnuje laparoskopickou flexibilní single port platformu, dva vysokoenergetické nástroje a dvě kompletně vybavené laparoskopické věže, které umožňují nezávislou insuflaci CO₂ intraabdominálně a transanálně [12]. Z hlediska transanálního přístupu zahrnuje technika TaTME pět klíčových kroků:

a) Naložení cirkulárního tabákového stehu

Po zavedení single port platformy je prvním krokem naložení cirkulárního tabákového stehu. Tabákový steh by měl být umístěn cca 1 cm aborálně od nádoru, aby se bezpečně dosáhlo negativního aborálního resekčního okraje (Obr. 3). Steh je nakládán laparoskopickými nástroji technikou, která je typická pro TEM (transanální endoskopická mikrochirurgie – tzv. operační rektoskop) [6,11]. Po dotažení tabákového stehu je proveden důkladný proplach aborální části rekta dezinfekčním roztokem (např. roztokem ředěné Betadine).

Pokud je karcinom lokalizován v těsné blízkosti análního kanálu (méně než 2 cm od horního okraje svěrače), není naložení tabákového stehu technicky možné. U těchto pacientů je nejdříve provedena cirkulární rektotomie v celé tloušťce stěny rekta cca 1 cm aborálně od karcinomu; orální konec rekta je poté uzavřen tabákovým stehem [11,12]. Po dotažení stehu je zavedena single port platforma a zahájena insuflace CO₂.

b) Transekce rekta v celé tloušťce stěny

Linii cirkulární transekce rekta, která bude lokalizována cca 1 cm aborálně od tabákového stehu, je vhodné nejdříve označit pomocí elektrokoagulace (Obr. 4). Linie transekce by měla být v oblasti, kde končí radiálně lokalizované záhyby vytvořené tabákovým stehem. Následné kompletní přerušení stěny rekta musí vést k dosažení perirektálního prostoru po celé cirkumferenci (Obr. 5).

c) Transanální TME

Kompletní excize mezorekta by měla být zahájena dorzálně (na č. 5–7) se snahou o preparaci exaktně v avaskulárním presakrálním prostoru mezi fascia recti propria a parietální endopelvickou fascií. Disekci ulehčuje insuflovaný plyn, který má tendenci „vytlačovat“ preparát (rektum + mezorektum) směrem do dutiny břišní.

Disekce na ventrální polovině obvodu rekta začíná identifikací aborálního okraje prostaty, preparace dále pokračuje před nebo za Denonvilliersovou fascií v závislosti na lokální pokročilosti karcinomu v této oblasti. K disekci laterálních částí cirkumference mezorekta se přistupuje až po jednoznačné identifikaci správných vrstev ventrálně a dorzálně [10,16]. K propojení preparačního prostoru břišního a perineálního týmu dochází obvykle nejdříve ventrálně. Doporučuje se, aby k propojení došlo až poté, co je disekce z transanálního přístupu provedena cirkumferentně co nejvíce kraniálním směrem. Velkým benefitem operování ve dvou týmech je možnost vzájemné asistence tahem a protitahem, čímž se dosahuje lepšího operačního přístupu.

d) Extrakce preparátu

Po dokončení kompletní mobilizace rekta a mezorekta může být preparát extrahován transanálně nebo minilaparotomií. Proveditelnost transanální extrakce preparátu závisí na objemnosti nádoru a zejména na objemnosti mezorekta – extrakci je totiž nutné provést šetrně, aby nedošlo ke vzniku trhlin na mezorektu či dokonce k perforaci rekta (riziko kontaminace pánve nádorovými buňkami). Obvykle je proto preparát extrahován přes minilaparotomii.

e) Anastomóza

V závislosti na délce anorektálního pahýlu je konstruována ručně šitá nebo staplerová kolorektální/ koloanální anastomóza. Pokud je pahýl anorekta dostatečně dlouhý pro naložení cirkulárního stehu, je na většině pracovišť preferována mechanická anastomóza cirkulárním staplerem. Staplerová anastomóza vyžaduje dva cirkulární tabákové stehy – jeden na uzávěr aborální části tračníku kolem hlavice cirkulárního stapleru a druhý na uzávěr orální části otevřeného pahýlu anorekta. Ručně šitá koloanální anastomóza se konstruuje v případě intersfinkterické resekce nebo tehdy, kdy je anorektální pahýl tak krátký, že na něj nelze naložit tabákový steh [10,16].

Krátkodobé a dlouhodobé výsledky TaTME

Technika TaTME získala u odborné veřejnosti rychle velkou popularitu. První výsledky TaTME z expertních center (více než 50 výkonů/centrum) byly velmi povzbudivé – lokální recidiva tři roky po TaTME byla diagnostikována u méně než 2 % pacientů [11,16].

Metaanalýza prvotních výsledků z expertních center (celkem 270 pacientů po TaTME a 303 pacientů po laparoskopické nízké resekci rekta) potvrdila u pacientů po TaTME signifikantně vyšší kvalitu provedené TME, nižší četnost pozitivního cirkumferentního okraje, kratší operační čas a nižší nutnost konverze na laparotomii. Délka hospitalizace, peroperační a pooperační komplikace byly srovnatelné s pacienty po laparoskopické nízké resekci rekta s TME [11].

Veltcamp Helbach a kol. publikovali velmi zajímavé výsledky studie hodnotící přítomnost reziduálního mezorekta na skenech MR pánve s odstupem minimálně půl roku po TME [17]. Reziduální tkáň mezorekta byla nalezena pouze u 3,1 % pacientů po TaTME, ale až u 46,9 % pacientů po laparoskopické TME.

Resekce rekta metodou TaTME bezpochyby představuje technicky náročný operační výkon. Mezi hlavní příčiny technické obtížnosti patří významně omezený rozsah manipulace přes single port platformu a potřeba získat novou anatomickou orientaci při „netradičním“ operačním přístupu (onkochirurg zvyklý na transabdominální TME se musí adaptovat na transanální přístup k mezorektu).

Metoda TaTME má poměrně dlouhou learning curve, je zatížena značnou pooperační morbiditou a často vede k suboptimálním funkčním výsledkům.

Recentní data z mezinárodního TaTME registru upozornila na skutečnost, že rozšíření techniky do mnoha center vede k méně příznivým výsledkům metody [18]. Alarmující výsledky po TaTME byly zjištěny v Norsku – lokální recidiva karcinomu byla diagnostikována u 9,5 % ze 110 pacientů [19]. Recidiva onemocnění byla poměrně časná (medián recidivy byl 11 měsíců) a byla multifokální. V roce 2019 tyto alarmující výsledky z Norska vedly k uvalení moratoria na techniku TaTME do doby, než bude proveden detailní národní audit. Kritické hodnocení této norské studie však ukázalo, že pouze 15 % pacientů mělo neoadjuvantní léčbu (neoadjuvanci absolvoval pouze jediný ze 12 pacientů s recidivou); ve studii byl přitom nejčastěji karcinom klasifikován jako pT3N1. Je tedy evidentní, že norská studie nebyla prováděna v souladu s platnými indikačními kritérii pro neoadjuvantní léčbu.

Nepříznivé onkologické výsledky TaTME související s learning curve demonstrovala i recentní nizozemská studie [20]. Studijní soubor 120 pacientů tvořilo prvních 10 pacientů operovaných metodou TaTME z každého ze 12 zúčastněných center. Anastomotický leak byl zjištěn u 17 % pacientů, pozitivní cirkumferentní okraj byl prokázán u 5 % pacientů, lokální recidiva u 10 % pacientů. Autoři přičítají nepříznivé výsledky spíše suboptimálnímu technickému provedení TaTME než metodě samotné.

Analýza multicentrických dat z Dánska (celkem 312 pacientů po TaTME) ukázala anastomotický leak u 5,5 % pacientů a pozitivní resekční okraj u 5,7 % pacientů [21]. Výstupy metaanalýzy z roku 2020 (zahrnuto celkem 2048 pacientů, z toho 1000 pacientů po TaTME) na druhé straně ukázaly, že pomocí TaTME lze naplňovat stanovený cíl metody – provedení onkochirurgicky radikální TME u rizikových pacientů [22]. U pacientů po TaTME byla prokázána signifikantně vyšší četnost R0 resekce, vyšší počet identifikovaných lymfatických uzlin, nižší četnost pozitivního cirkumferentního okraje a nižší četnost konverzí na laparotomii. Operační čas, pooperační komplikace a kvalita provedené TME byly srovnatelné s laparoskopickou LAR.

Roodbeen a kol. analyzovali data 2653 pacientů z registru TaTME a identifikovali hlavní rizikové faktory pozitivního cirkumferentního resekčního okraje: karcinom lokalizovaný méně než 1 cm od anorektální junkce, cT4 karcinomy, lokalizace nádoru na přední stěně rekta, extramurální venózní invaze a infiltrace fascia recti propria na předoperačních MR skenech [23].

Z výše uvedených kontroverzních závěrů jednotlivých publikovaných prací je zřejmé, že onkochirurgická radikalita metody TaTME se musí na základě validních dat získaných z prospektivních studií přehodnotit. V současnosti probíhají dvě randomizované prospektivní studie (COLOR III a ETAP-GRECCAR 11), které by v blízké budoucnosti mohly odpovědět na otázku, jaké by mělo být postavení TaTME v běžné klinické praxi.

ZÁVĚR

Transanální TME je operační metodou, která bezpochyby vyžaduje pokročilé dovednosti v miniinvazivní chirurgii, stejně jako znalost a zkušenost s preparací v anatomických vrstvách z odlišného pohledu. Zkušenosti s různými aspekty chirurgie karcinomu rekta (laparotomická a laparoskopická TME, TEM a TEO, TAMIS, intersfinkterická resekce) a adekvátní trénink jsou nezbytné před provedením prvního výkonu TaTME u pacienta s karcinomem rekta. Obdobně jako u robotické chirurgie by měl mít tréninkový program TaTME standardizovanou strukturu a probíhat pod vedením zkušeného lektora.

Konflikt zájmů

Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise, s výjimkou kongresových abstrakt a doporučených postupů.

doc. MUDr. Peter Ihnát, Ph.D., MBA

Chirurgická klinika Fakultní nemocnice Ostrava

17. listopadu 1790

708 52 Ostrava

e-mail: peter.ihnat@fno.cz

ORCID: 0000-0001-6353-6257