Nové ambulantní možnosti ovlivnění malnutrice chirurgem

Súhrn

Malnutrice je v průběhu celého perioperačního období pro chirurgického pacienta významným negativním faktorem. Je ale ovlivnitelná a snadno detekovatelná i v ambulantních podmínkách. Od 1. 5. 2020 je chirurgovi dána možnost preskribovat sipping za určitých podmínek na omezenou dobu 4 týdnů. To výrazně usnadňuje cíleně ovlivnit alterovaný nutriční stav jak předoperačně, tak pooperačně. Autoři uvádějí skórovací dotazníky užívané k detekci malnutrice a vyžadované ze strany zdravotních pojišťoven. Dále jsou rozebrány podmínky preskripce i možné chyby v ambulantním předepisování sippingu.

Klíčová slova:

chirurgický pacient – podvýživa – sipping – preskripce

ÚVOD

Malnutrice je významným negativním faktorem v celém perioperačním období pacienta. Tento negativní vztah mezi malnutricí a pooperačními výsledky byl opakovaně demonstrován v mnohých studiích [1−4]. Především snaha ovlivnit zhoršené hojení ran, rozpad střevních anastomóz a infekční komplikace vedly ke vzniku prvních perioperačních doporučení pro chirurgického pacienta [5]. Je zřejmé, že právě aktuální nutriční stav hraje důležitou roli pro nekomplikovaný průběh hojení, ale i pro dlouhodobou rekonvalescenci po větším chirurgickém výkonu. Jak u pacientů malnutričních, tak u pacientů v dobré nutriční kondici, ale v kritickém stavu se stává nutriční péče jednou ze základních podmínek úspěšného zotavení. Aktuální problematice výživy u kriticky nemocných jsou věnovány poslední dvě mezinárodní doporučení [6,7]. Zásadním a recentním nutričním doporučením pro chirurgického pacienta je doporučení Evropské společnosti pro parenterální a enterální výživu (ESPEN), které bylo zveřejněno v roce 2017 [8].

Předoperační malnutrice je spojena se zvýšenou pooperační morbiditou a letalitou. Příčinou předoperačního zhoršení nutričního stavu je jednak snížení příjmu potravy mechanickým vlivem (nádory ústní dutiny, horního zažívacího traktu), jednak vlivem samotného onemocnění na schopnost digesce a resorpce přijaté stravy. U onkochirurgických nemocných je to navíc interakce nádoru s jeho hostitelem, projevující se nechutenstvím, nauzeou a zvýšeným metabolickým obratem vedoucím k negativní kaloricko-proteinové bilanci. To vede ke ztrátě hmotnosti, ke ztrátě svalové hmoty a svalové síly, snížení soběstačnosti, což ve svém důsledku přispívá ke vzniku pooperačních komplikací, jako jsou dekubity nebo záněty plic. U malnutričních pacientů je prodloužená doba hospitalizace, častější poruchy hojení střevních anastomóz a ran. V důsledku poruchy imunity je pak vyšší výskyt infekčních komplikací. Léčba malnutričních pacientů je tak ekonomicky nákladnější.

Pacient i s původně dobrou nutriční kondicí se může vlivem protrahovaného a komplikovaného stonání stát malnutričním během samotné hospitalizace. Takový pacient i po propuštění z nemocnice zdaleka nedosahuje své dřívější kondice. I v domácím prostředí obvykle neodpovídá jeho příjem stravy jeho adekvátním potřebám. Je poměrně časté, že pacient po velkých chirurgických výkonech dosáhne své předchozí fyzické zdatnosti až po 6 až 12 měsících po dimisi.

Malnutrice je diagnostikovatelná a ovlivnitelná. Existují jednoduché indexy a skórovací systémy, které poměrně snadno detekují pacienty s malnutricí nebo v nutričním riziku. Právě takovýto chirurgický pacient by měl být objektem zájmu chirurgů i v ambulantní sféře – v období předoperačním i pooperačním. Jedním z nástrojů, jak ovlivnit malnutrici u ambulantního pacienta, je předpis sippingu. Donedávna mohl tato orální nutriční suplementa (ONS) předepisovat pouze nutricionista (lékař s atestací z umělé výživy a intenzivní metabolické péče, nebo lékař − nositel funkční licence F 016 – umělá výživa a metabolická péče) na neomezenou dobu. Od roku 2013 může tyto přípravky předepisovat i onkolog, ale jen na omezenou dobu 4 týdnů. Několikaletá snaha sekce intenzivní péče ČCHS o získání možnosti ambulantní preskripce ONS pro chirurgy vedla přes složitá jednání se Státním ústavem pro kontrolu léčiv (SÚKL) nakonec k úspěšnému výsledku − od 1. 5. 2020 je možnost preskribovat orální nutriční suplementa (ONS) na omezenou dobu 4 týdnů dána také chirurgům [9].

Cílem tohoto článku je stručně a přehledně popsat, jak lze tuto možnost realizovat v chirurgických ambulancích. Obsahem sdělení jsou indikační kritéria, podmínky preskripce, upozornění na možné chyby v předepisování.

Cíle nutriční terapie

Primárním cílem nutriční terapie v chirurgických ambulancích je léčba pacientů s malnutricí nebo se zvýšeným nutričním rizikem s ohledem na plánovaný nebo již provedený operační výkon. S malnutricí je spojena vyšší četnost pooperačních komplikací, prodloužení délky hospitalizace, zvýšení ekonomických nákladů na léčbu pacienta a snížení kvality života nemocných. Cílem nutriční terapie je profylaxe malnutrice nebo pozitivní ovlivnění již přítomné malnutrice. Snahou je normalizovat alterovanou metabolickou reaktivitu a zrušit adaptační hypometabolismus, který jinak zhoršuje hojení i celkovou odpověď organismu na stres. I lehký stupeň podvýživy přináší s sebou zvýšené riziko pooperačních komplikací v kombinaci s velikostí operačního traumatu.

Rizikové skupiny pacientů

K ambulantní nutriční terapii jsou indikováni pacienti s již rozvinutou malnutricí a pacienti v nutričním riziku. Během svého stonání nutriční podporu formou sippingu potřebuje až 40 % onkologických pacientů. Proto by mělo být ambulantní zhodnocení výživy zaměřeno především na onkochirurgické pacienty, dále na pacienty s chronickým střevním onemocněním a na pacienty starší 70 let.

Ambulantní diagnostika malnutrice

Z praktického hlediska je účelné, aby ambulantní diagnostika malnutrice a nutričního rizika byla jednoduše a rychle proveditelná bez potřeby laboratorního vyšetření a přístrojového vybavení. Zároveň by měl být výsledek validní s vysokým procentem senzitivity a specificity. Samozřejmostí je, aby výsledek byl k dispozici během několika minut.

Pro praxi jsou ve světě nejčastěji užívány tyto 3 dotazníky – Nutritional Risk Screening 2002 (NRS 2002), Malnutrition Universal Screening Tool (MUST), Mini Nutritional Assessment – short form (MNA-SF) [10−12]. Z českých skórovacích systémů je pro onkochirurgické pacienty vhodný dotazník pracovní skupiny nutriční péče v onkologii při České onkologické společnosti (PSNPO) [13].

Všechny dotazníky lze implementovat do nemocničního informačního systému tak, že jejich vyplnění je otázkou několika minut a výsledek je k dispozici okamžitě. Není potřeba laboratorních testů.

Dotazník pracovní skupiny nutriční péče v onkologii (PSNPO)

Úvodní část dotazníku vyplňuje samotný pacient, lékař doplní objektivní údaje zahrnující hmotnostní úbytek za 6 měsíců, aktuální BMI a toleranci stravy a onkologickou diagnózu včetně probíhající protinádorové léčby. Pokud pacient dosáhne ve screeningu 2 až 4 body, je indikován minimálně k sippingové formě nutriční terapie. Dotazníkový formulář je volně stažitelný na www.linkos.cz [13].

Dotazník MUST (Malnutrition Universal Screenig Tool)

Původní britský dotazník je určen pro dospělé pacienty k detekci malnutrice během hospitalizace, ale i mimo nemocnici. Je široce užíván pro svou jednoduchost (Tab. 1). Kombinuje hodnoty BMI se ztrátou hmotnosti a aktuálním perorálním příjmem [11]. Při nulovém součtu bodů není pacient v nutričním riziku, je však doporučeno screening za týden zopakovat. Pokud je výsledkem 1 bod, pak je pacient ve středním riziku malnutrice a vyžaduje minimálně edukaci a sledování nutriční terapeutkou. Pokud součet dosáhne na 2 a více bodů, jedná se již o vysoké riziko podvýživy. To je situace, kdy je indikována adekvátní forma výživy – v ambulantní péči obvykle formou sippingu.

Dotazník MUST byl validován v klinické praxi, kde dosahuje vysokého validačního koeficientu 0,766 (při intervalu spolehlivosti CI 95%:0,690−0,841) [14].

Dotazník NRS 2002 (Nutritional Risk Screening)

Tento dotazník je určen pro vyhledávání dospělých malnutričních pacientů při hospitalizaci [10]. SÚKL jej však zařadil mezi možné screeningové nástroje i pro ambulantní účely pro preskripci umělé výživy. Dotazník má dvě části. První je prescreeningového charakteru a obsahuje 4 otázky (Tab. 2). Pokud je na všechny otázky negativní odpověď, pacient není v dané chvíli v nutričním riziku nebo malnutriční, ale je potřeba při hospitalizaci tuto první část opakovat v týdenních intervalech. Pokud je jedna odpověď kladná, pak je potřeba přistoupit i k druhé části dotazníku (Tab. 3). Pokud je celkový součet v této části menší než 3, pak je pacient vyhodnocen pouze v nutričním riziku a je dále nutričně sledován. Pokud je součet roven nebo větší než 3, je pacient malnutriční a je indikován k adekvátní formě umělé výživy. V ambulantní předoperační nebo pooperační péči se jedná nejčastěji o sipping. Tento dotazník rovněž uvádí vysoký stupeň spolehlivosti, senzitivita dosahuje 99,4 %. Má však nízkou specificitu (6,1 %) a nízkou pozitivní predilekční hodnotu (68,2) [14].

Dotazník MNA-SF (Mini Nutritional Assesment – short form)

Tento dotazník je kratší verzí originálního MNA. Je určen především pro geriatrické pacienty. Hodnotí perorální příjem, úbytek hmotnosti, soběstačnost, psychickou stránku zátěže a BMI [4]. V revidovaných verzích je BMI nahrazen hodnotou obvodu paže v případech, že BMI nelze změřit [15]. Pokud je součet bodů 12–14, pak je pacient pravděpodobně bez rizika malnutrice. Pokud je součet bodů mezi 8 a 11, pak je pacient v nutričním riziku. Malnutriční pacient má součet 7 a méně bodů. Opět je to situace, kdy je pacient indikován k adekvátní nutriční terapii, v ambulantní péči nejčastěji formou sippingu (Tab. 4).

Dotazník MNA-SF dosahuje senzitivity až 97,9 %, specificity 100 % [16,17].

Výběr nutričních přípravků

Přípravky určené pro sipping patří do potravin pro zvláštní léčebné účely (PZLÚ), které jsou definovány vyhláškou č. 54/2004 Sb., část pátá (§13 až §15), a dále rozvedeny vyhláškou č. 384/2007 (Vyhláška o seznamu referenčních skupin) ve své příloze (seznam skupin léčivých přípravků). Terapeutická skupina je uvedena pod číslem 108. Zahrnuje v současnosti 13 referenčních skupin s přípravky enterální výživy a sippingu dle obsahu energie, proteinů, tuků, vlákniny, speciálních doplňků (arginin, zinek, mastné kyseliny se středním řetězcem, zahušťovadlo). Chirurg má velmi zjednodušený výběr – může předepisovat jen přípravky ze skupiny 108/6. Ta je charakterizována jako polymerní výživa speciální – hyperkalorická s doplňkem proteinu anebo proteinu a vlákniny (léčivé látky v referenční skupině převažující – V06EB05 a V06EB06) [18]. 

Přípravky jsou dle konzistence tekuté nebo krémové. Vyrábějí se různě ochucené (vanilka, čokoláda, káva, tropické ovoce, banán, lesní ovoce, mango...). Existují i slaná ONS ve formě polévek. Objemy jednotlivých přípravků určené pro sipping jsou nejčastěji vyráběny po 125 ml (s větší denzitou proteinů nebo kalorií), po 200–220 ml (standardní objem) nebo i po 300 ml v jedné lahvičce. Přípravky z této skupiny určené pro sondovou výživu mají obvykle objem 500 ml nebo 1000 ml.

Chirurg bez funkční licence F016 je oprávněn předepisovat přípravky jen do limitu 600 kcal na den jako tzv. částečnou výživu. Proto je důležité sledovat obsah kalorií v 1 ml přípravku. Ty standardní jsou většinou vyráběny s obsahem 1 kcal/ml. Protože ale chirurg bez funkční licence může vybírat jen přípravky ze skupiny 108/6 (hyperkalorické s doplňkem proteinu anebo proteinu a vlákniny), pro praxi to znamená, že vybírá přípravky s obsahem minimálně 1,5 kcal/ml a vyšším. Při složení 1,5 kcal/ml je pak maximum denní předepsatelné dávky 2 lahvičky po 200 ml (400 ml=600 kcal). Některé výrobky mají vysokou energetickou nálož 2,0−3,2 kcal/ml, a je proto nutné jejich předepisovaný objem přizpůsobit hodnotě kalorií s hranicí 600 kcal/den.

Současná nabídka přípravků ze skupiny 108/6 je tvořena více než deseti základními preparáty. Díky variantám s nebo bez vlákniny, různým konzistencím a díky chuťovým modifikacím pak aktuální seznam čítá přes 60 přípravků. Chirurg při své omezené preskripci na sipping ale může vybírat jen z 8 základních ONS ve variantách čítajících víc než 50 položek. Přehled konkrétních přípravků ze skupiny 108/6 lze nalézt na webových stránkách sekce intenzivní péče České chirurgické společnosti a na stránkách Společnosti klinické výživy a intenzivní metabolické péče [19,20]. Zdrojem pro tyto informace je webová stránka SÚKL, kde lze filtrací v tabulce léků najít aktuální a platný seznam přípravků skupiny 108/6 [18]. Na uvedené webové stránce je potřeba stáhnout soubor SCAU500201v14.xls (plný soubor s aktuálními úhradami) a referenční skupinu (sloupec AV) filtrovat volbou skupiny 108/6.

Úhrada přípravků pacientem

Cena pro konečného spotřebitele (cena v lékárně − spoluúčast pacienta) za ONS se liší podle druhu přípravku i podle lokálně nastaveného obchodního vztahu mezi dodavatelem (prodejní cena), lékárnou (marže) a úhradou ze strany zdravotní pojišťovny. Ve zdravotnických zařízeních, kde je enterální výživa včetně sippingu preskribována často, má nemocniční lékárna možnost domluvit pro přípravky pro sipping výhodnější podmínky u dodavatelů tak, že pacient nic nedoplácí. Je tak vhodné požádat nemocničního lékárníka o zprostředkování optimálních úhrad, kdy některé přípravky mohou pak být i bez doplatku pro pacienta.

Bez receptu je většina těchto přípravků volně prodejná v lékárnách, cena jedné lahvičky se většinou pohybuje mezi 30–60 Kč.

Podmínky správné preskripce

Plné znění nových podmínek úhrady pro částečnou výživu (sipping) pro odbornost chirurg (a onkolog) je uvedeno na webových stránkách SÚKL [9].

Zmíněný text lze pro praktické účely zjednodušeně a přehledně shrnout (Tab. 5). Součástí zhodnocení a indikace je její zaznamenání v lékařské dokumentaci. Zároveň je nutné, aby nutriční stav byl u indikovaného pacienta dále pravidelně monitorován a zaznamenáván. Následné kontroly mohou být již vedeny lékařem-nutricionistou v příslušné nutriční ambulanci, pokud je dostupná.

Jednou z podmínek úhrady preskripce chirurgem je časová a místní nedostupnost nutriční ambulance. Není uveden žádný konkrétní termín, který by časovou nedostupnost specifikoval. Všeobecně lze předpokládat, že lze tolerovat dobu 1 týdne od diagnostiky malnutrice do zahájení sippingu. Proto v situaci, kdy chirurg u pacienta stanoví malnutrici s indikací k sippingu a zároveň je termín první návštěvy v nutriční ambulanci realizovatelný za déle než týden, pak lze předepsat sipping chirurgem bez funkční licence F016 na dobu maximálně 4 týdnů. Obdobná situace je v případě dimise pacienta z nemocnice. Pokud je u pacienta přítomna malnutrice v době propuštění do ambulantní péče, pak je doporučeno zajistit adekvátním způsobem umělou výživu. Nejčastěji je to právě sipping, který dokáže postupně vyrovnat proteino-kalorický deficit vzniklý za hospitalizace. Propouštějící chirurg tak má možnost vybavit pacienta při dimisi receptem na 4 týdny s další kontrolou ve spádové nutriční ambulanci, kde bude vedeno další monitorování nutričního stavu. V případě podávání sondové výživy nebo parenterální výživy v domácím prostředí musí být pacient předán do péče nutricionisty, nejlépe již před propuštěním formou konziliárního vyšetření.

Podmínky časové a místní nedostupnosti jsou míněny souběžně. Znamená to, že musejí být splněny obě současně. Proto, pokud preskribující chirurg předpokládá přetrvávající indikaci k sippingu i po 4 týdnech, je žádoucí pacienta směrovat v další péči do nutriční ambulance.

Možné chyby v ambulantní preskripci

Při hodnocení nutričního stavu je nutné si vybrat jeden ze čtyř screeningových dotazníků, které uznává SÚKL pro potřeby schválení preskripce sippingu. Optimální je preferovat ten dotazník, který je používán v rámci nutričního screeningu při hospitalizaci v daném zdravotnickém zařízení. Existuje i možnost použití lokální modifikace některého z validovaných dotazníků, vždy ale musí být zachována podstata původní metody. Vyplnění dotazníku usnadní, pokud je součástí nemocničního informačního systému nebo pokud je k dispozici v předdefinovaném textu v dané ambulanci. Chybou je, pokud je diagnostika malnutrice provedena nestandardním způsobem, spíše na základě subjektivního hodnocení lékařem nebo samotným pacientem.

Součástí všech screeningových metod je údaj o hodnotě aktuálního BMI a údaj o ztrátě hmotnosti. Je chybou, pokud není ztráta hmotnosti (udávána v kg nebo v procentech původní hmotnosti) vztažena na časový úsek. Nejčastěji to bývá období 1, 3 nebo 6 měsíců.

Chirurg při předepisování sippingu musí respektovat omezení 600 kcal/den, což je v oblasti částečné výživy podmínka pro úhradu PZLÚ zdravotními pojišťovnami. V současnosti je široký výběr přípravků (objem 125 ml a 200 ml) s kalorickou hodnotou, která je snadno dělitelná limitem 600 kcal na celé kusy přípravků. Existují však vysokokalorické přípravky, kdy je možné hranici 600 kcal na den překročit již objemem 200 ml denně. V tomto případě se doporučuje vypočítat celkovou kumulovanou potřebu energie na 4 týdny=16 800 kcal (28 dní × 600 kcal) a tu vydělit obsahem energie v konkrétním přípravku. Tak lze předepsat množství do povoleného limitu 16 800 kcal.

Je ale na tomto místě nutné znovu konstatovat, že zásadní chybou v chirurgické ambulanci je, když u rizikového pacienta není na možnou poruchu výživy vůbec pomýšleno nebo když nutriční screening není automatickou součástí vyšetřovacího procesu a ovlivnění malnutrice standardním algoritmem předoperační i pooperační chirurgické péče.

Závěr

Malnutrice je v průběhu celého perioperačního období pro chirurgického pacienta významným negativním faktorem. S malnutricí je spojena vyšší četnost pooperačních komplikací, prodloužení délky hospitalizace, zvýšení ekonomických nákladů na léčbu pacienta a snížení kvality života nemocných. Pacient i s původně dobrou nutriční kondicí se může vlivem protrahovaného a komplikovaného stonání stát malnutričním během samotné hospitalizace. Cílem nutriční terapie je profylaxe malnutrice nebo pozitivní ovlivnění již přítomné malnutrice.

Podvýživa je ovlivnitelná a snadno detekovatelná i v ambulantních podmínkách. Od 1. 5. 2020 je chirurgovi dána možnost preskribovat sipping za určitých podmínek na omezenou dobu 4 týdnů. To výrazně usnadňuje cíleně ovlivnit alterovaný nutriční stav jak předoperačně, tak pooperačně. Při ambulantní preskripci sippingu je nutné splnit dané podmínky ze strany zdravotních pojišťoven.

Konflikt zájmů

Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise, s výjimkou kongresových abstrakt a doporučených postupů.

MUDr. Tomáš Skoblej

Nemocnice Havířov

Mezioborová jednotka intenzivní péče

Dělnická 1132/24

736 01 Havířov

e-mail: tomas.skoblej@nsphav.cz