Perforace divertiklu tlustého střeva králičí kostí –
kazuistika

Súhrn

Autoři prezentují případ 58leté pacientky, která byla akutně operována pro perforaci divertiklu sestupného tračníku spolknutou králičí kostí. Práce pojednává pouze o cizích tělesech u dospělých pacientů, která se dostala do zažívacího ústrojí spolknutím. Vynecháváme obsáhlé spektrum cizích těles, která se do trávicího ústrojí dostala jinou cestou.

Klíčová slova:

cizí těleso – perforace – divertikulóza tračníku – peritonitida

Úvod

Spolknutí cizího tělesa dospělým pacientem není vzácností. Většina spolknutých cizích těles projde zažívacím traktem bez problémů [1−10]. Pouze některá cizí tělesa mohou uvíznout v zažívacím ústrojí a méně než 1 % případů spolknutých cizích těles má za následek perforaci zažívacího ústrojí, rizikem jsou zejména ostré a špičaté předměty [2,5]. Nejčastějším místem perforace jsou kličky tenkého střeva a místa fyziologického zúžení nebo zahnutí, jako jsou například zúžení jícnu či ileocékální oblast [3]. Perforace kolon nebo dokonce rektosigmatu je velice vzácná [4]. Diagnostika a následná strategie léčby se odvíjí od typu spolknutého tělesa, klinických příznaků a výsledků provedených vyšetření s přihlédnutím k věku, komorbiditám a celkovému stavu pacienta. Pacienti si často své klinické obtíže nespojují se spolknutím cizího tělesa nebo si spolknutí neuvědomují, což má za následek obtížnou diagnostiku [8].

Kazuistika

Polymorbidní 58letá pacientka byla akutně přijata k hospitalizaci pro dva dny trvající bolesti břicha v levém podbřišku, bez nauzey, bez zvracení, bez poruchy pasáže a bez dysurických potíží. Dietní chybu pacientka negovala. Anamnesticky byla pacientka pouze po apendektomii v dětství. Při vstupním klinickém vyšetření pacientky dominovala výrazná palpační bolestivost v levém podbřišku s již naznačeným peritoneálním drážděním. Vyšetření per rektum bylo bez patologického nálezu, stolice byla bez patologické příměsi. Pacientka byla afebrilní. Laboratorně byla přítomna elevace zánětlivých parametrů (leukocyty 18,4×10⁹/l, CRP 154 mg/l). Sonografické vyšetření břicha při přijetí neprokázalo abnormalitu v dutině břišní. V diferenciální diagnostice byla zvažována především akutní divertikulitida sigmatu. Bylo indikováno CT břicha a malé pánve, které prokázalo v oblasti sestupného tračníku málo kontrastní stín cizího tělesa o rozměrech délky 47 mm a šířky do 5 mm (Obr. 1), které bylo zčásti uloženo mimo lumen střeva (Obr. 2). V těsném okolí prokázané perforace byla přítomna zesílená stěna sestupného tračníku, prosáknutí okolního tuku a bylo přítomno pneumoperitoneum. V zánětlivém infiltrátu byla i klička tenkého střeva s prosáknutím její stěny. V průběhu celého sestupného a esovitého tračníku byly popsány mnohočetné divertikly. Pacientka byla indikována k akutní revizi dutiny břišní. Ta byla provedena ze střední laparotomie s nálezem volné tekutiny v dutině břišní a v malé pánvi, ojediněle byly přítomny i vločky hnisu. Další revize dutiny břišní ukázala infiltrát na sestupném tračníku s maximem při střevním závěsu. Do infiltrátu byla přichycena i klička tenkého střeva. Po rozrušení srůstů a mobilizaci sestupného tračníku byla nalezena perforace sestupného tračníku do mezokolon v oblasti divertiklu. Perforace byla způsobena králičí kostí velikosti 5 cm (Obr. 3). Byla provedena segmentální resekce postiženého úseku sestupného tračníku a následně obnovena kontinuita tračníku dvouvrstevnou anastomózou s napojením end to end (Obr. 4). Pro primární obnovu kontinuity zažívacího traktu bylo rozhodnuto na základě perioperačního nálezu, tedy přítomnosti pouze lokálního zánětu bez průkazu generalizované peritonitidy. Histologické vyšetření resekátu prokázalo pouze zánětlivé změny stěny resekovaného tlustého střeva a v místě perforovaného divertiklu i fibrinózní změny. Po výkonu byla pacientka hospitalizována na jednotce intenzivní péče, kde byla dále zajištěna kombinací širokospektrých antibiotik. Na standardní oddělení byla pacientka přeložena čtvrtý pooperační den s obnoveným perorálním příjmem a plně obnovenou pasáží zažívacího traktu. V dalším průběhu hospitalizace byla pacientka bez komplikací, šestý pooperační den byla propuštěna do ambulantní péče. Pacientka si následně při ambulantní kontrole vzpomněla, že dva dny před počátkem obtíží jedla králíka na smetaně.

Diskuze

S případem spolknutého cizího tělesa u dospělých pacientů se v klinické praxi příliš často nesetkáme právě pro jejich převážně asymptomatický průběh [5]. Častěji se s touto problematikou setkáme u dětských pacientů. Na dalším průběhu po spolknutí cizího tělesa se podílejí dva zásadní faktory – charakter spolknutého cizího tělesa a přítomnost přirozených zakřivení a zúžení trávicí trubice, kde může cizí těleso uvíznout [6]. Některá cizí tělesa jsou svým charakterem riziková, především ostré a špičaté předměty nebo předměty obsahující jedovaté a psychotropní látky a dále např. baterie. V trávicí trubici dále existují tzv. predilekční místa, kde může dojít k uvíznutí cizího tělesa s následným rozvojem klinických příznaků. Mezi tato anatomicky riziková místa patří např. fyziologická zúžení jícnu či oblast ileocékálního přechodu [6,7]. Obecně lze konstatovat, že pokud dojde k uvíznutí cizího tělesa v jícnu, je nutná jeho akutní extrakce endoskopicky, a to bez dalšího časového odkladu pro riziko vzniku mediastinitidy či píštěle a následného ohrožení pacienta na životě [8]. Tato situace samotná je ovšem doprovázena klinickými projevy, jako jsou bolesti za hrudní kostí, kašel, diskomfort v horní části GIT, zvýšené slinění apod. Pokud cizí těleso projde do žaludku a dále přes pylorus, rapidně se tím zvyšuje pravděpodobnost jeho dalšího spontánního odchodu. Naprostá většina takových pacientů je naopak asymptomatická [9]. Na našem pracovišti je při vyslovení podezření na spolknuté cizí těleso prováděna skiagrafie hrudníku vč. krku a prostý snímek břicha vč. malé pánve. Tato vyšetření jsou prováděna mnohdy i přes to, že spolknuté cizí těleso nebude RTG kontrastní, často z opakovaných imperací ze strany samotných pacientů a rodinných příslušníků. Rutinně poté na našem pracovišti volíme ambulantní kontrolu za jeden až dva dny, je-li pacient asymptomatický, a provádíme kontrolní RTG, pokud je cizí těleso RTG kontrastní. Pokud dochází k dalšímu posunu cizího tělesa a pacient nadále nemá klinické příznaky, již pacienta dále ambulantně nesledujeme a domluvíme se na telefonické informaci od pacienta, že došlo k vyloučení cizího tělesa ve stolici. Nicméně je nutno zmínit, že pacienti mnohdy cizí těleso ve stolici nenaleznou ani po delším časovém úseku a zůstávají nadále bez příznaků. Při klinických příznacích indikujeme přijetí pacienta na lůžko vč. provedení laboratorního vyšetření a ultrazvukového vyšetření břicha. Následnou zobrazovací metodu volíme CT břicha, pokud nejsou předchozí vyšetření výtěžná a neobjasňují klinické příznaky pacienta. Z výše uvedeného vyplývá, že na cizí tělesa v jícnu se vztahuje jasná indikace k jejich endoskopické extrakci, při přítomnosti cizího tělesa v žaludku a dále aborálně dochází v naprosté většině k jeho spontánnímu odchodu bez nutnosti další intervence [9]. Výjimkou mohou být spolknuté baterie uložené v žaludku, a to pro riziko poškození stěny žaludku chemickým procesem, nicméně tato problematika spadá téměř výhradně do dětského věku [4]. Uváděná kazuistika je zajímavá právě proto, že nedošlo ke spontánnímu odchodu cizího tělesa, ale naopak k perforaci trávicí trubice, a to navíc mimo predilekční místa fyziologického zúžení, a sice v oblasti sestupného tračníku.

Závěr

Spolknutí cizího tělesa dospělým pacientem je poměrně častá záležitost, která se v naprosté většině obejde bez jakýchkoliv závažnějších klinických příznaků, a spolknuté cizí těleso opustí tělo per vias naturales [1−10]. Pouze v méně než 1 % případů dochází k poranění trávicí trubice spolknutým cizím tělesem s následnou perforací trávicí trubice, což vede k rozvoji náhlé příhody břišní vyžadující akutní chirurgickou intervenci [3]. Vlastní operační výkon se odvíjí podle perioperačního nálezu. Důležitá je včasná diagnostika a následně navazující příslušná operační léčba. Včasná diagnostika může být však komplikována faktem, že pacienti mnohdy o spolknutí cizího tělesa nevědí [8].

Konflikt zájmů

Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise, s výjimkou kongresových abstrakt a doporučených postupů.

MUDr. Tomáš Kriegler

Jungmannova 1447

Hradec Králové 500 02

e-mail: tomas.kriegler@nempk.cz