Tuberculum Zuckerkandli, ligamentum Berry –
význam pro tyreochirurgii

Súhrn

Anatomické struktury – tuberculum Zuckerkandli (TZ) a ligamentum Berry (LB) – jsou známé od přelomu 19. a 20. století. I když na jejich význam ve vztahu ke štítné žláze bylo upozorňováno již v 1. polovině minulého století, většina tyreoidálních chirurgů jejich zásadní důležitost opomíjela. Teprve od 80. let minulého století v souvislosti s doporučováním radikálních výkonů na žláze, a to jak pro benigní, tak i maligní onemocnění, a s nutností zvyšovat bezpečnost těchto výkonů stoupl výrazně zájem chirurgů o detailní znalosti těchto útvarů. Obě tyto struktury patří mezi důležité útvary, jejichž důkladná znalost a pečlivá operační technika umožňují ochranu vratného nervu, příštítných tělísek a provedení skutečného odstranění celé štítné žlázy. Ke složitosti preparace žlázy v těchto místech přispívá i řada anatomických a patologických variant, které musejí mít tyreoidální chirurgové na paměti.

Klíčová slova:

Tuberculum Zuckerkandli − ligamentum Berry

Úvod

Kromě často zmiňovaných významných osobností spjatých s rozvojem tyreochirurgie (Kocher, Billroth, Albert, Halsted, Mikulicz) je třeba zmínit ještě dvě jména, jejichž nositelé přispěli k tomu, že se zejména totální tyreoidektomie staly ve 20. století bezpečnými a radikálními výkony u řady tyreopatií. Jsou to Emil Emanuel Zuckerkandl a sir James Berry [1,2,3,4].

Téměř v celém 20. století převažovaly mezi výkony na štítné žláze subtotální tyreoidektomie, různě velké resekční výkony či enukleace uzlů. Při těchto operacích se často opomíjely zdánlivě nepodstatné struktury na štítné žláze a v jejím okolí. Nepátralo se po vratném nervu, jeho vztahu ke žláze a k cévním strukturám s jejich větvením, výjimečně se cíleně hledala příštítná tělíska. Nebylo třeba podrobně znát fixaci štítné žlázy k průdušnici a její tvarové varianty. Doporučováním radikálnějších výkonů v posledních desetiletích dvacátého století vynikl význam všech anatomických struktur a jejich variací. Tyto znalosti byly předpokladem úspěšného úplného odstranění žlázy, bezpečnosti výkonu a maximální redukce komplikací [4,5,6,7,8].

Tuberculum Zuckerkandli

Emil Emanuel Zuckerkandl (1849–1910) se narodil v Maďarsku ve městě Győr. Titul doktora medicíny získal v roce 1874 ve Vídni, byl žákem Josefa Hyrtla a Karla Rokytanského, během svého života působil na univerzitách v Utrechtu, Grazu a Vídni, kde se jako profesor věnoval deskriptivní a topografické anatomii. S jeho jménem je spojena řada příspěvků na poli normální i patologické anatomie:

• Zuckerkandlův orgán – paraaortální chromafinní tělísko
• Zuckerkandlova fascie – fascia retrorenalis
• Zuckerkandlova dehiscence – fissura ethmoideální kosti
• Zuckerkandlův gyrus – area pod corpus calosum
• Zuckerkandlova operace – perineální prostatektomie
• Zuckerkandlův hrbolek – processus posterior glandullae thyreoideae [1,6].

V roce 1902 popsal Zuckerkandl zvýraznění laterálního či posterolaterálního kraje štítné žlázy nazvané processus posterior glandulae thyreoideae. I když tento výběžek žlázy popsal jako první Otto Madelung v roce 1867, užívá se dodnes název tuberculum Zuckerkandli – dále TZ (Obr. 1) [8,9].

Toto zvýraznění nemusí být vůbec vyjádřené a podle našich zkušeností je vídáme přibližně u poloviny nemocných. Vyskytuje se převážně na straně pravé, a je-li hrbolek vytvořen oboustranně, bývá opět vpravo výraznější [10,11]. Velikost vytvořeného hrbolku se většinou pohybuje od několika mm do 2 cm, ale při postižení této oblasti některou z tyreoidálních patologií může vzniknout uzel sahající retrotracheálně, retroezo­fageálně a retrosternálně. U dospělých je variabilní TZ lépe patrné po přerušení vena thyreoida media a při anteromediálním tahu za žlázu.

Pelizzo a Gauger rozlišují 4 varianty hrbolku (Obr. 2) [1,12]:

hrbolek není viditelný,

mírné zhrubnutí laterálního okraje žlázy,

výraznější vyklenutí, ne větší než 1 cm,

hrbolek je větší než 1 cm.

TZ bývá v těsné blízkosti horního příštítného tělíska, které se jeho vrcholu často dotýká. Někteří autoři připodobňují TZ k šípu, který míří na horní příštítné tělísko nebo nervus laryngeus recurrens – dále NLR [12]. Blízkost až dotek tuberkula s horním příštítným tělískem je důkazem pro společný původ laterálního základu štítné žlázy a příštítného tělíska z 5. a části 4. faryngeálního váčku (Obr. 3) [13].

U dobře vyvinutého TZ se nachází v jeho těsné blízkosti NLR, který běží pod fibrózním pouzdrem, jež se odvozuje od pretracheální (střední) vrstvy krční fascie. Nerv běží nejčastěji za tuberkulem, které se přes něj klene v podobě mostu – tunelový průběh NLR (viz Obr. 3). V tomto místě také NLR u většiny nemocných tvoří ostrý ohyb (konkavitou dorzálně) před vstupem do hrtanu. Tento úhel bývá zvýrazněn při anteromediálním tahu za žlázu během preparace. Disekci okolo tuberkula při jeho zvedání z lůžka mohou komplikovat ještě varianty průběhu nervu (Obr. 4) [14,15]:

nerv může probíhat pod tuberkulem (nejčastější varianta),

nerv může probíhat před tuberkulem,

nerv nemusí být s TZ v kontaktu a běží dorzálně od jeho vrcholu a pod horním příštítným tělískem,

nerv má 2 větve, z nichž jedna jde pod TZ a druhá mimo něj,

přítomnost vzácného nonrekurentu, který se svým přímým nebo mírně obloukovým průběhem od n. vagus ke vstupu do hrtanu dostává do těsného kontaktu s TZ, uvolňováním TZ hrozí přerušení nervu při tomto anomálním průběhu.

Vztahu TZ k NLR si poprvé všiml v roce 1938 J. R. Gilmour, ale téměř dalších 50 let nikdo z anatomů a chirurgů nevěnoval tomuto vztahu pozornost [16]. Stále častější požadavky endokrinologů na radikální odstranění celé štítné žlázy, včetně TZ, pro většinu benigních i maligních onemocnění ukázaly, že není možné NLR ochránit bez jeho identifikace a postupného vypreparování ve výše uvedeném tunelu mezi TZ a zbytkem laloku, ev. průdušnicí. Uvolnění perityreoidálních adhezí kolem TZ umožní nadzvednutí hrbolku a překlopení stropu výše uvedeného tunelu, ve kterém nerv běží. Zvýšenou opatrnost vyžaduje preparace v oblasti úhlového zahnutí NLR a preparace při přítomnosti pevných adhezí hrbolku k ligamentum Berry či průdušnici (Obr. 5).

Tuberculum Zuckerkandli se tak stává jedním z nejvýznamnějších míst v tyreoidální chirurgii pro možnost poranění struktur v okolí žlázy, ponechání části žlázy při deklarované totální tyreoidektomie – dále TTE či vzniku útlakového syndromu [17]. Největším problémem zůstává variabilita hrbolku a vztahů k NLR a hornímu příštítnému tělísku. Nelze dát jeden univerzální návod, jak v této oblasti bezpečně postupovat, ale existuje několik doporučení [4]:

Vypreparování a identifikace NLR ještě před vstupem pod TZ. Identifikujeme jej v místě mezi zkřížením s a. thyreoidea inferior a TZ. Poté postupujeme s uvolňováním nervu vzhůru k počátku jeho „tunelového“ průběhu (Obr. 4). Rozevíráním branží Mosquito peánu těsně nad nervem jej uvolňujeme v místě zanořování pod TZ a současně přerušujeme řídkou vazivovou tkáň poutající dolní část Zuckerkandlova hrbolku k okolí.

NLR běží pod mediální krční fascií, proto je možné opatrnou disekcí uvolnit TZ při jeho vrcholu, nasadit na něj Mosquito peán a tahem za něj směrem anteromediálním přetáčíme postupně spodní plochu hrbolku dopředu. V otevřeném prostoru mezi spodní plochou TZ a LB nalezneme NLR, pokud je jeho průběh typický. Je-li při vrcholu TZ příštítné tělísko, dbáme na jeho oddělení od žlázy se zachováním celistvosti a vitality.

Pátrání po nervu kaudálněji od křížení s a. thyreoidea inferior a sledování jeho průběhu směrem k hrtanu považujeme za vhodné u reoperací, operací při extratyreoidálním šíření nádoru a lymfadenektomií.

Dalším místem pro usnadnění nalezení NLR je vizualizace cornu inferius cartilaginis thyreoideae, pod nímž se nerv zanořuje do hrtanu [4,18].

Ligamentum Berry

Sir James Berry, FRCS, FSA (1860–1946) se narodil v Kingstonu, Ontario, Kanada. Po vystudování odjel do Anglie, kde pracoval na londýnských klinikách jako vynikající všeobecný chirurg a učitel. Publikoval řadu prací týkajících se štítné žlázy a 5 monografií, z nichž publikace z roku 1901 „Diseases of the thyroid gland and their surgical treatment“ – byla po dlouhá léta uznávána jako autorita v této oblasti medicíny. Berry byl zvolen prezidentem Královské lékařské společnosti a za zásluhy pasován na rytíře v roce 1925 [3]. J. Berry byl průkopníkem tyreoidální chirurgie v Anglii a největší počet výkonů tvořily částečné resekce žlázy, bez hledání a identifikace NLR. Operace pro tyreotoxikózu neprováděl. V roce 1888 měl přednášku o fixaci dorzální části štítné žlázy k průdušnici a chrupavce prstencové [19].

Štítná žláza je ve své dorzomediální části na hranici střední a horní třetiny pevně připojena poměrně silnou, málo cévnatou bělavou pojivovou tkání (nejčastěji zvanou ligamentum Berry) k laterální části prstencové chrupavky a horním dvěma chrupavčitým prstencům průdušnice. Délka tohoto vazu bývá 7−14 mm, šířka 2−7 mm [4,7,20,21].

Salama popisuje ve své anatomické studii v oblasti zadního fasciálního připojení štítné žlázy 2 vrstvy – vertikální a horizontální. Vertikální část spojuje posteromediální okraj štítné žlázy s anterolaterálním okrajem prvních dvou prstenců průdušnice, část horizontální spojuje v úrovni isthmu posteromediální okraj štítné žlázy s anterolaterálním povrchem prstencové chrupavky. NLR probíhá vždy laterálně od hlubšího, vertikálního listu. V místě horizontální vrstvy NLR její spodní okraj přebíhá a jde po její zadní straně vzhůru, nebo jedna větev nervu jde mezi vertikálním a horizontálním listem a druhá po jeho zadní straně. Připouští se i průnik nervu skrz tuto horizontální část. Větve tyreo­idální arterie mohou pronikat skrz LB do tkáně štítné žlázy (Obr. 6) [21].

Stále panují kontroverzní názory ohledně původu a významu ligamentum Berry. Někteří autoři existenci pravého vazu potvrzují, jiní ji neuznávají s odůvodněním, že jde pouze o adhezivní vazivovou zónu odvozenou od pretracheální fascie. Pro označení této struktury se používají následující názvy [4,22]:

• ligamentum Berry,
• ligamentum suspensorium Berry,
• ligamentum suspensorius posterior,
• adhezivní zóna.

Při provádění TTE nalézáme NLR v okénku mezi a. thyreoidea inferior a LB, nerv musíme uvolnit v úseku, kde podbíhá LB (ev. při vytvořeném TZ mezi těmito 2 anatomickými strukturami).

NLR může na LB volně naléhat tak, že se dá snadno odsunout při přerušování vazu. Ještě výhodnější je varianta, kdy nerv probíhá ve vzdálenosti 1−7 mm od LB. Preparaci nervu značně ztěžuje jeho pevná vazivová fixace k LB u některých případů chronických tyreoiditid, fixace prostupujícími cévkami, extratyreoidální nádorové šíření a ztížená přehlednost u monstrózních strum. Opakovaným mírným rozevíráním branží jemného disektoru uvolňujeme vazivovou tkáň těsně nad povrchem nalezeného NLR. Při těsném kontaktu nervu s LB a jeho pevné fixaci k vazu uvolňujeme po malých úsecích vlákna ligamenta v místě jeho připojení na kapsulu žlázy, LB podejdeme úzkou Deschampsovou jehlou a podvazujeme jej alespoň centrálně vstřebatelným materiálem (Obr. 7) [4].

Při postupné preparaci a uvolňování LB z laterální strany, přístupem z mediální strany hrozí poranění NLR, stáčíme při pronikání hroty disektoru směrem mediálním nad povrch průdušnice, tedy opačným směrem, než se vine NLR. Nebezpečnou situaci mohou způsobit chronické zánětlivé fibrózní změny, jaké jsou u Hashimotovy tyreoiditidy, kde není odlišitelná a dobře preparovatelná rovina mezi LB a tracheou [21]. Při disekci může dojít k perforaci průdušnice, malý otvor se pak musí přešít jednotlivými vstřebatelnými stehy. Jak uvedeno výše, anteromediální tah za žlázu zvýrazňuje kolénkové ohnutí NLR pod LB a při přerušování LB může dojít k zachycení tohoto ostrého úhlu nervu do ligatury, nebo dokonce k jeho přerušení. Před dotažením každé ligatury nebo přerušením vazivové struktury je třeba kontrolovat průběh nervu zrakem nebo neuromonitorem. Ligamentum Berry by se nikdy nemělo přerušovat bez identifikace vrcholu konvexity NLR (Obr. 8) [23,24].

Harmonickým skalpelem nebo přístrojem LigaSure™ můžeme přerušit LB pouze za předpokladu, že je jeho úpon na prstence trachey vzdálen od NLR nejméně 2–3 mm. Stejně tak i bipolární koagulace má zónu laterálního poškození 2 mm. Z tohoto důvodu se obvykle doporučuje v této oblasti preparace mikrodisekční technikou a podvazy jemnými ligaturami.

Závěr

Vztahy NLR a příštítného tělíska k TZ a LB můžeme hodnotit jako typické a atypické. Řešit tyto anatomické a patologické varianty bez identifikace a ochrany NLR a zároveň chtít provést radikální odstranění štítné žlázy ve smyslu totální tyreoidektomie je téměř nemožné. Takovým postupem by byla ohrožena radikalita výkonu nebo bychom se vystavili riziku poranění NLR či příštítného tělíska. Dnes můžeme konstatovat, že struktury spojené se jmény Zuckerkandla a Berryho, zprvu v tyreoidální chirurgii opomíjené, představují důležitá místa, kde delikátní preparační postupy, doplněné v současnosti o užívání moderních elektrochirurgických přístrojů a neuromonitoringu, rozhodují o bezpečnosti a zároveň radikalitě tyreoidektomií. V těchto místech je stále více než jinde potřebné dodržovat principy tyreoidální chirurgie stanovené Theodorem Kocherem již na konci 19. století – šetrnost, jemnost, neuspěchanost a bezkrevnost.

Seznam zkratek:

TZ   – Tuberculum Zuckerkandli

LB   – Ligamentum Berry

NLR      – Nervus laryngeus recurrens

TTE – totální tyreoidektomie

Konflikt zájmů

Autoři článků prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise.

prof. MUDr. Josef Dvořák, DrSc.

Chirurgické oddělení

Karlovarská krajská nemocnice, Karlovy Vary

e-mail: josef.dvorak@kkn.cz