Kryptogenní hepatocelulární karcinom jako příčina hemoperitonea – kazuistika

Súhrn

Úvod: Kryptogenní hepatocelulární karcinom je primární zhoubný nádor jater, který vzniká u pacientů bez známek jaterní cirhózy. Mezi jeho závažné projevy patří krvácení do dutiny břišní.

Kazuistika: V naší kazuistice prezentujeme případ 73letého muže s poruchou vědomí a nálezem hemoperitonea na výpočetní tomografii (CT). Při urgentní operační revizi byl jako příčina hemoperitonea nalezen krvácející tumor jater. Byl proveden perihepatický packing. I přes veškerou intenzivní péči však pacient exitoval.

Závěr: Krvácení z/do hepatocelulárního karcinomu (HCC) je závažným stavem s vysokou letalitou. U hemodynamicky nestabilních pacientů je metodou léčby laparotomie s ošetřením krvácení. Nejčastěji v rámci damage control surgery. U stabilních či stabilizovaných pacientů lze volit jiné možnosti léčby.

Klíčová slova:

kryptogenní hepatocelulární karcinom

ÚVOD

Hepatocelulární karcinom (HCC) vzniká nejčastěji na podkladě jaterní cirhózy, nonalkoholické steatohepatitis a hepatitidy B a C [1]. Pokud se rozvine v terénu zdravých jater, hovoříme o kryptogenním hepatocelulárním karcinomu [2]. Vzácným, ale život ohrožujícím projevem onemocnění, je krvácení z/do karcinomu s projevem hemodynamické nestability. Diagnosticky lze využít ultrazvukové vyšetření (USG), CT nebo magnetickou rezonanci (MRi). Diagnostické metody jsou omezeny u hemodynamicky nestabilního pacienta, kdy často stanovíme diagnózu až peroperačně. Cílem léčby krvácejících HCC je zástava krvácení intervenční, nebo chirurgickou cestou.

KAZUISTIKA

73 letý polymorbidní muž byl přivezen rychlou záchrannou službou na urgentní příjem pro 5 hodin trvající bolesti břicha s propagací do pravého hemithoraxu, rozvojem vertiga a dysartrie pod obrazem suspektní CMP. V osobní anamnéze hypertenze, dyslipidemie, diabetes mellitus II. typu, obezita, st. p. ischemické cévní mozkové příhodě (CMP), st. p. hemithyroidectomii l. dx. pro nodózní strumu, exkuřák. V chronické medikaci Anopyrin 100 mg 1×D, dále antihypertenziva, statin, antiuratikum, substituční léčba hypothyreózy. Během transportu i příjmu byl pacient hemodynamicky stabilní. Klinicky bolestivost pravé poloviny břicha, internistou hodnocen jako peritoneální v pravém hypochondriu a mezogastriu. Laboratorně mírně vyšší kreatinin -146 μmol/l, glykemie 16,0 mmol/l, leukocytóza 12,6, anemie 116 g/l. Koagulační parametry a jaterní testy v normě. Pro anamnestickou alergickou reakci na kontrastní látku provedeno nativní CT mozku a břicha. CT mozku s nálezem starších postischemických změn, jinak bez patologie. Na CT břicha nález hemoperitonea s maximem v epigastriu a perisplenicky. Při transportu z CT náhle zhoršení stavu, porucha vědomí GCS 1-1-1, desaturace a hypotenze. Pacient intubován, postupně korekce saturace, hypotenze korigována krystaloidy a katecholaminy. Indikován k urgentní revizi dutiny břišní. Při revizi nález hemoperitonea a starší krve s koaguly − celkově 2500 ml. Nález krvácejícího tumoru jater v S4 velikosti 4×4 cm. Jiný zdroj krvácení nenalezen, palpačně oba laloky jaterní bez další rezistence, játra hladká, bez známek cirhózy. Žlučník bez lithiázy, slezina bez traumatických změn a krvácení, tenké a tlusté střevo vitální, bez distenze a jiné patologie, omentum a peritoneum bez miliárního rozsevu. Na operačním sále se i přes tekutinovou resuscitaci, podávání krevních derivátů a antifibrinolytik prohloubila oběhová nestabilita s narůstající katecholaminovou podporou. Zástava krvácení koagulací a perihepatálním packingem. Uzávěr stěny břišní po vrstvách. V plánu second look. Po výkonu i přes maximální terapii progredovala oběhová nestabilita a následně exitus letalis. Patologicko-anatomická pitva s nálezem tumoru jater. Histologicky se jedná o dobře diferencovaný hepatocelulární karcinom G1 bez známek metastatického rozsevu, bez známek cirhózy.

DISKUZE

Proti sekundárním nádorům jater se primární zhoubné nádory jater vyskytují méně často. Mezi primární nádory jater řadíme hepatocelulární a cholangiocelulární karcinom a méně časté mezenchymální nádory. HCC je pátým nejčastějším novotvarem na světě a třetí nejčastější příčinou úmrtí [3]. Nejčastěji, zhruba v 80 %, vzniká na podkladě jaterní cirhózy, hepatitidy B a C a v terénu nealkoholické steatohepatitis [5]. Pouze asi v 10 % případů se rozvíjí HCC bez jaterní cirhózy nebo hepatitidy B a C. Potom hovoříme o kryptogenním hepatocelulárním karcinomu [2].

Častá stadia HCC jsou klinicky němá. Klinické příznaky jako bolesti břicha, ikteru či ascites bývají pozdním projevem choroby. Krvácení z HCC má celosvětovou prevalenci 1 %. Jedná se o život ohrožující stav. Spontánní ruptura HCC se vyskytuje ve 2,3−26 % [1,3,4,5]. Patogeneze ruptury HCC je nejasná. Z recentních studií vyplývá, že se objevuje z 78 % u mužů, nejčastěji kolem 55. roku života [1]. Mezi rizikové faktory krvácení z tumoru jater patří velikost tumoru nad 5 cm, bohatá vaskularizace, subkapsulární uložení, dále terén cirhózy s koagulopatií. Užívání antikoagulační a antiagregační léčby nezvyšuje riziko krvácení. Při krvácení z/do HCC je bolest břicha konstantním symptomem, vyskytuje se u 97 % jedinců [6].

Dle lokalizace tumoru mohou vzniknout 3 klinické situace:

1) Nejčastěji je tumor umístěn intrahepaticky a při krvácení vzniká intraparenchymatózní hematom. Většinou se jedná o hemodynamicky stabilního pacienta a primární léčba je resekční po nejnutnější přípravě a stabilizaci vnitřního prostředí a koagulačních parametrů.

2) Léze umístěné periferně mohou při primární či sekundární ruptuře hematomu vést k rozvoji hemoperitonea. Jedná se o život ohrožující stav. U hemodynamicky nestabilních pacientů je léčba chirurgická, u hemodynamicky stabilních pacientů lze zvolit intervenční arteriální embolizaci.

3) Tumory krvácející do žlučových cest se projevují Quinckeho triádou (žloutenka, meléna, bolesti břicha). Léčba je zde primárně v rukou endoskopistů.

Diagnostika: časná stadia HCC bývají objevena náhodně na USG, eventuálně CT. Při elektivním CT, MRi lze za HCC považovat ložiska větší než 1 cm v cirhotických játrech s typickým arteriálním sycením a venózním vymýváním kontrastní látky. Při netypickém obrazu je vhodné provést biopsii. Hladina AFP je u pacientů s kryptogenním HCC nízká [2]. Mezi diagnosticko-terapeutické metody patří angiografie. V našem případě bylo CT provedeno nativně pro anamnestickou alergii na kontrastní látku s nálezem hemoperitonea bez průkazu HCC. Diagnóza byla stanovena až při operační revizi.

V případě ruptury HCC je cílem zástava krvácení. Terapeutické možnosti jsou intervenční arteriální embolizace, hemostatické procedury a urgentní jaterní resekce.

Transarteriální embolizace lze užít u stabilních nebo stabilizovaných nemocných. Využívají se spíše v rámci paliativní péče HCC, ale lze je užít i jako terapeutickou metodu zástavy krvácení z nádoru. Morbidita je u embolizace nižší než u operační léčby. I přesto může embolizace vést k progresi jaterního selhání u pacientů s jaterní cirhózou nebo trombózou portálních žil. Jako řešení těchto komplikací se nabízí selektivní a supraselektivní embolizace [6]. Kromě okluze tepny se v paliativní terapii HCC užívají speciální materiály uvolňující chemoterapeutikum − transarteriální chemoembolizace (TACE), nebo materiály emitující Beta minus záření – transarteriální radioembolizace (TARE) [7].

V případě hemodynamické nestability je metodou volby zástava krvácení chirurgickou cestou. A to buď urgentní resekce jater, nebo hemostatické metody.

Mezi hemostatické procedury patří damage control laparotomy (definujeme krvácení a to zastavíme). Preferovanou metodou je zde perihepatický packing [3]. Lze ho provést v kombinaci s Pringleho manévrem.

Jaterní tamponádu provádíme ,,sandwichovou metodou“ s vkládáním roušek kraniokaudálně nebo ventrodorsálně na postižený lalok jaterní, eventuálně v kombinaci s přetnutím závěsného aparátu jater (obě ligamenta triangularia a ligamentum falciforme hepatis) s cílem zlepšení mobility a zvýšení efektivity tamponády.

Definitivní řešení volíme po stabilizaci pacienta, kdy dle stagingu a funkční rezervy lze zvolit vhodnou metodu pro konkrétního pacienta. Ať resekční výkon (jedno i dvoudobý), transplantaci jater, nebo termoablační a další paliativní výkony [8].

O urgentní jaterní resekci lze uvažovat v terénu necirhotických jater u pacienta bez významných komorbidit. Jaterní resekce v terénu cirhózy je riziková stran selhání metody a riziko pooperačního jaterního selhání. V akutním stavu nelze posoudit jaterní funkce, rozsah resekované části a ponechaného parenchymu. Celkově je urgentní resekce jater zatížená vysokou mortalitou (16,5–100 %) [7]. Urgentní jaterní resekce by měla být prováděná v high-volume centrech hepatobiliární chirurgie u selektované skupiny pacientů (hemodynamicky stabilní nebo stabilizovaní, bez výrazných komorbidit a bez známek jaterní insuficience).

V našem případě, kdy byl prvním příznakem onemocnění rozvoj hemoragického šoku s hemoperitoneem, jsme postupovali metodou damage control surgery. V plánu bylo volit resekční výkon po stabilizaci vitálních funkcí a určení stagingu onemocnění. Doposud neexistují žádné randomizované studie, které by určovaly nejlepší léčebnou modalitu pro pacienty s krvácejícím HCC [1]. Léčbu je tak nutno individualizovat a přizpůsobit rezervám pacienta a schopnostem a zkušenostem chirurga v dané metodě léčby (resekce x hemostatické metody).

ZÁVĚR

Krvácející HCC je klinicky závažným a mnohdy prvním projevem onemocnění. V první řadě je potřeba stabilizovat pacienta, který je mnohdy polymorbidní s rozvráceným vnitřním prostředím a poruchami koagulace při základním onemocnění. V případě hemodynamické nestability je potřeba zvolit operační metody k zástavě krvácení a finální řešení karcinomu po stabilizaci stavu.

Seznam zkratek:

CMP   − cévní mozková příhoda

HCC   − hepatocelulární karcinom

USG   − ultrazvukové vyšetření

CT     − počítačová tomografie

MRi   − magnetická rezonance

TACE − transarteriální chemoembolizace

TARE − transarteriální radioembolizace

Konflikt zájmů:

Autor článku prohlašuje, že není v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise, s výjimkou kongresových abstrakt a doporučených postupů.

MUDr. Voborník Tomáš

Chirurgické oddělení

Oblastní nemocnice Mladá Boleslav

Tř. Václava Klementa 147

293 01 Mladá Boleslav

e-mail: tomas.voba@gmail.com