Naše technika torakoskopické resekce prvního žebra – kazuistika

Súhrn

Úvod: Resekce prvního žebra s cílem uvolnění útlaku neurovaskulárních struktur je standardní chirurgickou léčbou syndromu horní hrudní apertury (TOS). Historicky byl používán otevřený přístup. Cílem tohoto sdělení je prezentace torakoskopického přístupu resekce prvního žebra.

Kazuistika: V tomto roce jsme provedli po sobě dvě operace touto miniinvazivní technikou. Byly použity tři vstupy, laparoskopická kamera s šikmou optikou, grasper, harmonický skalpel, šídlo pro laminektomii a neurochirurgické štípací kleště. První žebro bylo torakoskopicky přerušeno, uvolněno a odstraněno portem.

Závěr: Torakoskopická resekce prvního žebra v léčbě TOS je bezpečná a slibná technika.

Klíčová slova:

kazuistika – resekce prvního žebra – torakoskopie – syndrom horní hrudní apertury

ÚVOD

K resekci prvního žebra přistupujeme nejčastěji v případě přetrvávajících klinických projevů syndromu horní hrudní apertury (thoracic outlet syndrom – TOS). Projevy neurologické (bolesti a parestezie ruky a horní končetiny postižené strany) a projevy vaskulární (pocity nedokrvení, slabosti a bolestí s patrnou kapilární stázou – Raynaudův syndrom), jsou většinou patrny v kombinaci [1,2].

Anatomickým podkladem potíží je útlak nervově cévního svazku v úzkém prostoru interskalenického trojúhelníku nebo v prostoru kostoklavikulárním či v oblasti pod processus coracoideus [1,2]. Pro definitivní indikaci operace je ideální prokázání anatomického podkladu útlaku podklíčkové struktury či struktur výpočetní tomografií nebo magnetickou rezonancí (Obr. 1). Kromě prostého zúžení prostoru nejčastěji mezi prvním žebrem a klíční kostí může být příčinou útlaku krční žebro nebo jen vazivový pruh. Existují i další, méně časté příčiny včetně stavů po traumatech.

Resekce 1. žebra je ověřeným postupem léčby TOS [1,2]. Přistupuje se k ní elektivně obvykle při selhání předchozí konzervativní léčby včetně rehabilitace. V případě akutní subklaviální trombózy (Paget-Schroetterova choroba) nebo žilního či tepenného útlaku v subklaviálním prostoru je přístup časově aktivnější [2].

Výkon je možno provést supraklavikulárním přístupem. Ten by měl být vyhrazen převážně pro případy, kdy se předpokládá nutnost cévní rekonstrukce. Dalším osvědčeným přístupem k prvnímu žebru s příznivějším kosmetickým výsledkem je příčný (transaxilární) řez, také známý jako Atkinsův přístup pro horní hrudní sympatektomii [3]. Máme s ním dobrou zkušenost asi jako většina pracovišť u štíhlých nemocných. U obézních pacientů pracujeme ale hluboko v úzkém prostoru kolem delikátních struktur. Tahem háků nechtěně dochází ke hmoždění nervů cervikobrachiálního svazku, přehlednost je omezená a rána je přes malý kožní řez rozsáhlá, což zvýrazňuje negativa reparačních změn, jako jsou otoky a vazivová produkce. S rozvojem miniinvazivních technik jsme pro výše uvedené nevýhody začali při resekci prvního žebra v léčbě TOS používat přístup torakoskopický.

Cílem tohoto sdělení je prezentace technických detailů tohoto přístupu.

KAZUISTIKA

V tomto roce jsme provedli po sobě dvě operace touto miniinvazivní technikou. V prvním případě se jednalo o obézní 34letou nemocnou, kde předchozí výkon prováděný na kontralaterální straně otevřeně transaxilárně byl sice bez komplikací, ale nástup požadovaného zlepšení stavu trval mnoho měsíců. Ve druhém případě se jednalo o 31letou pacientku s kombinovanou neurologickou a vaskulární symptomatologií a s prokázaným útlakem, kde po rehabilitaci nedošlo ke zlepšení symptomů.

Operační technika

Torakoskopickou resekci prvního žebra provádíme ze tří vstupů. První v 6. mezižebří ve střední axilární čáře je vstupem kamerovým. Zhruba v 5. mezižebří v přední axilární čáře zavádíme port pracovní, který případně alterujeme s portem kamerovým. Ve stejném mezižebří nebo o mezižebří výše v zadní axilární čáře zavádíme druhý pracovní vstup. Prvním krokem je podélná incize a snesení pleury v průběhu prvního žebra na jeho spodní straně. Užíváme výhradně harmonický skalpel, stejně jako v dalším průběhu přerušování měkkých tkání, abychom se vyhnuli proudovému poranění nervových svazků. Jako zásadní pro další bezpečný postup resekce 1. žebra považujeme použití vhodných nástrojů. Zde vidíme hlavní důvod prezentace naší techniky. Využíváme neurochirurgické nástroje, konkrétně šídlo pro laminektomii a štípací kleště pro meziobratlovou ploténku. Jde o úzké nástroje v dlouhém provedení (330 mm) s dostatečnou pevností. Při manipulaci s kostěnými strukturami na dlouhou vzdálenost nedochází k ohybům nástrojů, které by mohly vést k nepřesnostem nebo nechtěnému sesmeknutí a poranění citlivých struktur. Po obnažení spodní plochy 1. žebra provádíme jeho přerušení pomocí laminektomického nástroje v místě úponu ke sternu (Obr. 2). Postupujeme směrem ventrodorzálním, tedy příčně přerušujeme 1. žebro v místě úponu od zevního obvodu k vnitřnímu a věnujeme při tom pozornost zejména průběhu subklaviální žíly. Použitý neurochirurgický nástroj je výhodný i v tom, že jeho konec je tupý a nástroj štípe kost po malých kouscích, což minimalizuje riziko poranění neurovaskulárních struktur. Po příčném přerušení 1. žebra při úponu na sternum lze tahem štípacích kleští za kost kaudálně oddálit postupně první žebro od cévního a následně nervového svazku a snadno přerušit úpony předního a středního skalenického svalu (Obr. 3, 4) a předního pilovitého svalu. Dále postupujeme za stálého tahu kleští za první žebro preparací směrem dorzálně a přerušujeme vazivová spojení 1. žebra k okolí až ke transverzálnímu výběžku a tělu obratle. Zde jsou viditelné kořeny C7, C8 a sympatický provazec. K bezpečnosti operace přispívá velkým dílem také šikmá optika umožňující pohledy nedosažitelné při transaxilárním nebo supraklavikulárním přístupu. Resekované žebro vytahujeme jedním ze vstupů bez nutnosti jeho rozšíření. Výkon je prováděn při selektivní intubaci. S ohledem na ranou plochu po resekci žebra (Obr. 5) vždy připojujeme drenáž.

DISKUZE

Endoskopický přístup k resekci prvního žebra pro TOS se v odborném písemnictví objevuje v 90. letech dvacátého století [4]. Zahrnuje techniky videoasistované transaxilární resekce, torakoskopicky asistované transaxilární resekce a čistě torakoskopické resekce prvního žebra. V roce 2015 publikovali Stroher a kol. provedení robotické [5].

Jako hlavní výhody jsou autory uváděny dokonalý přehled, zvětšený obraz umožňující perfektní identifikaci neurovaskulárních struktur, bezpečnější disekce snižující riziko komplikací, absence retrakce citlivých struktur, lepší pooperační hojení ran a příznivější kosmetický výsledek [6−9]. Rizikem jsou omezené možnosti vaskulární rekonstrukce a komplikovanější ošetření případného arteficiálního cévního poranění.

Resekce 1. žebra pro TOS je na pracovištích hrudní chirurgie výkonem řídce prováděným. Jestli je důvodem malé povědomí o chorobě a možnostech jejího řešení mezi odbornou veřejností, nebo výkon přebírají cévní chirurgové, nechceme při nedostatku validních dat spekulovat. Torakoskopické provedení resekce 1. žebra bylo u obou našich pacientek v prvních dnech překvapivě poznamenáno nezanedbatelnou bolestivostí v oblasti ramene a končetiny na operované straně. Toto je v určitém rozporu s údaji v literatuře, popisující vesměs menší bolestivost po torakoskopické resekci prvního žebra [7,8]. Přičítáme to náhlé změně anatomicko- funkčních poměrů po resekci. Další průběh byl nekomplikovaný, po pár dnech došlo k odeznění bolestí a po několika týdnech k úplné subjektivní a klinické normalizaci neurovaskulárních poměrů na postižené končetině s návratem do běžného života bez omezení.

Limitací popsané techniky je obtížnější přístup k prvnímu žebru shora a zejména chybějící specializované instrumentárium, které jsme si „vypůjčili“ od neurochirurgů. Obdobně postupovali i jiní autoři [8,10].

Naše minimální zkušenosti jistě nelze zevšeobecňovat. V literatuře nicméně neexistují kvalitní studie s dostatečnými počty pacientů poskytující robustní data a spolehlivá doporučení pro chirurgickou léčbu TOS. Z těchto důvodů považujeme za užitečné vzájemně sdílet i dílčí zkušenosti.

ZÁVĚR

Torakoskopická resekce prvního žebra pro TOS je podle nás bezpečnou technikou poskytující dokonalejší přehled operačního pole s potenciálem redukce rizika komplikací a příznivějšího pooperačního průběhu.

Konflikt zájmů

Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise, s výjimkou kongresových abstrakt a doporučených postupů.

doc. MUDr. Lubomír Martínek, Ph.D.

Chirurgická klinika FN Ostrava

17. listopadu 1790/5

708 52 Ostrava-Poruba

e-mail: lubomir.martinek@fno.cz

ORCID iD 0000-0001-5186-5651