Parciální jejunální diverze (PJD) s jejuno-kolickou anastomózou – předběžné výsledky pilotní studie

Súhrn

Úvod: Bariatricko-metabolická chirurgie je efektivním nástrojem v léčbě závažné obezity a s ní spojených onemocnění. V epoše pandemie diabetes mellitus II. typu a covid-19 její význam ještě vzrostl. Cílem naší práce je představit prvotní výsledky nové operace, která minimalizuje operační trauma.

Metody: Ve prospektivní studii jsme laparoskopicky zkonstruovali side-to-side anizoperistaltickou jejuno-kolickou anastomózu s cílem derivovat část chymu anastomózou. Pacienti byli operování v období IV/2018–VII/2019, průměrný věk byl 48,43±10,36 roku, průměrná hmotnost 112,3±16,6 kg a průměrné BMI 41,9±5,2. Pacienti byli vyšetřeni měsíc před operací a pak sledováni ve 3., 6. a 12. měsíci po výkonu. Hodnotili jsme pokles hmotnosti a změny v glycidovém metabolismu.

Výsledky: Nezaznamenali jsme žádné peroperační ani pooperační chirurgické komplikace. Během sledovaného období došlo ke statisticky významnému poklesu hmotnosti. Byl zaznamenán významný absolutní pokles hmotnosti v kilogramech (p<0,001) i v BMI (p<0,001). Redukce nadhmotnosti vyjádřená indexem EWL (excess weight loss) byla po dvanácti měsících 82,9 %. V glycidovém metabolismu jsme zaznamenali statisticky významné snížení glykemie nalačno, a to po třech měsících (p=0,04) a po šesti měsících (p=0,03). Hodnoty glykemie po dvanácti měsících byly sníženy, nicméně nebyla prokázána statistická významnost (p=0,09). Byl zaznamenán pokles hodnot glykovaného hemoglobinu A1c (HbA1c), nicméně nebyla prokázána statistická významnost.

Závěr: Námi navržená operace představuje novou možnost v léčbě závažné obezity a s ní spojených onemocnění. Předběžné výsledky jsou slibné. Bude nutné sledování většího počtu pacientů v delším časovém horizontu.

Klíčová slova:

metabolická chirurgie – bariatrická chirurgie – diabetes mellitus II. typu – parciální jejunální diverze – jejunokolická anastomóza

ÚVOD

Dnešní svět sužuje pandemie covid-19 již více než rok. I když se mnohé v souvislosti s covid-19 neví, ukazuje se jednoznačně, že obezita je závažným rizikovým faktorem, který významně zvyšuje riziko těžkého průběhu i úmrtí [1,2]. Je obecně známé, že také samotná obezita je považována za pandemii posledních let, a protože postihuje celý svět, označuje se také termínem „globesita“ [3]. Obezita je také velmi často spojena s výskytem diabetes mellitus 2. typu (DMT2). Ve většině evropských zemí se prevalence nadváhy a obezity pohybuje kolem 50 % v dospělé populaci a zodpovídá za rozvoj až 80 % případů DMT2. Paralelní výskyt a úzké patofyziologické propojení těchto dvou závažných chronických onemocnění a jejich komplikací vedlo k vytvoření jejich společného označení „diabezita“ [4]. Obezita i DMT2 jsou chronické, preventabilní, relapsující a nejčastěji se vyskytující metabolická onemocnění, která v současnosti celosvětově dosahují charakteru globální epidemie (pandemie). Postihují nejen dospělé osoby, ale také děti a adolescenty [5]. Za nejúčinnější a nejefektivnější nástroj v zásadní redukci hmotnosti a jejího dlouhodobého udržení je považována bariatricko- metabolická chirurgie [6]. Je velmi účinným nástrojem nejen v léčbě obezity, ale také v léčbě onemocnění s obezitou spojených [7]. V současné době máme k dispozici celou šíři chirurgických výkonů, a to od čistě restriktivních po výkony kombinující malabsorpční a metabolický efekt. Mnohé z těchto výkonů jsou ireverzibilní, přičemž jejich součástí jsou jak parciální resekce žaludku, tak i bypassy duodena či tenkého střeva se všemi nepříznivými důsledky. Snahou výzkumných týmů v posledních letech je přinést nový typ operačního výkonu, který by navodil metabolický efekt, a to zvláště na řízení glycidového metabolismu, a zároveň nebyl tak radikální jako klasické bariatricko-metabolické výkony.

Jedním z možných nových přístupů je vytvoření jejunoileální diverze bez resekce žaludku. Na našem pracovišti jsme provedli studii, která kopírovala metodiku této diverze provedenou endoskopickým výkonem, kterou Machytka a kol. publikovali v roce 2017. Cílem námi prezentované práce je referovat o předběžných výsledcích provedené studie s novým typem operace – parciální jejunální diverze s jejuno-kolickou anastomózou.

METODY

Pacienti byli vybráni do studie a operování v rozmezí duben 2018 až červenec 2019 (7 pacientů – 2 muži a 5 žen, průměrný věk pacientů byl 48,43±10,36 let). Všichni pacienti zařazení do studie byli vyšetřeni měsíc před operačním výkonem a pak následně sledováni ve 3., 6. a 12. měsíci po výkonu. Studie byla schválena Multicentrickou etickou komisí Nemocnice Agel Ostrava – Vítkovice, a. s. Kritéria pro zařazení do studie zahrnovala index tělesné hmotnosti dle IFSO a věk 21 až 65 let podle kritérií Mezinárodní federace pro chirurgii obezity a metabolických poruch (IFSO). Vylučovací kritéria zahrnovala BMI <30, diagnózy žaludečních nebo duodenálních vředů, onemocnění štítné žlázy, gastrointestinální onemocnění spojené s poruchou resorpce.

Operační postup

Od původní PJD se operační postup lišil v tom, že místo izoperistaltické jejunoileální anastomózy ve vzdálenosti 40 cm od ligamentum Treitzi a 40 cm od ileocoekálního spojení byla našita side-to-side, anizoperistaltická anastomóza jejuna na colon transversum aborálně od hepatální flexury. Poloha pacienta byla na zádech v celkové anestezii. Po vytvoření pneumoperitonea z infraumbilikální incize byla zavedena přes trokar laparoskopická optika a pod kontrolou zraku, další 3 trokary v levé části břicha. Po překlopení omenta proximálně byla identifikována první jejunální klička za ligamentum Treitzi a naměřeno 40 cm. Poté bylo identifikováno místo pro našití anastomózy aborálně od hepatální flexury colon transversum. Anastomóza byla našita na tenia libera pomocí lineárního stapleru (EndoGIA, fialová náplň TriStaple, 45 mm Medtronic, Minneapolis, MN, USA). Zbylý defekt byl uzavřen pokračujícím resorbovatelným stehem (Vicryl Plus 3/0, Johnson&Johnson, Cincinati, OH, USA). Dutina břišní nebyla drénována, operace byla ukončena suturou kožních incizí.

Měření složení těla

Týden před plánovaným zákrokem bylo u všech probandů hodnoceno složení těla metodou DXA – duální rentgenové absorpciometrie (Discovery A; Hologic, Waltham, MA, USA). Byly sledovány následující parametry: hmotnost tuku (kg), relativní podíl tuku (%) a aktivní tělesná hmotnost (kg). Denzitometr byl kalibrován podle doporučení výrobce a byla stanovena chyba přesnosti. Výška byla měřena v centimetrech a hmotnost v kilogramech pomocí standardní stupnice. Stupnice byla pravidelně kalibrována podle standardních postupů, přičemž pro všechna měření byla použita stejná stupnice. Hmotnosti byly zaznamenány u jedinců, kteří nosili pouze spodní prádlo, s odstraněnými šperky a botami.

Biochemické analýzy

Odběry krve byly prováděny ráno po hladovění přes noc, 1 týden před plánovaným postupem a poté znovu ve 3., 6. a 12. měsíci. Krevní vzorky byly zpracovány pro analýzu do 20 minut od odběru. Byly hodnoceny sérové koncentrace glukózy (AU 5820; Beckman Coulter, Inc., Brea, CA, USA) a glykovaného hemoglobinu A1C (HbA1c) pomocí analyzátoru Tosoh G8 High Performance Liquid Chromatography (HPLC) (Tosoh Corporation, Tokio, Japonsko). Analýzy všech parametrů ukázaly variační koeficienty mezi testy nižší než 5 %.

Statistická analýza

Analýza dat zahrnovala výpočet základních popisných statistik včetně mediánu, průměru, směrodatné odchylky a tabulek četností. Na základě Shapiro-Wilkova testu normality jsme porovnávali parametry pomocí dvouvýběrového t-testu a dvouvýběrového Wilcoxon-Mann-Whitneyho testu. Párový t-test a Wilcoxonův rank test byly použity k posouzení změn parametrů v čase ve srovnání s výchozími hodnotami. Statistické testy byly vyhodnoceny na 5% hladině významnosti, přičemž data byla zpracována pomocí programu SPSS, verze 24 (IBM SPSS, Chicago, IL, USA).

VÝSLEDKY

Celkem bylo sledováno sedm pacientů s provedenou PJD s jejuno-kolickou anastomózou. Jednalo se o 5 žen a 2 muže o průměrném věku 48,1±9,7 roku s průměrnou hmotností 112,3±16,6 kg a BMI 41,9±5,2. Průměrná doba operace byla 29,14±6,72 minuty.

Délku operací ovlivnila i adheziolýza provedená u dvou pacientů, kteří již v minulosti prodělali břišní intervenci a nutnost zrušení jejunoileální spojky po předchozím vytvoření jejunoileální anastomózy pomocí magnetického osmihranu ve studii Machytky [11]. Tato spojka byla v době operace stenotická, a tudíž afunkční. Nezaznamenali jsme žádné peroperační ani pooperační chirurgické komplikace. Chirurgem byli pacienti sledováni ve stejných intervalech, jako byla provedena měření. Během sledovaného období došlo ke statisticky významnému poklesu v hmotnosti, a to ve všech měřených měsících (p<0,001). Byl zaznamenán jak významný absolutní váhový pokles hodnocený dle redukce kilogramů (p<0,001), tak i BMI (p <0,001). Redukce nadhmotnosti vyjádřená indexem EWL (excess weight loss) byla po dvanácti měsících na hodnotě 82,9 %. Výsledky sledování pacientů jsou uvedeny v Tab. 1.

Z hlediska regulace glykemie jsme zaznamenali statisticky významné snížení glykemie nalačno, a to po třech měsících (p=0,04) a po šesti měsících (p=0,03). Hodnoty glykemie po dvanácti měsících byly sníženy, nicméně nebyla prokázána statistická významnost (p=0,09). Změny hladin glykemie během dvanácti měsíců jsou uvedeny v Grafu 1. Byl zaznamenán pokles hodnot glykovaného hemoglobinu A1c (HbA1c), nicméně nebyla prokázána statistická významnost. Změny hladin glykovaného hemoglobinu během dvanácti měsíců jsou prezentovány v Grafu 2.

Ve studii byly sledovány vybrané parametry mikronutrientů, jako jsou vitamin B12 a vitamin D. Deficit vitaminu B12 byl zaznamenán u dvou pacientů. V závislosti na ročním období jsme u všech pacientů zaznamenali lehké deficity vitaminu D.

DISKUZE

Léčba obezity je obecně velmi náročná. Konzervativní léčba nepřináší vždy kýžený dlouhodobý efekt. Je známo, že nejúčinnějším a nejefektivnějším nástrojem v zásadní redukci hmotnosti a jejího dlouhodobého udržení je bariatricko-metabolická chirurgie [7]. Zároveň je velmi účinným nástrojem v léčbě onemocnění s obezitou spojených [7]. V současné době jsou definovány a standardizovány operace, které jsou prověřené časem [8]. Mezi ně patří rukávová resekce žaludku, gastrický bypass, bandáž žaludku a biliopankreatická diverze.

V rámci výzkumu se objevují také nové výkony, které se snaží o co nejmenší invazivitu ve spojení s efektem na hmotnost a onemocnění spojená s obezitou. Jedním z nich je i parciální jejunální diverze. Jako první tuto novou metodu představil Melissas, kdy kombinoval sleeve resekci s jejunoileální side- -to side anastomózou, aby podpořil restrikční efekt resekce žaludku malnutričním efektem jejunoileální anastomózy [9,10]. Později pak prezentoval jejunoileální anastomózu jako samostatný výkon, jehož cílem bylo především ovlivnit DMT2. U všech pacientů ve studii došlo ke zlepšení diabetu a snížení množství potřebných léků [11]. Podobné výsledky publikoval také Fried [12]. Operaci nazývá parciální jejunální diverze, čímž zdůrazňuje, že při našití side-to-side anastomózy dochází jen k částečné diverzi chymu při transportu tenkým střevem a ve zbylé části tenkého střeva nedochází k atrofii sliznice. Téměř simultánně publikoval výsledky své studie Machytka [13], který ve snaze minimalizovat zátěž pacienta zavádí endoskopicky do jejuna a ilea magnetické osmihrany. Jejich spojením přes stěnu tenkého střeva a tlakem na ni byla během několika dní vytvořena arteficiální intestinální píštěl a tím vlastně jejunoileální anastomóza. Tyto endoskopické výkony byly provedeny v celkové anestezii pod laparoskopickou kontrolou, po standardizaci intervence byl cílem čistě endoskopický výkon bez nutnosti celkové anestezie. Také v této studii došlo u pacientů k významnému zlepšení sacharidového metabolismu. Redukce celkové hmotnosti byla dokonce přibližně o 5 % lepší než v práci Frieda.

V uvedených studiích autoři potvrdili významný efekt na redukci hmotnosti a na zlepšení parametrů glycidového metabolismu. Ve snaze umožnit v budoucnu plně endoskopický výkon jsme provedli studii, ve které jsme konstruovali jejuno-kolickou antiperistaltickou anastomózu. Cílem bylo redukovat hmotnost a zlepšit parametry glycidového metabolismu. Technicky jde o výkon pro zkušeného bariatrického chirurga relativně jednoduchý, rychlý a plně reverzibilní. V souboru jsme nezaznamenali žádnou chirurgickou perioperační ani pooperační komplikaci. V pooperačním sledování jsme prokázali pozitivní změny ve složení těla (pokles absolutní hmotnosti, pokles BMI, EWL). Tyto změny byly výraznější než v naší studii s jejunoileální anastomózou [14].

Přestože trvalý úbytek hmotnosti zlepšuje citlivost na inzulin a přispívá ke kontrole diabetu [15], úbytek hmotnosti pozorovaný u našich pacientů nemůže plně vysvětlit rychlé zlepšení parametrů glukózového metabolismu, k němuž došlo bezprostředně po operaci. Jak uvádí Melissas ve své přelomové práci, snížení glykemie nalačno a HbA1c je nezávislé na pooperačním úbytku hmotnosti a nepřispívá ke zlepšení kontroly glykemie jako takové. Je velmi pravděpodobné, že za kontrolu glykemie a souběžně i diabetu po side-to-side jejunoileálním bypassu jsou zodpovědné i jiné mechanismy. Lze spekulovat, že za mechanismus kontroly diabetu jsou kromě pooperačního poklesu hmotnosti zodpovědné GLP-1 a PYY uvolňované ze střeva [16,17]. Tento efekt je však třeba potvrdit v navazujících studiích nejen na větším počtu pacientů, ale i srovnáním pacientů jak s diabetem, tak i bez diabetu.

V naší studii jsme z hlediska regulace glykemie zaznamenali statisticky významné snížení glykemie nalačno, a to po třech měsících i po šesti měsících. Hodnoty glykemie po dvanácti měsících byly sníženy, nicméně nebyla prokázána statistická významnost. Byl zaznamenán pokles hodnot glykovaného hemoglobinu A1c (HbA1c), nicméně nebyla prokázána statistická významnost. Ve studiích Frieda a Machytky byl efekt na glukózový metaboliemus lepší [12,13]. Rozdíl ale může jít na vrub skladby souborů, kde v našem měl jen jeden pacient DMT2. V uvedených souborech byl vyšší počet pacientů s DMT2 nebo s poruchou glukózové tolerance.

Limity studie

V předkládané studii byl zařazen v rámci experimentu malý počet pacientů. Jistě důležitým faktem byla i skutečnost, že ve studii nebyli pacienti rozděleni do skupin s diabetem a bez diabetu druhého typu. Jsme si vědomi, že nebyly vyšetřeny inkretinové hormony stimulačním testem. Inkretinový metabolismus bude předmětem zájmu ve velké randomizované studii, která na toto pilotní sledování bude navazovat.

ZÁVĚR

Bariatricko-metabolická chirurgie je efektivní v léčbě závažné obezity a onemocnění s obezitou spojených. Standardní operace přinášejí významné a dlouhodobé snížení hmotnosti a zlepšení, či dokonce vyléčení onemocnění s obezitou spojených. Nové operační postupy uváděné do praxe v rámci výzkumu hledají možnost dospět ke stejným výsledkům méně invazivními metodami. Jak prokazují prvotní výsledky naší studie, jednou z možností je i PJD s jejuno-kolickou anastomózou. Redukce hmotnosti i změny v sacharidovém metabolismu naznačují potenciál této metody. V budoucím výhledu směřuje výzkum k provedení tohoto výkonu čistě endoskopicky, bez potřeby celkové anestezie, a tím i redukcí zátěže pacienta. Oprávnění tohoto postupu bude nutné potvrdit delším sledováním většího počtu pacientů než ve studiích do této doby.

Práce byla podpořena specifickým výzkumem MUNI/A/1246/2020.

Konflikt zájmů

Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise, s výjimkou kongresových abstrakt a doporučených postupů.

MUDr. Pavol Holéczy, CSc.

Kozlovice 325,

739 47 Kozlovice

e-mail: pavol.holeczy@vtn.agel.cz