Transversus abdominis release v řešení rozsáhlého chronického defektu střední čáry stěny břišní

To, že se článek s kýlní tematikou dostává mezi publikace v Rozhledech v Chirurgii, je dobrou známkou a snad to znamená, že se zájem o moderní koncepty v řešení kýl zvyšuje. Vzhledem k tomu, že rekonstrukce břišní stěny patří mezi nejrychleji se rozvíjející chirurgické disciplíny a trendy se mění velmi rychle, je skvělé, že i česká chirurgie s nimi drží krok.

Uvedená kazuistika uvádí zkušenost pracoviště s jednou z metod zadní separace komponentů, tzv. TAR (transverse abdominis release) v řešení komplikované kýly v jizvě. Autoři v textu okrajově zmiňují i management open abdomen – bohužel mezi citacemi nenacházím odkaz na relativně recentní guidelines pro management open abdomen [1], které by jistě také stály za zmínku.

V kazuistice je správně zmíněna nutnost předoperační přípravy a je skvělé, že lékaři s pacientem mluvili o nutnosti redukce hmotnosti. V textu ale chybí popis plánování operace samotné, a to zejména CT vyšetření [2], které by u takto komplikovaného pacienta mělo být samozřejmostí. Jak jinak zhodnotit například „loss of domain“ či další patologie [3].

Autoři zmiňují, že kýla, která vznikla „plánovaně“, nemá kýlní vak. Již z 1. obrázku je zjevné, že mezi pacientovými orgány a vnějším prostředím nějaká bariéra existuje. Po ročním hojení se už zřejmě nejedná pouze o granulační tkáň a na CT snímcích by ona vrstva v podkoží byla vidět, a operatér by se tak mohl rozhodnout, zda nějakou část z ní využije pro svou plastiku. Mohli by také zhodnotit stav svalové vrstvy – po takto destruktivní komplikaci mohou některé vrstvy chybět. Ventrofil většinou vede k téměř obliteraci retrorektálního prostoru a místo původní stomie bývá velmi často postiženo další kýlou v jizvě, nehledě na to, že občas část m. rectus abdominis zcela chybí. Bez možnosti zhodnotit obrazovou dokumentaci je to ale čistě teoretický rozhovor.

V textu je zmíněno „protětí úponu MTA“. Tento výraz je možná anatomický správný (nevím), ale pozor na něj. Musculus transversus abdominis (MTA) v této oblasti nedisponuje ničím moc pevným, jeho protětí je skutečně (a v textu správně popsané) na peánech postupným přerušením mnoha velmi tenkých svalových vláken, která lze velmi snadno nezkušeným okem přehlédnout.

Doprovodné obrázky jsou velmi pěkné ilustrace v učebnicové kvalitě a z peroperačních obrázků bohužel nemáme k dispozici celý operační postup. Nicméně na obrázku 5 není zobrazen TAR. Bohužel rozlišení nedovoluje bližší analýzu. Domnívám se, že zde vidíme na levé straně snímku jeden zřejmě již přerušený nervově cévní svazek a vpravo další „visící ve vzduchu“ a linii, ve které operatér postupoval zcela jistě laterálně od nich. Zobrazený prostor je v lepším případě klasická Carbonellova zadní separace komponentů – tedy preparace mezi MTA a MOI (musculus obliqus internus) [4], anebo poranění linea semilunaris, jedna z nejvíce devastujících komplikací technicky nesprávně provedeného TAR [5].

V případě zobrazeném na obrázku 5 není jasné, jak byla kýlní síťka do připraveného prostoru vložena, když jí v cestě „překážejí“ tyto struktury. Byla použita menší síťka a prostor nebyl využit, struktury byly přerušeny dodatečně, anebo byla síť nějak nastřižena? V textu je zmíněna „prolenová síťka“, na peroperační fotografii je buď Versatex, nebo Symbotex, oboje vyrobené z polyesteru. Symbotex je opatřený antiadhezní bariérou, která v případě uzavřeného zadního listu bývá spíše na škodu.

V případě prezentované kazuistiky je velikost sítě jeden z nejzajímavějších faktů a v textu tento údaj chybí. Nebývá totiž výjimkou, že síť 30x30 cm nestačí. Možná proto se autoři rozhodli použít síťku Versatex, která je nabízena ve velikosti až 50x50 cm. V případě „obyčejné“ retromuskulární plastiky pro středočárovou kýlu je možné síťku 30x30 cm uložit nakoso, čímž je dosaženo délky 44 cm, což je běžně minimální potřebná délka k pokrytí celé linea alba u mužů.

Obrázek 6 ukazuje síťku vloženou do retromuskulárního prostoru. Je těžko soudit, jak vysoko preparace probíhala, ale častým místem recidivy bývá kraniální okraj sítě. Koncept starý téměř 20 let zdůrazňuje nutnost věnovat dostatečnou pozornost uložení sítě vysoko většinou do preperitoneálního prostoru za processus xyphoideus (v anglických textech se tato oblast označuje jako fatty triangle) [6]. Na obrázku 6 jak kaudální, tak kraniální okraje síťky vyklenují ven, a tak zřejmě nejsou „zastrčené“ ani za os pubis kaudálně, ani za processus xyphoideus kraniálně. Je otázkou, zda tento krok operatéři provedli až po pořízení fotografie.

Autoři v textu zmiňují, „že si vystačí“ s uzávěrem pouze kraniální a kaudální části defektu při uzávěru předního listu. Ano, je to sice „akceptovatelné“, ale pouze v případě nejvyšší nouze. Sami autoři uvádějí, že díky TAR dokážou medializovat MRA o 8−12 cm na každé straně, 20cm defekt by tak nemělo být problém uzavřít. Právě pro tyto případy je důležité předoperační plánování pomocí CT (a například aplikovat botulotoxin do svalů laterální skupiny nebo zvolit jinou vhodnější techniku).

Cílem tohoto komentáře je vyvolat konstruktivní debatu a zájem o další vzdělávání v oblasti rekonstrukce břišní stěny. Od roku 2021 je „abdominal wall surgery“ samostatnou sekcí UEMS a je možné v ní získat atestaci. Jen o výše uvedené kazuistice by se dalo debatovat mnoho hodin. TAR je metoda velmi dobrá a měli bychom být vděční autorům za snahu popularizovat moderní trendy. Bohužel ale TAR skýtá mnohem více nástrah, než si při jejím prvním provedení operatér dokáže představit, a veškerou cenu za potenciálně suboptimální provedení platí pacient. Zda byla operace úspěšná, ukáže až čas a follow-up za zhruba 2 až 5 let.

I proto je k dispozici registr kýl (EHS registry) provozovaný Evropskou kýlní společností [7] a zcela zdarma pro její členy, aby si každé pracoviště mohlo pravidelně provádět audit vlastních výkonů a pravidelně revidovat své výsledky a modifikovat podle nich používané techniky.

MUDr. Barbora East, Ph.D., FEBS AWS

3. chirurgická klinika

1. LF UK a FN v Motole, Praha