Mikrobiologie v chirurgii

Úzký vztah chirurgie a mikrobiologie je patrný již ze samotné historie obou oborů. Lékařská mikrobiologie je sice nepoměrně mladší obor, který vznikl až ve druhé polovině 19. století, ale hned u svého zrodu ovlivnila mikrobiologie zásadním způsobem i další vývoj chirurgie. Za zakladatele lékařské mikrobiologie jsou považováni pánové Louis Pasteur (francouzský biolog a chemik) a Robert Koch (německý lékař). Právě mikrobiologickými objevy Louise Pasteura a Roberta Kocha o bakteriální etiologii zánětu a infekčních chorob byl inspirován anglický chirurg Joseph Lister, který začal používat karbolovou kyselinu k aktivnímu usmrcování bakterií ve vzduchu i v ráně. Listerova opatření s karbolovou kyselinou vedla posléze k formulaci zásad antisepse a asepse, které se staly naprosto klíčovým mezníkem v chirurgii. Při pohledu do historie nelze opomenout ani další mezník související také s lékařskou mikrobiologií, a tím je objev antibiotik. Do té doby byla chirurgická léčba účinná pouze při ošetřování ohraničených a lokalizovaných infekcí, při progresi infekce a rozvoji sepse byla prognóza pacienta nepříznivá. Jak symbolický je fakt, že penicilin byl v klinické praxi poprvé použit u typicky chirurgického pacienta. Prvním pacientem léčeným penicilinem byl totiž policista s těžkou sepsí na podkladě flegmony kůže a podkoží, která se rozvinula po zranění o trny růže.

Moderní lékařská mikrobiologie se dnes zabývá etiologií, patogenezí a imunogenezí onemocnění vyvolaných mikroorganismy a zároveň poskytuje diagnostické, interpretační a terapeutické podklady pro klinické lékaře včetně podkladů epidemiologických. Mikrobiologické laboratoře disponují množstvím základních a speciálních laboratorních vyšetření, často velmi sofistikovaných. V současnosti se v léčbě chirurgických infekcí stal klinický mikrobiolog velmi důležitým partnerem pro chirurga. Chirurg je sice stále zodpovědný za léčbu pacienta, musí znát principy a zásady chirurgického ošetření chirurgických infekcí, ale zároveň je pro léčbu naprosto esenciální i identifikace původce infekce a stanovení jeho citlivosti či rezistence k antibiotikům. Přitom volba správného antibiotika je dnes daleko složitější a komplikovanější než kdykoliv dříve. Faktorů je hned několik. V důsledku globalizace světa je nutné počítat s importem „netradičních“ původců infekce, celosvětově se zvyšuje výskyt bakterií rezistentních na antibiotika (včetně multirezistentních bakterií), přibývá pacientů s biologickou a imunosupresivní léčbou, u kterých se často uplatňují oportunní původci infekce, někdy i samotná interpretace kultivačních nálezů může být velmi složitá (kolonizace versus skutečný původce infekce) atd. Nelze opomenout ani fakt, že optimální antibiotická léčba by měla splňovat kromě antimikrobiální účinnosti také kritéria klinické účinnosti a bezpečnosti, a v neposlední řadě také epidemiologické bezpečnosti (aby nedocházelo ke ztrátě původní účinnosti antibiotika a k selekci bakterií rezistentních na antibiotika).

Pravidelná spolupráce chirurga a klinického mikrobiologa je dnes tedy více než žádoucí. Bylo by zavádějící a hlavně nesmyslné, aby se chirurg dopodrobna učil farmakokinetiku či farmakodynamiku všech antibiotik a sledoval lokální epidemiologickou situaci výskytu multirezistentních patogenů nebo další mikrobiologické a epidemiologické parametry. Řešením je mezioborová spolupráce a pravidelná konzultační činnost. Výsledkem by pak mělo být koordinované a účelné používání antibiotik v podobě vytvoření schématu pro antibiotickou profylaxi na konkrétním chirurgickém pracovišti nebo pravidelné konzultace antibiotické terapie u chirurgických pacientů. V případě, kdy je nutné bezodkladně zahájit antibiotickou léčbu a není aktuálně dostupná možnost konzultace s klinickým mikrobiologem na antibiotickém centru, je důležité mít k dispozici alespoň obecné standardy a doporučení.

Takováto aktualizovaná doporučení, týkající se peritonitidy nebo infekce kůže a měkkých tkání, jsou předkládána v následujících přehledových sděleních. Dokumenty shrnují současné poznatky ohledně diagnostiky i léčby těchto onemocnění a umožňují základní a rychlý přehled v problematice. Znalost těchto doporučení eliminuje riziko nevhodně zvoleného chirurgického postupu a snižuje riziko selhání antibiotické léčby. I přesto však zůstává kvalitní a pravidelná mezioborová spolupráce (chirurg – klinický mikrobiolog) nejefektivnějším způsobem, jak optimalizovat antibiotickou léčbu na chirurgickém pracovišti.

doc. MUDr. Jan Ulrych, Ph.D.

I. chirurgická klinika – hrudní, břišní a úrazové chirurgie

Všeobecná fakultní nemocnice a 1. LF Univerzity Karlovy v Praze

e-mail: Jan.Ulrych@vfn.cz