Cévní chirurgie ve 21. století

Téměř před 13 lety měl na tomto místě skvělý editorial doc. Šebesta, který naprosto dokonale popsal situaci v cévní chirurgii v úvodu do 21. století a zcela přesně předpověděl rodící se problémy. Popsal raketový nástup intervenční radiologie, kdy se během pár let z původního diagnostika stává terapeut, zmínil určitý konflikt mezi klinikem (cévním chirurgem/angiologem) a právě radiointervenčním radiologem ve smyslu další observace, léčby a vzniku potenciálních komplikací u nemocného po radiointervenčním výkonu. Dále diskutoval problematiku vlastní indikace výkonu (kdo ji má provádět a za jakých okolností). Při čtení tohoto textu v dnešní době musím obdivovat vizionářské schopnosti pana docenta, prakticky vše z jeho textu se vyplnilo.

Podobné zamyšlení o budoucnosti cévní chirurgie sepsal v roce 2016 Frank J. Veith, guru cévní chirurgie ve Spojených státech. Ve svém editorialu pro Journal of Vascular Surgery predikuje, že v roce 2026 bude 75−95 % cévních intervencí prováděno endovaskulárně. Ostatně tyto názory běžně zaznívaly i před více než 20 lety, když jsem vstupoval na pole cévní chirurgie. Dovolím si v této nehoráznosti nesouhlasit s prof. Veithem, kdyby se skutečně naplnily jeho předpoklady, došlo by prakticky k zániku otevřené cévní chirurgie, nejen vzhledem k nízkému počtu výkonů, ale i vzhledem k tomu, že by nebylo možno již vyškolit nové cévní chirurgy pro otevřenou operativu. Jsem si zcela jist, že k tomu, alespoň v našich končinách, nedojde. Jistě je obrovský rozdíl mezi starým kontinentem a Spojenými státy v přístupu k cévní chirurgii, nedomnívám se, že by cévní chirurgie v našem provedení byla horší, jen přístup v USA je ovlivněn specifiky tamního zdravotního systému a často výrazně horší dostupností jakékoliv otevřené operativy pro řadu pacientů ve Spojených státech, což ostatně prof. Veith přiznává i ve svém textu. Můj pohled podporují i guidelines prestižních mezinárodních cévních společností, které v posledních letech střízlivě a korektně hodnotí přínos otevřené operativy nejen v oblasti karotické chirurgie, chirurgie torakoabdominálních a abdominálních výdutí, ale i onemocnění periferních tepen. Stejně tak v traumatologii cévního systému, kde s výjimkou „blunt aortic trauma“ a některých specifických situací nadále dominuje otevřená operativa.

Pokusím se nastínit, co se podle mého názoru za dobu, která uplynula od chvíle, kdy psal doc. Šebesta svůj text, změnilo. Kam jsme pokročili v cévní chirurgii nejen v České republice po uplynutí téměř jedné čtvrtiny z 21. století. Předně došlo u nás k jasnému definování a vytvoření center vysoce specializované komplexní kardiovaskulární péče, center vysoce specializované kardiovaskulární péče a pracovišť cévní chirurgie. V těchto centrech jsou jasně daná pravidla, za jakých má docházet k indikacím k jakýmkoliv intervencím do cévního systému, tedy na základě multidisciplinárního konzilia (cévní chirurg, intervenční radiolog, angiolog). Nemělo by již tedy docházet k situacím, kdy se intervenční radiolog provádějící PTA renální tepny na základě indikace nefrologa rozhodne bez znalosti jakýchkoliv klinických souvislostí ještě „vylepšit“ povrchní stehenní tepnu jen proto, že na ní vidí stenózu.

Domnívám se, že došlo k určitému obecnému utříbení nálezů, které jsou primárně indikovány k otevřenému operačnímu řešení, a naopak nálezů, které jsou řešeny endovaskulárně. A je v tuto chvíli zcela jedno, kdo endovaskulární výkon provádí, zdali intervenční radiolog, nebo cévní chirurg. Pro pacienta je zcela bezvýznamné, jak se daný odborník jmenuje, důležitá je správná indikace, optimální provedení zákroku a zkušenost. Je samozřejmé, že existuje široká šedá zóna, kde lze využít obě alternativy a kde se dané centrum či odborník rozhoduje na základě vlastních zkušeností a zvyklostí a zejména na základě znalosti konkrétního pacienta, pro kterého je třeba zvolit optimální variantu léčby. V tomto rozhodování by však nikdy neměl hrát roli nedostatek zkušeností jak na poli otevřené operativy, tak endovaskulárních intervencí, ale pouze a jen optimální benefit pro pacienta.

Je tedy logické, že na tuto skutečnost musely reagovat odborné společnosti a ministerstvo zdravotnictví a upravit požadavky v rámci specializačního vzdělávání, kdy je nyní vyžadováno před atestací z cévní chirurgie strávit určité období na pracovišti intervenční radiologie a provést nebo odasistovat řadu základních i pokročilých výkonů. Nedostali jsme se sice ještě na úroveň požadavků pro splnění FEBVS (Fellow of the European Board of Vascular Surgery), ale přesto se domnívám, že pokud atestant skutečně poctivě naplní dnešní požadovaná kritéria pro získání atestace z cévní chirurgie, je dostatečně orientován v oboru a připraven minimálně k odpovědné rozvaze o indikaci ke konkrétnímu výkonu.

Mohlo by se na základě výše uvedeného tedy zdát, že cévnímu chirurgovi ubývá práce. Naštěstí to tak podle mého názoru na většině pracovišť není. Se stárnutím populace, resp. s prodlužováním průměrného věku dožití dochází k nárůstu počtu pacientů, kteří podstupují komplexní vyšetření z různých příčin, a dochází tak k diagnostikování řady asymptomatických problémů, ať již např. na karotickém řečišti, nebo na aortě. Stejně tak určitá renesance endarterektomie femorálních tepen (třeba i v kombinaci s PTA pánevního řečiště ve smyslu hybridní procedury) jako výkonu s minimální zátěží pro pacienta, ale s maximálním efektem pro léčbu intermitentních klaudikací, ale i kritické končetinové ischemie, vede k trvalému přísunu pacientů na operační sál. Nárůst traumat cévního systému, který bylo možno sledovat v posledních dekádách, pravděpodobně kulminuje. S jednou výjimkou, a tou jsou iatrogenní poranění, která souvisejí s nárůstem endovaskulárních výkonů. V posledních letech dochází k rozvoji konceptu onkovaskulární chirurgie, kdy cévní chirurg je součástí týmu provádějícího rozsáhlé mezioborové chirurgické výkony (gynekologické, urologické, ortopedické, otorhinolaryngologické...). Cílem je pokusit se u pokročilých maligních onemocnění navýšit podíl nemocných, u kterých je možno provést radikální kurativní výkon i za cenu zásadních cévních resekcí a rekonstrukcí.

I v České republice do oblasti cévní chirurgie, asi opět jako do jednoho z posledních chirurgických oborů, pronikla robotická operativa. Důvod zpoždění je stejný jako před lety s laparoskopií. Vyšší obtížnost, s tím související dlouhá „learning curve“ a pro řadu chirurgů stále ještě diskutabilní přínos. Příklad užití robota např. u donor nefrektomií pro transplantační účely nás však plně opravňuje nejen nezavrhovat tuto problematiku, ale naopak ji rozvinout tak, abychom byli připraveni na to, co přinesou časy budoucí. Ostatně ČSKVCH již před 3 lety vypracovala Koncepci rozvoje robotické chirurgie v kardiovaskulární chirurgii pro roky 2022 až 2024. Díky entuziasmu některých kolegů došlo ke vzniku Pracovní skupiny pro cévní náhrady a alotransplantace a samozřejmě k vybudování kvalitní Tkáňové ústředny cévních štěpů.

Zástupci České republiky figurují v obou prestižních evropských cévních společnostech, jak v ESVS, tak ESCVS. Naše národní společnost s kolegy kardiochirurgy, Česká společnost kardiovaskulární chirurgie, nadále funguje velmi dobře, o čemž svědčí nejen velmi úspěšný kongres uspořádaný v listopadu 2021 a nyní chystaný na říjen 2022, ale i narůstající počet cestovních grantů na mezinárodní kongresy a rozrůstající se počet pracovních skupin. Mezi horší zprávy patří fakt, že nadále nemáme v naší republice funkční registr cévních výkonů, což komplikuje jakékoliv globální hodnocení a porovnávání se s jinými státy.

Závěrem mi dovolte shrnout, že cévní chirurgie v České republice i na prahu třetí dekády 21. století je ve velmi slušné kondici, to však neznamená, že není nutné nadále pracovat na dalším rozvoji této dynamické disciplíny tak, abychom do budoucna neztratili kontakt s evropskou i světovou špičkou.

prof. MUDr. Jiří Moláček, Ph.D.

Chirurgická klinika, FN Plzeň a LF UK v Plzni

e-mail: molacek@fnplzen.cz