Divertikulitida ilea s krytou perforací současně komplikovaná plicní embolií – kazuistika

Súhrn

Divertikulitida ilea je zánětlivá komplikace divertikulózy. Jedná se o málo častou příčinu náhlé příhody břišní, která může mít velmi závažný průběh, vedoucí například ke střevní perforaci či krvácení. Nález na zobrazovacích metodách je velmi často negativní a pravá příčina stavu je odhalena až peroperačně. V této kazuistice prezentujeme případ perforované divertikulitidy ilea u pacienta s oboustrannou plicní embolií. Ta byla hlavním důvodem konzervativního postupu v první době. Po zaléčení plicní embolie byl při další atace s odstupem proveden resekční výkon postiženého segmentu střeva.

Klíčová slova:

počítačová tomografie – perforace – ultrasonografie – plicní embolie – divertikulitida ilea

ÚVOD

Divertikly se mohou vyskytovat ve všech částech trávicí trubice od jícnu po colon sigmoideum. Nejčastěji je postiženo tlusté střevo [1–3]. Tenké střevo je postiženo méně často a frekvence výskytu divertiklů klesá od duodena k ileu [4]. Z hlediska jejich distribuce na tenkém střevě je až v 80 % postiženo izolovaně jejunum, v 20,7 % ileum a až v 10,3 % je postižení kombinované. Asi u 60 % pacientů s divertikulózou tenkého střeva je postiženo zároveň tlusté střevo [3]. Současně s postižením tenkého střeva (jejunoilea) je postiženo v 15−43 % duodenum, ve 2 % žaludek, ve 2 % jícen a ve 12 % močový měchýř [5,6].

Divertikulóza střeva je onemocnění charakteristické výskytem výchlipek střevní stěny. Ačkoliv většina divertiklů tenkého střeva je získaných, je třeba v diferenciální diagnostice odlišit Meckelův divertikl. Jedná se o vrozenou výchlipku střeva, která se od získaných divertiklů odlišuje mechanismem vzniku a stavbou. Oproti nepravým divertiklům je tvořen všemi vrstvami střevní stěny [5,7]. Naprostá většina divertiklů tenkého střeva patří mezi nepravé [3]. Vznikají vychlípením slizniční a podslizniční vrstvy střevní stěny skrz vrstvu svaloviny. Jako predisponující pro vznik divertiklů jsou považována místa vstupu cév do střevní stěny na mezenteriální straně střevní kličky (někdy označovány jako Grasserské divertikly) [5].

Divertikulóza může být komplikována zánětem, perforací divertiklu, krvácením a střevní obstrukcí. Tyto stavy lze řešit konzervativně při příznivém klinickém stavu pacienta, v opačném případě je třeba chirurgická intervence [4,5,7].

V případech, kdy komorbidity pacienta, v našem případě plicní embolie, představují vysoké operační riziko a nejde o operaci z vitální indikace, je management léčby obtížný a nemusí být zcela jednoznačný. V naší kazuistice uvádíme možný diagnostický i terapeutický přístup k pacientovi s divertikulitidou ilea s krytou perforací se vznikem sekundární plicní embolie při zánětlivém procesu (divertikulitidě).

KAZUISTIKA

Pacient ve věku 73 let byl vyšetřen v extramurální chirurgické ambulanci pro jednodenní bolesti břicha v pravé polovině a zimnice. Byla provedena ultrasonografie (UZ) břicha, vyloučena náhlá příhoda břišní (NPB) a stav uzavřen jako renální kolika s efektem na spazmoanalgetickou terapii. Z chirurgické ambulance byl odeslán k internímu došetření do Fakultní nemocnice (FN) Brno pro elevaci D-dimerů (4,9 mg/l), které byly odebrány již u praktického lékaře. Pacient se léčil s hypertenzí, dyspeptickým syndromem, byl po cholecystektomii a operaci tříselné kýly vpravo. Před 9 lety prodělal flebotrombózu vena fibularis vlevo s následnou subsegmentární plicní embolií (PE). Vyvolávajícím faktorem trombózy byla zřejmě kortikoterapie (pacient byl otestován na Leidenskou mutaci, která byla negativní). Na interní ambulanci ve FN Brno byla doplněna angiografie (CTA) a potvrzena bilaterální PE. Zvýšené zánětlivé markery (CRP 75 mg/l, leukocyty 19,56×109/l) svědčily pro možný podíl infekce. Následně byl tedy pacient hospitalizován na interní klinice se zavedením plné antitrombotické terapie nízkomolekulárním heparinem (LMWH; nadroparinum calcicum) a antibiotické terapie (ATB; amoxicillinum trihydricum, kalii clavulanas; metronidazolum). Po celou dobu byl stabilní, bez dušnosti, břicho po předchozí intervenci bez bolestí. Nebyly přítomné klinické a UZ známky hluboké žilní trombózy dolních končetin. Druhý den při kontrolních odběrech došlo k elevaci CRP (na 219 mg/l) a opětovným bolestem břicha. Na UZ břicha byly patrné nepřímé známky zánětu v okolí ileocékálního přechodu, bez vážného zesílení střevní stěny, appendix ovšem nebyl diferencovatelný (Obr. 1). Proto byla k vyloučení NPB indikována výpočetní tomografie (CT) břicha, kde byl popsán v pravém mezo/hypogastriu zánětlivě změněný divertikl aborálního ilea (poblíž ileocékálního přechodu). Vzhledem k přítomnosti ojedinělých bublin vzduchu mimo lumen střeva bylo dle CT vysloveno podezření na krytou perforaci (která byla později potvrzena při operační revizi). Appendix nevykazoval známky zánětu. Po bližším zhodnocení byly nalezeny mnohočetné klidové divertikly kolon, jejuna i duodena (Obr. 2). V diferenciální diagnostice byla tedy zvažována i perforace Meckelova divertiklu.

Z chirurgického hlediska byl vzhledem k plicní embolii a příznivému klinickému nálezu na břiše (pouze citlivost v pravém hypogastriu, bez peritoneálního dráždění) zvolen konzervativní postup s pokračováním ATB (viz výše) a nasazením parenterální výživy. V průběhu hospitalizace došlo k postupné úpravě klinického stavu a poklesu zánětlivých parametrů (6. den hospitalizace CRP 29,4 mg/l, leukocyty 8,49×109/l; 9. den hospitalizace CRP 7,9 mg/l). Vzhledem k diagnóze byl pacient velmi pozvolna zatěžován stravou a 10. den propuštěn do ambulantního sledování s nastavenou LMWH terapií.

Terapie LMWH byla převedena na rivaroxaban, v průběhu pravidelných kontrol v cévní ambulanci. S odstupem 4 měsíců od hospitalizace bylo v rámci pravidelných kontrol v gastroenterologické ambulanci provedeno CT břicha. Na CT byla patrná progrese nálezu – obraz zánětlivého infiltrátu v pravém hypogastriu s konvolutem kliček ilea. Nicméně klinický i laboratorní stav pacienta byl zcela bez patologie. Vzhledem ke klinicko- radiologické diskrepanci bylo naplánováno projednání pacienta na multioborové komisi ke stanovení dalšího optimálního léčebného postupu.

Během dalšího týdne (tj. ještě před plánovaným projednáním na komisi) došlo ke zhoršení stavu vyžadující rehospitalizaci na chirurgické klinice pro silné bolesti břicha v pravém podbřišku, bez elevace zánětlivých parametrů. Na kontrolním CT je další progrese zánětlivého infiltrátu. Obdobně jako minule přetrvávalo v okolí několik bublin vzduchu, nebylo patrné pneumoperitoneum (Obr. 3). Vzhledem k PE bylo rozhodnuto opět o konzervativním postupu za důkladné monitorace na jednotce intenzivní péče (JIP). Během této doby proběhla předoperační příprava včetně hematologického doporučení stran antitrombotické léčby. Po dvou dnech došlo k elevaci zánětlivých parametrů (CRP 32,4; leukocyty 13,7×109/l) a zhoršení bolestí břicha, až peritoneálnímu dráždění. Byla indikována operační revize s nálezem perforovaného divertiklu ilea s ohraničenou kolekcí v okolí. Peroperačně při přehlédnutí tenkého střeva byly nalezeny četné Grasserské divertikly asi 20 cm za duodenojejunálním přechodem na segmentu délky kolem 1 m a dále v oblasti rektosigmatu. Perforovaný Grasserský divertikl byl lokalizován 10 cm od Bauhinské chlopně, Meckelův divertikl nebyl prokázán. Byla provedena resekce asi 40 cm ilea s našitím side-to-side anastomózy asi 10 cm od Bauhinské chlopně a následně i apendektomie. K ověření dobrého prokrvení ilea k rekonstrukci anastomózy byla provedena fluorescenční angiografie indocyaninovou zelení – ICG. Histologicky byl verifikován Grasserský (nepravý) divertikl s hnisavou peritonitidou. Pooperační průběh byl komplikován jednorázovým odchodem enterorrhagie, která se po úpravě antitrombotické terapie již neopakovala. Pacient byl 12. pooperační den v pořádku propuštěn domů.

Následně byl po 5 měsících opět rehospitalizován pro náhlou příhodu břišní s obrazem pneumoperitonea dle prostého snímku (CRP 17,7; leukocyty 13,1×109/l). Po předoperační přípravě byla provedena operační revize s nálezem drobné perforace slepého pahýlu kličky side-to-side anastomózy. Pahýl, který byl dlouhý asi 8 cm, byl zakrácen staplerem a resekční linie přešita. Při kontrole na chirurgii 2 měsíce po operaci byl pacient bez potíží, s příznivým klinickým nálezem vyjma břišní kýly v jizvě po střední laparotomii. Současně na interní ambulanci byla ukončena léčba PE, která trvala celkem 11 měsíců, a to z důvodu opakovaných hospitalizací a operačních výkonů.

DISKUZE

Divertikulóza tenkého střeva patří mezi velmi vzácná onemocnění s prevalencí v populaci, která je v literatuře udávána kolem 0,06–2,3 % [8]. Většina pacientů s divertikulózou tenkého střeva má postižené rovněž tlusté střevo [3]. Stejně tak tomu bylo i v případě našeho pacienta.

Zánětlivá iritace divertiklů, která je nejčastější komplikací divertikulózy na tenkém střevě, se vyskytuje méně často než na tračníku. Jedním z vysvětlení je složení tráveniny v tenkém střevě, která je relativně sterilní a převážně tekutá [5]. Komplikace se vyskytují až u 10−20 % pacientů s divertikly tenkého střeva. Výrazně častěji u jejunoileálních divertiklů než u divertiklů duodena [9,10]. V našem případě byla divertikulóza ilea komplikována zánětlivým postižením s krytou perforací divertiklu.

Jedním z příznaků divertikulitidy je bolest břicha. Stav rovněž bývá provázen zvýšenou teplotou. V laboratoři bývají zvýšené zánětlivé markery [5,7]. Ze zobrazovacích metod volíme na prvním místě nejčastěji UZ. Přesnější metodou v diagnostice divertikulitidy a jejích komplikací je CT [3,7]. Stejný postup byl zvolen i v našem případě. Část stavů je nicméně diagnostikována až peroperačně [5].

Při divertikulóze střeva můžeme na zobrazovacích metodách vidět výchlipky (často mnohočetné) navazující na střevní stěnu [3]. Jejich obsahem je vzduch, tekutina nebo perorálně podaná kontrastní látka [5]. U divertikulitidy je patrné zesílení střevní stěny, na kterou navazují zánětlivě změněné divertikly. Kolem nich je patrné prosáknutí mezenteriálního tuku. Můžeme je pozorovat na UZ i na CT, jež však má vyšší senzitivitu [7]. Zvláště výhodná je k posouzení dalších komplikací, jako je perforace s tvorbou abscesu [3,7,11]. Perforace střevní stěny se může projevit přítomností bublin vzduchu v jejím sousedství mimo lumen střeva [5]. Typickým obrazem abscesu je tekutinová kolekce se sytící se stěnou [11]. Tyto komplikace je třeba včas rozpoznat, protože mortalita v souvislosti s perforující jejunoileální divertikulitidou je až 50 % [5,7].

V našem případě byl na iniciální UZ nález nespecifický. Byly patrné četné divertikly v celém přehledném rozsahu tračníku a v oblasti ileocékálního přechodu nepřímé známky zánětu. K ozřejmění nálezu bylo provedeno CT břicha, kde byl jasně patrný zánětlivě změněný konvolut kliček ilea v pravém mezo/hypogastriu v blízkosti ileocékálního přechodu s četnými divertikly. V jeho okolí navíc byly patrné bubliny vzduchu mimo střevní lumen svědčící pro střevní perforaci.

S ohledem na nízkou frekvenci výskytu divertikulitidy tenkého střeva neexistuje doporučený postup její léčby. V závislosti na závažnosti zánětu a komplikacích jsou popisovány dva možné přístupy, a to buď konzervativní postup, nebo chirurgická resekce s primární anastomózou. Konzervativní léčba zahrnuje antibiotickou terapii, parenterální výživu, důkladnou monitoraci stavu pacienta za hospitalizace a následné sledování v rámci ambulantních kontrol [5,7]. Publikované práce se shodují na tom, že pokud je klinický stav závažný a jsou přítomny známky difuzní peritonitidy, je operace metodou volby [8,10]. V případě nálezu pneumoperitonea na CT názory již nejsou zcela jednotné. Většina prací se kloní k operaci v případě detekce plynu mimo střevní lumen. Nicméně jsou publikovány i kazuistiky s úspěšným konzervativním přístupem v případě perforace s lokalizovanou peritonitidou [9,12–14]. Zde je však nutné brát do úvahy vysokou mortalitu (21–40 %) v případě perforace divertiklu [13].

V našem případě bylo při první hospitalizaci rozhodnuto o konzervativním postupu z důvodu vysokého operačního rizika (při sekundárně vzniklé PE) a současně příznivého klinického stavu pacienta. Operace by v takovém případě mohla být provedena pouze z vitální indikace, kterou pacient nesplňoval. Navíc nevykazoval známky difuzní peritonitidy, a to i při známkách kryté perforace dle zobrazovacích metod. U mladších pacientů v rámci diferenciální diagnostiky zánětlivě změněných střevních kliček v oblasti aborálního ilea je třeba zvážit rovněž IBD [7]. Konzervativní postup s cílem zklidnění zánětu je zde rozhodující pro rozsah budoucí resekce. Během druhé hospitalizace při opětovném zhoršení stavu byla opět snaha o konzervativní přístup s důslednou observací na JIP i přes progresi infiltrátu dle CT, a to z důvodu absence peritoneálních příznaků, elevace zánětlivých markerů a jasného pneumoperitonea na CT. Nicméně pro klinické zhoršení bolestí až peritoneální dráždění bylo nakonec nutné přistoupit k revizi i přes vysoké operační riziko. Pooperační průběh byl komplikován pouze přechodnou enterorrhagií, která byla upravena snížením dávek LMWH. Úspěšný konzervativní postup za první hospitalizace umožnil odložit vynucenou operaci do doby, kdy byl pacient již 4 měsíce po PE. I v případě suspektní kryté perforace s odpovídajícím nálezem na CT se jako bezpečnější jeví operační řešení. Nicméně u pacientů se závažnými interními komorbiditami, v našem případě vysoce rizikový pacient (American Society of Anesthesiologists – ASA III.) s oboustrannou PE, je možné zvolit konzervativní postup k překlenutí akutní fáze. Je třeba počítat s tím, že takto zvolený postup nemusí být dostatečný a jediným možným řešením divertikulitidy zůstane operační revize.

Etiologie PE byla uzavřena jako sekundární při divertikulitidě s postižením periferních segmentárních a subsegmentárních větví. Hluboká žilní trombóza dolních končetin nebyla na UZ prokázána. Na zobrazovacích metodách nebyla prokázána přítomnost malignity a onkomarkery byly rovněž negativní. Z toho důvodu byla nakonec divertikulitida uzavřena jako primární příčina PE. Jednou z možných příčin vzniku sekundární plicní embolie při divertikulitidě je septická tromboflebitida portální a mezenterické žíly (až u 30 % pacientů s divertikulitidou). Postižena může být i dolní dutá žíla [11,15]. Velikost a rozsah embolů (periferní větve plícnice) by mohly být vysvětlením absence žilních trombů na CT vyšetření břicha. 

ZÁVĚR

Divertikulóza tenkého střeva se svými komplikacemi, především divertikulitidou, patří mezi vzácné stavy. Vzhledem k nespecifickým obtížím pacientů je první vyšetřovací modalitou často UZ. Ta mnohdy neobjasní etiologii obtíží a onemocnění je diagnostikováno až pomocí CT, někdy i peroperačně.

Léčba je v případě divertikulitidy tenkého střeva diskutovaným tématem. Standardní metodou při divertikulitidě s perforací a difuzní peritonitidou je operační řešení. V určitých případech, kdy není přítomna peritonitida a pacient je ve velmi špatném interním stavu, je možné postupovat konzervativně. Přesto je nutné počítat s možností pozdější operační revize k definitivnímu vyřešení stavu. U konzervativního postupu je důležitá observace pacienta a o případné operační revizi musí být rozhodnuto včas. Je třeba mít na paměti, že perforace divertiklů je spojena s vysokou mortalitou.

Konflikt zájmů

Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise, s výjimkou kongresových abstrakt a doporučených postupů.

MUDr. Martin Svoboda
Chirurgická klinika, FN Brno Bohunice
Jihlavská 20
625 00 Brno
e-mail: Svoboda.Martin2@fnbrno.cz

Rozhl Chir. 2023;102:32–36