Incidence pooperačních komplikací u pacientek s karcinomem prsu v závislosti na typu drénu

Súhrn

Úvod: Pooperační komplikace u pacientek s karcinomem prsu oddalují zahájení adjuvantní terapie, prodlužují dobu hospitalizace a snižují kvalitu života pacientek. Jejich incidence může být ovlivněna mnoha faktory, souvislost s typem drénu je však v literatuře studována minimálně. Cílem této studie bylo zkoumat, zda existuje souvislost mezi použitím různého drenážního systému a vznikem pooperačních komplikací.

Metody: Data, zahrnující 183 pacientek zařazených do této retrospektivní studie, byla vyhledána v informačním systému Slezské nemocnice v Opavě, p.o., a následně statisticky analyzována. Tyto pacientky byly rozděleny do dvou skupin dle typu použitého drénu – u 96 pacientek byl použit Redonův drén (aktivní drenáž), u 87 pacientek kapilární drén (pasivní drenáž). Mezi jednotlivými skupinami byla srovnávána incidence seromů a hematomů, doba drenáže a množství odpadů v drénu.

Výsledky: Ve skupině pacientek s Redonovým drénem byla v naší studii incidence pooperačních hematomů 22,92 %, u pacientek s kapilárním drénem 10,34 % (p=0,024). Incidence pooperačních seromů byla srovnatelná v případě použití Redonova drénu (39,6 %) i kapilárního drénu (35,6 %) (p=0,945). Nebyly zjištěny statisticky významné rozdíly v době drenáže ani v množství odpadů v drénu.

Závěr: Při použití kapilárního drénu byla u pacientek po chirurgické léčbě karcinomu prsu pozorována statisticky významně nižší incidence pooperačních hematomů než při použití Redonova drénu. S ohledem na tvorbu seromu byly drény srovnatelné. Stejně tak není ani jeden ze sledovaných drénů významně výhodnější v parametrech celkové doby drenáže a množství odpadů v drénu. Klíčová slova: karcinom prsu, pooperační komplikace, drén, hematom

Klíčová slova:

karcinom prsu – hematom – pooperační komplikace – drén

ÚVOD

Chirurgie je jedním ze základních pilířů léčby karcinomu prsu. Operace bývá nejčastěji indikována v léčebném schématu jako první v pořadí, může ale následovat až po neoadjuvantní terapii. Operační řešení s sebou standardně přináší riziko vzniku komplikací, a tedy i prodloužení doby od provedení zákroku k zahájení adjuvantní terapie, je tudíž žádoucí snížení jejich incidence. Prodloužení této doby může negativně ovlivňovat přežití pacientek a kvalitu jejich života [1–4]. Nejčastějšími komplikacemi postihujícími tyto pacientky jsou pooperační serom, hematom a ranná infekce [5]. Za účelem snížení rizika jejich vzniku se využívají mimo jiné i drenážní systémy, které odstraňují nadbytečnou tekutinu z operační rány. Nahromadění sekretů v ráně komplikuje hojení svými mechanickými, toxickými a infekčními účinky [6,7]. Cílem naší studie bylo zjistit, zda použití drénů pracujících na odlišných principech ovlivňuje incidenci těchto komplikací. Srovnávány byly drén Redonův jako zástupce aktivní drenáže využívající podtlak k odstranění tekutiny a drén kapilární pracující na principu kapilárního vzlínání, tedy zástupce pasivní drenáže [8].

METODY

Studie byla designována jako retrospektivní klinická analýza. Vstupní kritéria tvořily biopticky potvrzená diagnóza karcinomu prsu, chirurgická terapie karcinomu prsu a peroperační zavedení kapilárního nebo Redonova drénu. Pacientky splňující tato kritéria, které byly operovány v období 1. 1. 2018−31. 1. 2021, byly vyhledány v informačním systému Slezské nemocnice v Opavě, p.o., a jejich data anonymizovaně zaznamenána. Ze studie byly vyřazeny pacientky, které předem vyjádřily nesouhlas s účastí v jakékoliv studii, a pacientky, o kterých nebyla v informačním systému shromážděna data potřebná ke statistickému hodnocení. Všechny pacientky byly operovány zkušenými mamárními chirurgy, kteří prováděli prs šetřící výkon nebo mastektomii, doplněnou buď o biopsii sentinelové uzliny, nebo axilární disekci I. a II. etáže. Všem těmto pacientkám byl peroperačně zaveden buď kapilární, nebo Redonův drén, byly zaznamenávány odpady v drénu a drén byl odstraněn, dosáhla-li denní sekrece <30 ml/24 h. Technika operace byla u všech operatérů stejná, operatéři využívali rutinně oba typy drénů bez preference jednoho z nich; oba typy drénů byly tedy zaměnitelné a nepoužívaly se v rozdílných indikacích. Sledovanými parametry byly věk, charakteristika tumoru (pTNM), typ operace, typ drénu, počet dnů od operace k vytažení drénu, množství sekretu v drénu, výsledný histologický nález a komplikace po operaci. Z komplikací jsme sledovali zejména vznik seromu a hematomu. Pro potřebu naší práce bylo vymezení seromu určeno potřebou ambulantní punkce po propuštění z nemocnice. Vícečetné punkce byly hodnoceny jako jeden serom, hodnotili jsme pouze, zda ke komplikaci došlo, či nikoliv. Vznik hematomu byl zaznamenán, jestliže jej uvedl ošetřující lékař na vizitě, v chirurgické nebo onkologické ambulanci a současně jestliže hematom komplikoval hojení ranné plochy či vyžadoval punkci nebo evakuaci. Statistické zpracování bylo provedeno s použitím aritmetického průměru, mediánu a absolutní a relativní četnosti. Statistická analýza dat byla provedena pomocí Pearsonova chí-kvadrát testu s případnou Yatesovou korekcí a Mann-Whitney U testu. Jako statisticky významné byly hodnoceny výsledky s hladinou p<0,05. Studie byla schválena etickou komisí Slezské nemocnice v Opavě (EK SNO 396/2021).

VÝSLEDKY

Do studie bylo zařazeno 183 pacientek splňujících vstupní kritéria. 122 pacientek podstoupilo prs šetřící výkon (BCS – breast conserving surgery), z nichž 61 (50 %) byl při operaci zaveden kapilární drén a 61 (50 %) Redonův drén. 61 pacientek podstoupilo mastektomii, 26 (42,6 %) byl zaveden kapilární drén a 35 (57,4 %) drén Redonův. V článku jsou tyto soubory označeny jako podsoubor KD (pacientky, u nichž byl použit kapilární drén) a podsoubor RD (pacientky, u nichž byl použit Redonův drén). Nejčastěji prováděným zákrokem v obou souborech byl prs šetřící výkon doplněný o biopsii sentinelové uzliny, v každém ze souborů byl tento výkon proveden 49×, tedy tvořil 56,3 % podsouboru KD a 51 % podsouboru RD. V podsouboru KD byl průměrný věk v době operace 65,2 a medián 67,5. Nejnižší věk v tomto podsouboru KD byl 41 let, nejvyšší 90 let. Průměrný věk podsouboru RD činil 65,1 roku, medián 67 let a věkové rozmezí bylo 42–86 let. Další charakteristiky podsouborů jsou uvedeny v Tab. 1. Ve skupině pacientek, které podstoupily BCS, se v podsouboru KD vyskytoval hematom v 6 případech (9,8 %) a v podsouboru RD byl hematom zaznamenán 13× (21,3 %).

Ve skupině pacientek po mastektomii v podsouboru KD vznikl hematom ve 3 případech (11,5 %) a v podsouboru RD v 9 případech (25,7 %). Dále jsou podle výkonu v axile tato data členěna v Tab. 2. V případě srovnání incidence hematomů v rámci jednoho typu operace mezi danými soubory jsou patrné rozdíly, které však nejsou statisticky signifikantní (p>0,05). Výsledek je však ovlivněn malými čísly. S ohledem na porovnatelnost obou podsouborů (Tab. 1) jsme srovnávali četnost výskytu hematomů pouze podle typu použitého drénu (Graf 1). Z tohoto srovnání je zřejmé, že v případě použití kapilárního drénu je incidence hematomů nižší, tento rozdíl je statisticky signifikantní (p=0,024). Data k této analýze jsou uvedena v Tab. 2.

Dále byla hodnocena incidence seromu v obou podsouborech. V podsouboru KD 61 pacientek podstoupilo BCS, u 17 z nich (27,9 %) došlo ke vzniku seromu. Mastektomie byla provedena u 26 pacientek a u 14 z nich (53,9 %) vznikl serom. V podsouboru RD bylo rovněž 61 pacientek, které podstoupily BCS, a serom vznikl také v 17 případech (27,9 %), 35 pacientek v tomto podsouboru podstoupilo mastektomii a zde se serom vyskytoval ve 21 případech (60,0 %) (Tab. 3). Jestliže porovnáme četnost výskytu seromů mezi jednotlivými podsoubory (Graf 2), je zřejmé, že mezi nimi nejsou statisticky signifikantní rozdíly. To platí, i pokud podsoubory rozdělíme dle typu zákroku a porovnáme je mezi sebou.

Dalšími hodnocenými parametry ve studii byla doba drenáže a celkové množství odpadů v drénu. Množství odpadů v drénu v jednotlivých podsouborech podle typu operace uvádí Tab. 4. Nejvýraznější rozdíl mezi porovnávanými soubory byl nalezen ve skupině BCS a AD (axilární disekce I. a II. etáže), kde medián odpadů v drénu v podsouboru KD odpovídal 195 ml a v podsouboru RD 135 ml, tento se však neprokázal jako statisticky signifikantní (p=0,121).

V Tab. 5 jsou uvedeny průměrné doby drenáže a jejich rozsah pro jednotlivé operace v rámci každého podsouboru. Respektujeme-li rozdělení na typ prováděného zákroku, pak je mezi jednotlivými soubory prokázán statisticky významný rozdíl pouze v případě BCS s AD favorizující podsoubor RD (p=0,026). Pro ostatní zákroky nebyly zjištěny statisticky významné rozdíly a taktéž při srovnání celého podsouboru KD a RD výsledek nebyl statisticky významný (p=0,131).

DISKUZE

Pooperační incidenci hematomů výrazně snížilo rozšíření elektrokauterizačních metod, přesto je jejich incidence udávána u 2–10 % pacientek po operaci karcinomu prsu [9]. Jeho velikost determinuje doporučený postup léčby, tedy možnost konzervativního přístupu či nutnost provedení punkce a evakuace hematomu [9]. V roce 2013 byla publikována studie zkoumající rozdíl v incidenci hematomu u drénovaných a nedrénovaných ran po prs šetřících výkonech i mastektomiích, kde nebyl nalezen statisticky signifikantní rozdíl [10]. Stoyanov a kol. ve své přehledové studii uvádějí, že použití aktivní drenáže po radikální mastektomii ve srovnání s drenáží pasivní vede k nižší pooperační incidenci hematomů a v přímém důsledku ke zkrácení pobytu pacientky v nemocnici [11]. Pro náš soubor pacientek však bylo zjištěno statisticky signifikantní snížení výskytu hematomů při použití kapilárního, tedy pasivního drénu oproti Redonovu drénu. Nepodařilo se nám však potvrdit tuto závislost pro jednotlivé typy operačních výkonů, přestože incidence hematomů u RD byla u všech typů výkonů vyšší než u KD. Na vině mohla být nízká incidence komplikací, tedy nízké posuzované absolutní hodnoty. K úplnému ověření vlivu použitého typu drénu na incidenci hematomů by byla potřeba prospektivní studie s obdobnými parametry a širším souborem pacientek zahrnující mimo jiné i multivariační analýzu rizikových faktorů.

Vyšší incidence hematomů v podsouboru RD by mohla spočívat v principu jednotlivých systémů drenáže. Použití podtlaku v případě Redonova drénu odvádí krev z rány téměř beze zbytku. Kapilárním vzlínáním se však z rány nedostane všechna krev. Aktivace trombocytů ve zbývající krvi může přispívat k lokální vazokonstrikci, čímž dojde k omezení sanguinace, tento patofyziologický proces dokládá i provedená studie na zvířatech [12,13]. Obdobný proces je možné pozorovat i v případě intrakraniálního krvácení, kdy přítomnost krve v subarachnoidálním prostoru vyvolá spazmus mozkových tepen [14,15]. Absence malého množství krve v ráně by v případě použití podtlakového drénu mohla potencovat další krvácení a následně tvorbu hematomů, tato teorie však musí být ověřena dalšími studiemi. Dalším faktorem ovlivňujícím nižší incidenci hematomů v souboru pacientek se zavedeným kapilárním drénem by mohla být struktura drénu, konkrétně jeho tuhost. Kapilární drén je poddajnější, ohebnější, a nemusel by tedy operační ránu natolik dráždit při pohybu. Tato skutečnost by mohla vést i k menší pravděpodobnosti mechanického poškození cév drénem a ke vzniku pooperačního krvácení do operační rány. Další možné vysvětlení lze nalézt v rozdílných způsobech zavádění obou drénů – Redonův drén je zpravidla zaváděn kovovým trokarem přes kůži a podkoží. Případné krvácení v takto vzniklém kanálu obvykle není ošetřeno. Naopak v případě zavádění kapilárního drénu, kdy je provedena kožní incize a preparuje se podkoží, je možné stavění případného krvácení pod kontrolou zraku.

Serom je nejčastější pooperační komplikací objevující se u pacientek po chirurgické léčbě karcinomu prsu [5]. Je prokázáno, že celková produkce seromu může být ovlivněna trváním operace, objemem odstraněné tkáně, pozitivitou i počtem odstraněných lymfatických uzlin a stadiem tumoru [16]. I preparační metoda hraje důležitou roli – možnostmi jsou tradiční ligatury, elektrokauterizační metody či využití harmonického skalpelu. Dle metaanalýzy Clymera a kol. se harmonický skalpel jeví jako šetrnější metoda s nižší incidencí seromů proti standardní elektrokauterizaci [17]. Naopak ve studii Žateckého a kol. při srovnání harmonického skalpelu s použitím tradičních ligatur se seromy tvořily více právě po zákrocích provedených s využitím harmonického skalpelu [18]. Incidence seromu je významně vyšší po mastektomii než po prs šetřícím výkonu, stejně jako po exenteraci axily ve srovnání s biopsií sentinelové uzliny. Tento závěr je potvrzený mnoha studiemi a platí i pro náš soubor pacientek [16,19].

Ve studii z roku 2013 bylo vyhodnoceno, že zavedení aktivního (podtlakového) drénu při axilární disekci vede ke snížené incidenci seromů proti nezadrénování operační rány [10]. Ve srovnávací studii z roku 2005 byl při mastektomii s následnou aktivní drenáží pozorován nižší výskyt infekcí a hematomů, naopak incidence seromů byla zvýšená [11]. Okada a kol. shrnují, že výskyt seromu je přímo spojen s dobou zavedení drénu, přičemž jeho brzké vynětí (do 5. dne od operace) vede ke zvýšené incidenci této komplikace [20]. Pro naši studii však platí, že použití odlišných drenážních systémů u prs šetřících výkonů i mastektomií nemělo na pooperační incidenci seromu vliv. Studie z roku 2008 zpracovaná Ezeomem a kol. porovnávala také aktivní a pasivní drenáž se shodným závěrem. Výzkum však probíhal na výrazně menším souboru pacientek (26 – aktivní drenáž, 24 – pasivní drenáž) a pouze pro pacientky po mastektomii [21].

ZÁVĚR

Problematika drenáže ve spojení s chirurgickou léčbou karcinomu prsu je doposud málo prozkoumaná a v rámci širokého spektra témat onkochirurgie se může jevit jako okrajová. Vyšší incidence komplikací však může vést k pomalejšímu hojení ran, prodloužené hospitalizaci či rehospitalizaci a oddálení adjuvantní léčby. V naší studii jsme zjistili, že použití pasivního drenážního systému (kapilárního drénu) místo podtlakového drenážního systému (Redonova drénu) vedlo ke statisticky významnému snížení incidence hematomů, zatímco pro incidenci seromů jsou drény rovnocenné. Rovněž v parametrech celkové doby drenáže a množství odpadů v drénu nebyly zjištěny statisticky signifikantní rozdíly.

Studie byla podkladem pro práci SVOČ hlavních autorů článku.

Tento příspěvek byl zpracován za přispění dlouhodobé institucionální podpory výzkumných aktivit ze strany Fakulty veřejných politik Slezské univerzity v Opavě.

Konflikt zájmů

Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise, s výjimkou kongresových abstrakt a doporučených postupů.

MUDr. Jan Žatecký, Ph.D.
Slezská nemocnice v Opavě, p.o.
Olomoucká 470/86
746 01 Opava
e-mail: jan.zatecky@snopava.cz

ORCID: 0000-0002-0415-0853

Rozhl Chir. 2023;102:17–22