Adenokarcinom tenkého střeva asociovaný s Crohnovou chorobou

Súhrn

Následující kazuistika prezentuje pacienta, u něhož byl diagnostikován adenokarcinom tenkého střeva asociovaný s onemocněním morbus Crohn. Karcinom střeva je obávanou a vzácnou komplikací idiopatických střevních zánětů. Mezi nejdůležitější faktory ke vzniku dysplazie patří extenzivní postižení střeva a dlouhodobý průběh zánětu.

Klíčová slova:

Morbus Crohn – adenokarcinom tenkého střeva

ÚVOD

Chronický střevní zánět představuje riziko pro vznik karcinomu, které narůstá s dobou trvání zánětu, rozsahem i jeho aktivitou [1]. Do skupiny chronických střevních zánětů patří mimo jiné idiopatické střevní záněty. Pacienti s Crohnovou nemocí jsou zatíženi 3,5−7× vyšší pravděpodobností výskytu karcinomu tenkého a tlustého střeva ve srovnání s běžnou populací [2]. Většina kazuistik prezentuje asociaci karcinomu v terénu tlustého střeva, zatímco případy kancerogeneze v tenkém střevě v terénu Crohnovy nemoci jsou velmi vzácné [3]. Kumulativní riziko vzniku karcinomu je 0,2 % v prvních 10 letech a 2,2 % v prvních 25 letech po vypuknutí Crohnovy choroby [4]. Jedná se tedy o raritní onemocnění, jehož diagnostika bývá stanovena většinou náhodně, obvykle pooperačně na základě histologického vyšetření. V publikovaných kazuistikách je nejčastějším důvodem operace ileózní stav pacienta.

První případ současného postižení tenkého střeva lokálním zánětem a karcinomem byl publikován v roce 1956 [5]. I přes dynamický vývoj v medicíně je diagnóza stanovena ve většině případů náhodně v pooperačním období. Nízká prevalence tohoto onemocnění omezuje možnosti klinicko-patologické charakterizace [6]. Nejnovější poznatky týkající se tohoto onemocnění jsou v oblasti molekulární analýzy. Byly prokázané soubory genů jako IDH1, SMAD4, FBXw7 a SMARCB1, které jsou specificky mutované u pacientů s adenokarcinomem tenkého střeva asociovaným s Crohnovou chorobou [6]. Identifikace genetických mutací tak poskytuje vodítka pro pochopení patogeneze, individualizovaný management a potenciální cíle terapie.

KAZUISTIKA

Následující kazuistika prezentuje 37letého pacienta, který byl přijat na naše pracoviště pro ileózní stav tenkých kliček. V předchorobí sledován pouze v névové poradně. V dětství podstoupil bilaterálně retrofunikulární plastiku. Rodinná anamnéza nevýznamná.

Čtyři týdny před hospitalizací začaly u nemocného potíže charakteru křečovitých bolestí břicha a občasného zvracení bez patologické příměsi. S danými obtížemi se dostavil k vyšetření na chirurgickou ambulanci. Fyzikální nález byl v normě, bez palpační bolestivosti břicha v celém rozsahu. Při uspokojivém laboratorním nálezu a nativním RTG snímku břicha, který nezobrazil známky poruchy střevní pasáže, byl propuštěn z chirurgické ambulance. Doporučena kontrola gastroenterologem. Gastroenterolog vycházející z vyšetření provedených v chirurgické ambulanci a anamnestických údajů naplánoval koloskopické vyšetření.

Před plánovanou koloskopií pacient vypil roztok k přípravě GIT a posléze došlo k rozvoji ileózního stavu. Vstupně byl vyšetřen na externí chirurgické ambulanci, kde proveden nativní RTG snímek břicha s průkazem dilatace tenkých kliček ve středním mezogastriu od 40 do 47 mm. Následně odeslán na naše pracoviště k návazné péči. Při vstupním fyzikálním vyšetření bylo břicho nad niveau, s bubínkovým poklepem a difuzní palpační bolestivostí. Doplněno CT vyšetření břicha s i.v. podanou kontrastní látkou. Zobrazena stenóza lumen a zesílená stěna terminálního ilea při suspektní IBD-morbus Crohn. Stěna tloušťky terminálního ilea byla rozšířena až na 11 mm (Obr. 1) v rozsahu 20 cm (Obr. 2). Laboratorně byla přítomná elevace C-reaktivního proteinu 34 mg/l, zbylé laboratorní hodnoty ve fyziologickém rozmezí. Nález konzultován s gastroenterologem. Byla doporučena ileocékální resekce. Po nezbytné operační přípravě v ATB cloně (Augmentin 1,2 g i.v., Metronidazol 0,5 g i.v.) přistoupeno k výkonu. Perioperační nález v dutině břišní nejevil žádné zjevné známky nádorového procesu, ale odpovídal zánětlivému postižení terminálního ilea, bez zjevné lymfadenopatie. Rozsah postižení tenkého střeva koreloval s nálezem na CT vyšetření, a bylo tedy přistoupeno k ileocékální resekci klasickým přístupem. Provedena anastomóza end-to-end a drenáž dutiny břišní. Preparát byl odeslán k histologickému vyšetření. V pooperačním období byla u pacienta velmi pozvolná obnova peristaltiky a následně postupná realimentace, jiné komplikace během hospitalizace nebyly. Drenáž odstraněna třetí pooperační den. Propuštění do domácí péče 11. den.

Po ambulantní kontrole na našem pracovišti 15. den po operaci byl s výsledky vyšetření předán do péče onkologů. Histologické vyšetření prokázalo středně diferencovaný mucinózní adenokarcinom tenkého střeva asociovaný s Crohnovou nemocí. Prorůstající do subserózní tkáně s perineurální invazí, suspektní lymfovaskulární invazí, bez metastatického postižení některé z 32 vyšetřených lymfatických uzlin.

Výsledky histologického vyšetření

Histologický nález karcinomu v terénu m. Crohn – histologický typ: adenokarcinom, NOS (MKN-O 8140/3), low-grade (střídavě diferencovaný, Grade 2), resekční okraje bez nádorových a dysplastických změn. Lymfovaskulární invaze suspektní. Perineurální invaze přítomná, nádorová depozita nezjištěna. Počet vyšetřených lymfatických uzlin 32, počet uzlin s metastázou 0, lymfatické uzliny byly s mírnou folikulární hyperplazií a sinusovou histiocytózou, ojedinělé hyalinizace. Histologické rysy peritumorální Crohn-like zánětlivá infiltrace, mucinózní diferenciace tumoru. Další patologický nález: změny ve sliznici a stěně střeva odpovídají diagnóze Crohnovy nemoci s četnými ulceracemi, které jsou převážně ploché, místy aftoidního vzhledu, s pouze naznačenými fisurami.

Závěr: Adenokarcinom tenkého střeva asociovaný s Crohnovou nemocí, Grade 2, TNM dle 8, vydání AJCC/ UICC 2017 p T3N0, exprese všech 4 vyšetřovaných proteinů byla zachována. Jde o MSS-karcinom. V nádoru nebyly prokázány mutace genu BRAF, KRAS, NRAS ani přítomnost mikrosatelitní nestability.

Dle závěru onkologického konzilia tento středně diferencovaný mucinózní adenokarcinom tenkého střeva asociovaný s Crohnovou nemocí – st. IIA měl vzhledem k přítomné perineurální invazi a suspektní lymfovaskulární invazi rizikové faktory časného relapsu.

V souladu s grafickými, diagnostickými, operačními a patologickými nálezy rozhodnuto v multioborovém týmu o podání pooperační chemoterapie. Následně pacientovi zaveden portkatétr před nasazením léčby. Pacientovi byly podány 3 cykly chemoterapie – adjuvantní CAPOX-oxaliplatina + Xeloda (1000 mg/m2 2× denně p.o. 1.−14. den à 3 týdny). Tři měsíce a pět dní od příjmu na naše oddělení telefonicky sděleno blízkou osobou pacienta náhlé úmrtí nemocného v domácím prostředí. Respektováno přání rodiny nekontaktovat nikoho z pozůstalých.

DISKUZE

Ve shodě se zdroji informací odpovídá i tento případ náhodnému nálezu stanovenému pooperačně. U daného pacienta bylo podezření na idiopatický střevní zánět až na základě výsledků CT vyšetření. Jak bylo uvedeno v úvodu, chronický střevní zánět představuje riziko pro vznik karcinomu, které narůstá s dobou trvání zánětu, rozsahem i jeho aktivitou [1]. Na základě toho se lze domnívat, že ačkoliv se u pacienta jednalo o primo-manifestaci m. Crohn, zánět zřejmě probíhal dlouhodobě, a to i přesto, že pacient neudával v předchorobí žádné symptomy.

U pacienta bylo nutné provést časnou diagnostiku. Indikace k CT vyšetření s i.v. podanou kontrastní látkou následovala po nativním RTG snímku břicha s obrazem ileózního stavu. Vzhledem k rozhodnutí o akutní operaci nebyly jiné diagnostické metody za dané situace indikovány.

U pacientů s m. Crohn jsou doporučovány elektivní chirurgické výkony před urgentními operacemi, pokud není přítomná perforace střeva [7]. V našem případě bylo k chirurgickému výkonu přistoupeno po konzultaci s gastroenterologem. Při ileózním stavu u mladého pacienta bez komorbidit, izolovaném a rozsáhlejším postižení terminálního ilea stenózou a primomanifestaci m. Crohn je resekce metodou volby. S přihlédnutím ke klinickému stavu pacienta byl upřednostněn operační zákrok akutní před doporučovaným konzervativním postupem a eventuálním elektivním výkonem.

I přesto, že dle zobrazovacích metod a perioperačního nálezu v dutině břišní nejevil nález známky nádorového onemocnění, byla ileocékální resekce provedena v dostatečném rozsahu a byla hodnocena jako R0 s dostatečnými resekčními okraji. Pokud by nedošlo k chirurgickému výkonu, tak by diagnóza adenokarcinomu byla stanovena s prodlevou. Při průkazu malignity v resekčním okraji by pacient podstoupil reoperaci s reresekcí včetně resekce mezenteria dle onkochirurgických pravidel. Při perioperačním nálezu s podezřením na karcinom by se rovněž postupovalo dle onkologických principů s ohledem na zachování délky střeva při IBD.

Onkologická adjuvantní terapie byla indikována s ohledem na histologický typ nádoru, přítomnost perineurální a suspektní lymfovaskulární invaze.

Prognóza je díky pozdní diagnostice nepříznivá. Relativní přežití pacientů je 54 % ve 2. roce a 37 % v 5. roce od stanovení diagnózy [4].

ZÁVĚR

Případy kancerogeneze v terénu Crohnovy nemoci na tenkém střevě jsou velmi vzácné, ale je potřeba na ně pomýšlet. Diagnóza je stanovena většinou náhodně, obvykle pooperačně na základě histologického vyšetření. Rizikovým faktorem je rozsah postižení a dlouhá doba trvání zánětu. Prognóza je i přes možnosti onkologické léčby špatná vzhledem k pozdní diagnostice karcinomu.

Seznam zkratek:
IBD − inflammatory bowel disease
JCC − American Joint Committee on Cancer
UICC − Union for International Cancer Control
NOS − not otherwise specified
MKN O − mezinárodní klasifikace nemocí pro onkologii
MSS − microsatellite stable
BRAF − gen-gen kódující protein označený B-Raf
KRAS − Kirsten rat sarcoma virus
NRAS − gen-gen kódující protein označený N-Ras
CAPOX − capecitabine with oxaliplatin

Konflikt zájmů

Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise, s výjimkou kongresových abstrakt a doporučených postupů.

MUDr. Martin Pitra
398 55 Kolářov
Záluží 7
e-mail: m.pitra@seznam.cz