Aktuální kontroverze v léčbě varixů dolních končetin a jejich komplikací

Terapie varixů dolních končetin je stále předmětem řady přednášek a literárních sdělení v odborném tisku. Žilní chirurgie se trvale dynamicky vyvíjí a mnoho postupů, které byly ještě před několika lety předmětem diskuzí a polemik, má dnes již zcela vyhraněné místo, staly se novými zlatými standardy a jsou součástí mezinárodně uznávaných doporučení.

V roce 2014 se v Hradci Králové konaly 39. flebologické dny s mezinárodní účastí, během nichž přítomní odborníci (především chirurgové) diskutovali o moderní diagnostice a léčbě varixů dolních končetin a jejich komplikací. Kromě standardních přednáškových sdělení bylo do programu kongresu zařazeno také sedm sekcí flebologických kontroverzí. V nich prezentovali renomovaní vyzvaní řečníci protichůdné názory na zadaná témata a po jejich přednáškách pak následovalo tajné hlasování publika pomocí elektronického hlasovacího zařízení. Výsledky tohoto hlasování byly publikovány v Rozhledech v chirurgii 2015, roč. 94, č. 2.

Přestože je řada v té době aktuálních témat dnes již definitivně uzavřena, existují stále některá, o nichž se dále diskutuje, a to i na mezinárodních fórech.

V listopadu 2022 proběhly v Praze 47. flebologické dny, i zde byly aktuální kontroverze stěžejními programovými tématy.

V předložené práci si dovolíme nabídnout srovnání tehdejších a dnešních výsledků tam, kde nejsou závěry stále zcela definitivní, a současně uvedeme nová témata, jak byla na konferenci probrána.

K definitivně uzavřeným tématům patří následující:

1. vyšetření povrchových žil ultrazvukem je nutno provádět zásadně vestoje,

2. moderní chirurgii varixů je vhodné provádět v lokální tumescentní anestezii, nikoli v anestezii celkové nebo spinální,

3. klasická otevřená krosektomie se při endovenózním ošetření kmenových varixů neprovádí a je možno ji nahradit tzv. laserovou krosektomií endovaskulárním přístupem,

4. v endovenózní terapii dnes dominuje laser a případně další nové přístupy, radiofrekvenční ablace ustupuje v současnosti do pozadí,

5. bércové perforátory je třeba cíleně léčit pouze tehdy, jsou-li širší než 3,5 mm a přitom jsou jasným zdrojem žilního refluxu především u nehojících se bércových ulcerací.

V dalším přehledu uvedeme témata, která jsou stále diskutována v široké odborné veřejnosti.

Kontroverze č. 1: Povrchová žilní trombóza – léčba konzervativní, nebo chirurgická?

Povrchová žilní trombóza (PŽT) je chápána jako součást žilní tromboembolické nemoci. Podle charakteru postižené žíly bývá rozdělována do dvou základních skupin – na varikózní a nevarikózní. PŽT na varikózních žilách (označovaná často jako varikoflebitida) je podstatně častější než PŽT nevarikózních žil. V etiopatogenezi onemocnění hraje významnou roli také hyperkoagulabilita.

Vzhledem k heterogenitě onemocnění a nedostatku kvalitních důkazů nebyla odborná doporučení pro léčbu akutní PŽT zcela jednoznačná. Řada autorů se přiklání k indikaci antikoagulační terapie − nízkomolekulárního heparinu, fondaparinuxu nebo nových antikoagulancií (NOAC), intenzita a délka léčby však není jasně stanovena. V literatuře se uvádí i možnost chirurgické léčby včetně kompletního odstranění velké safény a jejích přítoků. Výhodou chirurgické léčby je rychlý ústup příznaků onemocnění; radikální léčba je indikována i při ascenzi trombózy směrem do saféno-femorální nebo saféno-popliteální junkce. V našem hlasování jednoznačně převažoval konzervativní přístup v terapii PŽT (95 % vs. 5 %) – Graf 1.

Kontroverze č. 2: Endovenózní terapie varixů: MOCA/Clarivein vs. lepidlo vs. termální ablace

Ačkoliv je termální ablace insuficientní kmenové žíly (radiofrekvence, laser nebo přehřátá vodní pára) v současnosti zlatým standardem radikální léčby onemocnění, v posledních letech se uplatňují i další metody endovaskulárního ošetření – netermální a bez nutnosti tumescentní anestezie (mechano-chemická ablace MOCA a speciální tkáňové lepidlo). Tyto nové postupy nevyžadují ke svému provedení speciální generátor (jak je tomu u termálních metod), spotřební materiál je však významně ekonomicky nákladnější, především při použití lepidla. U něho navíc zůstává v těle pacienta inertní implantát, o jehož dalším dlouhodobém působení nejsou prozatím k dispozici validní data. V hlasování 84 % účastníků upřednostňuje termální ablaci, 12 % by dalo přednost ablaci mechano- chemické a 4 % považují tkáňové lepidlo za vhodnou variantu léčby – Graf 2.

Kontroverze č. 3: Kombinovaná technika typu SFALT vs. laser bez tumescence

Bolestivost při laserovém zákroku je přímo úměrná hodnotě nastavení výkonu laserového generátoru. Čím je tato hodnota vyjádřená ve wattech vyšší, tím pacient vnímá zákrok bolestivěji. Těmto negativním vjemům je možno zabránit dokonalou tumescentní anestezií s ultrazvukovým naváděním, jsou ale hledány i jiné způsoby řešení. Laserové techniky bez tumescence pracují s velmi nízkým výkonem generátoru (laser power), který případně ještě kombinují s peroperační aplikací sklerotizačního prostředku ve formě pěny – SFALT (sclerofoam- assisted laser treatment). Obě tyto nové metody prozatím nezaznamenaly všeobecné rozšíření, ale pro méně rozvinuté případy žilního postižení mohou znamenat vhodnou variantu terapie.

Podle hlasování by dalo 84 % účastníků přednost kombinaci peroperační pěnové skleroterapii s nízkovýkonným laserem oproti 16 % terapeutů, kteří by použili pouze samotný laser v tomto minimálním nastavení − Graf 3.

Kontroverze č. 4: EVLA/endovenózní laserová ablace s 1470 nm vs. 1940 nm

Vlnová délka laserového záření hraje významnou roli v termální ablaci touto technikou. Cílem první generace laserových generátorů (810, 940 a 980 nm) byl především krevní hemoglobin (haemoglobin specific lasers). Přitom byly aplikovány vysoké hodnoty tepelné energie, což v kombinaci s původními hrotnatými vlákny dotýkajícími se přímo žilní stěny často znamenalo perforace žilní stěny s následnými hematomy a pooperační bolestivostí. Moderní lasery s vyššími vlnovými délkami (1470 a 1940 nm) cílí přímo na postiženou venózní stěnu (water specific lasers) a v kombinaci s vlákny s radiální emisí záření dosahují podstatně lepších výsledků při možnosti nastavení generátoru na nižší výkon. To pak znamená i menší peroperační a pooperační dyskomfort pacienta a významné zkrácení rekonvalescence po výkonu. I když výsledky zákroků při použití vlnových délek 1470 a 1940 nm nejsou významně odlišné, přesto by 66 % našich hlasujících upřednostnilo vyšší nastavení – Graf 4.

Kontroverze č. 5: EVLA s tumescencí, či bez?

Určitou nevýhodou termálních technik v tradičním provedení je nutnost použití tumescentní anestezie, která sice zajistí dokonalou bezbolestnost samotného výkonu, ale sama o sobě je pro řadu nemocných nepříjemným výkonem. Na druhé straně umožní oddálit potenciálně ohrožené struktury (kůži, nervy a lymfatické cévy), a tím je ochránit před nebezpečným termálním poškozením při standardním zákroku a dále přispěje ke komprimaci postižené žilní stěny na termický element s cílem dosažení dokonalého výsledku. V některých výjimečných případech (tenké insuficientní žilní kmeny) je možno dosáhnout kontrakce a uzávěru žíly i poměrně nízkými laserovými výkony, k čemuž není tumescence nezbytná. Žádoucí je dokonalé předoperační vyšetření barevným ultrazvukovým přístrojem a jemná operační technika. Nicméně však valná většina auditoria (79 %) preferuje použití tumescence během výkonu – Graf 5.

Kontroverze č. 6: Řešení varikózních větví při ablaci – současně, nebo odloženě?

Účelem endovenózních technik léčby varixů dolních končetin je obliterace nedomykavých kmenů bez otevřené preparace junkcí. Jaké jsou pak možnosti řešení vlastních varikózních větví? Lze je operovat současně s kmenovou ablací během jednoho chirurgického výkonu (flebektomie nebo pěnová skleroterapie), anebo je lze řešit až ve druhé době v případě, že je to nezbytné. Výhodou současného zákroku je provedení celého výkonu v jedné době bez nutnosti absolvovat další doplňující operaci v relativně krátkém časovém intervalu. Výkon je tudíž významně ekonomičtější. Dochází též k okamžitému zmenšení (eliminaci) varikózního rezervoáru, což zajistí mimo jiné také lepší bezprostřední kosmetický efekt.

Na druhé straně jsou při tomto postupu vyšší nároky na tumescenci a také trvání vlastní operace je delší. Ve výjimečných případech jsou při současném výkonu odstraňovány i varikózní větve, které by se v důsledku eliminace kmenového refluxu samy uzavřely (overtreament).

Podle publikovaných dat jsou ale výsledky obou variant po cca 5 letech zcela srovnatelné, a proto roli hrají také preference samotného pacienta a osobní zkušenost terapeuta.

Názor publika na tuto problematiku je prakticky vyvážený (49 % vs. 51 %) – Graf 6.

Kontroverze č. 7: Rekurence v oblasti junkcí – radiální chirurgie vs. miniinvazivní přístup

Příčinou recidiv po operacích varixů dolních končetin je celá řada faktorů: nesprávné pochopení žilní anatomie a hemodynamiky, nedokonalé předoperační vyšetření, nesprávné nebo neúplné provedení chirurgického nebo endovenózního zákroku, progrese žilní choroby a neovaskularizace – tedy nově vytvořená komunikace z oblasti krosektomie mezi hlubokou žílou a povrchními varixy.

V terapii recidiv v oblasti saféno-femorální a saféno-popliteální junkce se uplatňuje chirurgická reoperace včetně výkonů směřujících k omezení neovaskulogenezy – např. Gore-Texový patch, sutura fossa ovalis nebo inverzní steh pahýlu safény a dále mnohočetné flebektomie bez revize třísla nebo podkolení. V dnešní době se stále více dostává do popředí ultrazvukem navigovaná pěnová skleroterapie nebo i hybridní techniky, kombinující otevřenou ligaturu ponechaného pahýlu safény s pěnovou skleroterapií varikózních konvolutů.

Více než 2/3 hlasujících vyjádřily jasnou tendenci k miniinvazivnímu přístupu – Graf 7. Ale ještě před 8 lety byl tento trend na 39. flebologických dnech v Hradci Králové opačný.

V blocích kontroverzí přednášeli:

doc. Baláž – Praha

MUDr. Bureš – Kladno

MUDr. Hnátek – Zlín

MUDr. Julínek – Praha

MUDr. Kašpar – Hradec Králové

prof. Mazuch – Martin (Slovensko)

prof. Mumme – Bochum (Německo)

MUDr. Pecháček – Brno

MUDr. Roztočil – Praha

MUDr. Vlachovský – Brno

MUDr. Zini – Parma (Itálie)

MUDr. Žernovický – Bratislava (Slovensko)

MUDr. Svatopluk Kašpar, Ph.D.

Flebocentrum s.r.o.

Líznerova 737

Hradec Králové

e-mail: kaspar@flebocentrum.cz