Kam kráčí hepatopankreatobiliární chirurgie v České republice?

Hepatopankreatobiliární chirurgie (HPB) bezpochyby patří mezi nejsložitější části chirurgie abdominální. Její historie v České republice, resp. bývalém Československu, je velmi stará. Sekce HPB chirurgie ČLS JEP byla založena M. Ryskou a kol. již v roce 1993. V období nedostatku všeobecně dostupných kvalitních zahraničních publikací vydávali úspěšný Bulletin HPB, který přinášel recentní informace a prezentoval soudobé práce na poli HPB. Nicméně již dlouho předtím se zde prováděly složité HPB operace a čeští chirurgové své práce úspěšně prezentovali v zahraničí. Někteří, jako např. bývalý přednosta Chirurgické kliniky na Vinohradech prof. E. Polák, byli i členové renomovaných zahraničních společností jako Royal College of Surgeons a American College of Surgeons. Bylo zcela přirozené, že vysoce komplikované operace na játrech, slinivce břišní a žlučových cestách se soustřeďovaly do několika center, která se jimi zabývala.

Jaká je ale současná realita???

HPB chirurgie se stala jakousi „trofejní“ operací, která se dnes provádí bez ohledu na morbiditu a mortalitu na většině pracovišť. Ačkoli mortalita někde dosahuje téměř 100 %, tento trend se za poslední desetiletí významně nemění. Podíváme-li se do zahraničí, tak ve většině zemí probíhá buď přirozená, nebo řízená centralizace těchto výkonů na pracoviště, která disponují nejen komplexním zázemím pro včasnou a rychlou diagnostiku, ale i schopností se kromě kvalitního chirurgického zákroku postarat o případné komplikace, které jsou s těmito výkony spojeny.

Je všeobecně známo, že Česká republika je zemí s vysokým výskytem zhoubných onemocnění v HPB oblasti. S incidencí 23,4 nového případu na 100 tisíc obyvatel jsme třetí nejhorší v Evropě a pátí na světě ve výskytu karcinomu pankreatu. Podobně narůstá incidence hepatocelulárního a cholangiocelulárního karcinomu. Po zavedení skríningových programů se zlepšila situace v oblasti kolorektálního karcinomu, nicméně realitou je, že minimum metastatických onemocnění se dostane k radikální chirurgické léčbě. Přitom chirurgie je nadále jediná metoda, která dává nemocným naději na vyléčení a v kombinaci s multimodální onkologickou léčbou přináší významné prodloužení bezpříznakového období.

Základním problémem u většiny těchto onemocnění je jejich pozdní diagnostika a špatná logistika nemocných, kteří jsou často nesprávně řešeni mimo specializovaná pracoviště nebo se na ně dostávají pozdě.

Centralizace těchto nemocných na pracoviště, která zajistí včasnou a správnou diagnózu a rychlé řešení, je letitým tématem diskuzí a přednášek na odborných fórech, nikoli však realitou současnosti. Je to více než 40 roků, co v zahraničí začaly vycházet první publikace, které poukázaly na spojitost mezi objemem provedených výkonů na daném chirurgickém pracovišti a výsledkem léčby. To platí nejen pro morbiditu a mortalitu, ale i pro celkové přežívání nemocných a v konečném důsledku i pro snížení ekonomických nákladů léčby [1].

Mezi evropské premianty nepochybně patří Velká Británie a Holandsko. Centralizace tam vedla k poklesu morbidity a mortality, a to dokonce i v nejzranitelnější skupině seniorů [2−5].

… a současná situace v Čechách?

Podle dat získaných ze všech zdravotních pojišťoven provádí pankreatochirurgii v Čechách celkem 40 pracovišť. V 16 nemocnicích bylo provedeno méně než 5 hospitalizačních případů za rok. Dalších 11 pracovišť provedlo méně než 17 těchto operací za rok. Pouze 7 chirurgických pracovišť provádí více než 30 operací ročně. Budeme-li předpokládat, že jsou tam minimálně dva chirurgové, kteří pankreatochirurgii provádějí (v realitě je jich více), je to 15 operací na jednoho chirurga ročně. Celorepubliková 90denní standardizovaná mortalita po operacích slinivky za období 2018–2021 je 7,35 %. Pracoviště velkoobjemová mají standardizovanou 90denní mortalitu 6,23 % (4,82 %; 7,65 %) a pracoviště s méně než 5 výkony 12,07 % (6,87 %; 16,6 %).

Podobná situace je v chirurgii jater, která se provádí na 88 chirurgických pracovištích. Na 71 pracovištích se operuje mezi jedním až 20 výkony za rok. Pouze 10 pracovišť provede více než 40 operací ročně. Rozdíl v 90denní standardizované mortalitě je zde značný: 13,8 % versus 5,2 %.

Tato data jsou sama o sobě dosti přesvědčivá, abychom situaci posunuli správným směrem. Když pomineme subjektivně orientované námitky, proti tomuto trendu existují pochopitelně argumenty, které bude nezbytné vyřešit. Jedním z nich je adekvátní pokrytí naší země specializovanými pracovišti a dostupnost této péče pro všechny nemocné. Současné rozložení pracovišť, která HPB chirurgii provádějí, v korelaci s incidencí, je dostačující, pro to, aby zajistila poskytnutí této péče. Vzhledem k tomu, že u zhoubných onemocnění hraje významnou roli časový faktor, budou muset některá pracoviště, která se na tuto problematiku soustřeďují, zvážit svoji restrukturalizaci a případné přesunutí některých jiných elektivních výkonů na jiná pracoviště.

Dalším argumentem, který zaznívá, je zajištění adekvátní erudice chirurgů v této oblasti. To je léta diskutované téma. V zahraničí je normou, že rezidenti v rámci svého postgraduálního vzdělání absolvují stáže na specializovaných pracovištích. Nicméně jak se zdá, extrémní zájem o tuto problematiku u nás nehrozí. Autor se více než deset let podílí na postgraduálním vzdělávání při Evropské unii a za celou dobu se na evropskou atestaci z hepatopankreatobiliární chirurgie nepřihlásil jediný Čech, byť počet úspěšných atestantů z jiných postkomunistických zemí každoročně narůstá.

Mají mladí kolegové možnost a prostor se v této oblasti vzdělávat? V rámci nově obnovené sekce HPB chirurgie jsme vytvořili vzdělávací portál „novinky v HPB chirurgii“, kde jsou každé dva měsíce uveřejňovány souhrny zajímavých zahraničních publikací v českém jazyce. Po dvou letech tento portál navštívilo méně než 15 chirurgů a facebookový profil určený k vzájemné interakci a diskuzi zeje prázdnotou. Prezentace na mezinárodních kongresech HPB s českou značkou jsou zcela minoritní. Podobná situace je i na domácí půdě, kdy na Národní chirurgický kongres 2023 přišlo malé množství kvalitních abstrakt…

Všechna tato data by nás bez zbytečných emocí měla vést k hlubokému zamyšlení a společnému řešení problému. Vedení resortu je nyní nakloněno ke změnám a vytváření vysoce specializovaných center, která budou akreditována i pro výuku.

Na mnoha českých pracovištích se provádí špičková HPB chirurgie s výbornými výsledky. Tato pracoviště jsou často materiálově vybavena k provádění této péče. Např. počet robotických systémů na počet obyvatel je v Čechách jeden z nejvyšších. Jsme malá země, kde vzájemné propojení naší práce s tvorbou multicentrických studií dává předpoklady, že uspějeme v publikačním tlaku 21. století. Současná chirurgie je svým rozsahem a obsahem tak náročná a složitá, že není v našich silách ji po stránce dokonalých znalostí obsáhnout celou. Realitou je, že na nově vzniklých pracovištích vysoce specializované péče se budeme muset rozloučit s představou, že „umíme operovat vše“, tak jak to platilo za dob našich dědů, a soustředit svoje úsilí na omezené specializované cíle, kterými HPB chirurgie je. Cílem starších kolegů by mělo být vychovávat si včas nástupce, kteří budou adekvátně motivováni nejen k vlastní chirurgické práci v oblasti HPB, ale i ke studiu a předávání znalostí. Trvalá přetíženost a náročnost chirurgické práce je slabým argumentem pro obhájení současné reality.

prof. MUDr. Martin Oliverius, Ph.D., FEBS

Chirurgická klinika 3. LF UK a FNKV Praha

Předseda sekce HPB chirurgie ChS ČLS JEP

HPB sekce European Board of Surgery UEMS

e-mail: martin.oliverius@fnkv.cz