Rizikové faktory predikující nález fraktury na CT krční páteře u kraniocervikálních traumat – retrospektivní studie

Súhrn

Úvod: Cílem práce je identifikovat rizikové faktory predikující nález fraktury na CT krční páteře na základě údajů uvedených na žádance.

Metody: Do retrospektivní studie byli zařazeni všichni pacienti starší 18 let, kteří podstoupili CT hlavy a krční páteře ve FN Brno v roce 2019 za účelem vyloučení čerstvého traumatu. Analyzované potenciální rizikové faktory zahrnovaly: pohlaví, věk nad 65 let, bezvědomí či poruchu vědomí, mechanismus úrazu, parestezie či plegie podezřelá na asociaci s traumatem, bolesti krční páteře, jiná neurologická symptomatologie, přítomnost krčního límce, přítomnost nitrolebního krvácení na CT hlavy, přítomnost fraktury lebky na CT hlavy.

Výsledky: Celkem byla popsána fraktura krční nebo horní hrudní páteře u 51 z 1177 pacientů (4,3 %). Jako statisticky významné rizikové faktory pro frakturu krční páteře na CT byly identifikovány mechanismus úrazu v podobě autonehody nebo skoku do vody (OR 2,52; p=0,004), bolest v oblasti krční páteře (OR 1,81; p<0,001), parestezie či plegie pravděpodobně související s úrazem (OR 2,81; p=0,024) a přítomnost krčního límce na CT vyšetření krční páteře (OR 7,22; p<0,001). Při provedení CT krční páteře pouze při přítomnosti vybraných rizikových faktorů (věk nad 65 let a/nebo autonehoda a skok do vody a/nebo přítomnost bezvědomí a/nebo bolestivost krční páteře), které se vyskytly u 77 % pacientů, by bylo zachyceno 50 z 51 fraktur (senzitivita 98 %).

Závěr: Na základě informací uvedených na žádance lze identifikovat signifikantní rizikové faktory asociované s nálezem fraktury na CT krční páteře.

Klíčová slova:

trauma – rizikové faktory – krční páteř – výpočetní tomografie – rtg

ÚVOD

Celkový výskyt poranění krční páteře tvoří méně než 4 % všech úrazů, přičemž u pacientů při vědomí je incidence úrazů krční páteře asi 2,8 % a u pacientů v bezvědomí asi 7,7 % [1,2]. Nejčastější příčinou úrazu krční páteře jsou dopravní nehody, pády a úrazy při sportu. Rizikovou skupinu tvoří převážně mladí lidé ve věku 15−25 let a lidé starší 65 let [2,3], incidence úrazů je u mužů výrazně vyšší než u žen, a to v poměru 2,7:1 [2].

Traumata krční páteře lze zobrazit na RTG, výpočetní tomografii (CT) i magnetické rezonanci (MR). Metodou první volby je v rutinní praxi RTG nebo CT, tedy metody využívající ionizující záření. Vzhledem k vysoké frekvenci těchto vyšetření a udávané četnosti záchytu fraktur u méně než 4 % vyšetřených je žádoucí pacienty pro tato vyšetření vhodně selektovat a zamezit tak případným stochastickým nežádoucím účinkům ionizujícího záření. V České republice jsou k dispozici indikační kritéria Ministerstva zdravotnictví z roku 2003, která upřednostňují RTG snímky krční páteře před CT. V anglické literatuře vyšla kanadská kritéria „Canadian C-spine rule“ (CCR) v roce 2001 a NEXUS (National emergency X-radiography utilization study) kritéria z USA z roku 2000, která vycházejí z dat desítek tisíc pacientů na urgentních příjmech [4]. Na základě CCR je u traumat možné zobrazovací vyšetření krční páteře vynechat, pokud u pacientů není přítomen žádný z vysoce rizikových faktorů (věk nad 65 let, závažný mechanismus úrazu, parestezie na končetinách), nízce rizikových faktorů (méně závažná dopravní nehoda, pacient je schopen sezení, je soběstačný, bolesti krční páteře s prodlevou od úrazu) a je schopen rotace hlavy o 45° (Obr. 1). Na základě jednodušších NEXUS kritérií může být pacient ušetřen zobrazování krční páteře, pokud u něj není přítomna zvýšená citlivost či bolestivost v oblasti krční páteře, fokální neurologický deficit či jiná neurologická symptomatologie, bez jiného výrazně bolestivého zranění, které by mohlo překrýt bolest krční páteře a je při plném vědomí bez známek intoxikace (Obr. 1).

Cílem této práce bylo zjistit, zda je možné u pacientů po traumatu hlavy a krční páteře identifikovat rizikové faktory predikující nález fraktury na CT krční páteře na základě údajů uvedených na žádance.

METODY

Do této retrospektivní studie byli zařazeni všichni pacienti starší 18 let, kteří podstoupili zobrazovací vyšetření CT hlavy a krční páteře ve Fakultní nemocnici Brno na klinice Radiologie a Nukleární medicíny (KRNM) v kalendářním roce 2019 za účelem vyloučení čerstvého traumatu v oblasti hlavy a krční páteře (n=1563). Ze studie byli vyřazeni pacienti podstupující vyšetření v rámci polytrauma protokolu (n=384) a nehodnotitelná vyšetření pro nespolupráci pacienta (n=2). Celkem bylo tedy do studie zařazeno 1179 pacientů (42,4 % žen) ve věku 60,3±22,3 roku (rozsah 18,0−101,7 roku).

Sledované znaky u pacientů

U pacientů byly analyzovány následující rizikové faktory: pohlaví, věk nad 65 let, bezvědomí či porucha vědomí, mechanismus úrazu (autonehoda a skok do vody vs. jiný mechanismus úrazu), parestezie či plegie podezřelá na asociaci s traumatem krční páteře, bolesti krční páteře, jiná neurologická symptomatologie (vertigo, bolesti hlavy, porucha vizu), přítomnost krčního límce, přítomnost nitrolebního krvácení na CT hlavy, přítomnost fraktury lebky na CT hlavy).

Část dat pacientů byla získána prostřednictvím informací uvedených v žádankách na dané vyšetření. V případě chybějící informace o potenciálních rizikových faktorech na žádance bylo předpokládáno, že nebyly přítomny. Další data pacientů byla získána z radiologického informačního systému (eMED) a PACS (Picture archiving and communication system) FN Brno.

Statistické metody

Sumarizace kategoriálních proměnných byla provedena pomocí absolutních a relativních četností. Význam jednotlivých rizikových faktorů byl testován pomocí Coxova regresního modelu a u každého z rizikových faktorů bylo vypočítáno odds ratio (OR, poměr šancí) včetně jeho 95% konfidenčního intervalu. Hladina významnosti byla testována pomocí Chí kvadrát testu či t-testu. U jednotlivých potenciálních rizikových faktorů fraktury na CT krční páteře byla dále stanovena senzitivita, specificita, pozitivní a negativní prediktivní hodnota. Jako hranice statistické významnosti byla určena hodnota p=0,05.

VÝSLEDKY

Základní charakteristika souboru pacientů

U 51 z 1179 pacientů (4,3 %) byla popsána čerstvá fraktura v oblasti krční či horní hrudní páteře. Z toho ve 40 případech (3,4 %) byla popsána fraktura v oblasti krční páteře po první hrudní obratel, v 10 případech (0,9 %) šlo pouze o hrudní oblast (od TH2 po TH5) a u jednoho pacienta (0,09 %) byly popsány fraktury v oblasti krční i hrudní páteře (C5-C6 a TH- 3-TH4). Celkem bylo u těchto 51 pacientů popsáno 78 fraktur: fraktura obratlového těla (21), dens axis (9), arcus atlantis (9), processus spinosus (10), processus transversus (5), processus articulares (7), facies intervertebralis (8), arcus vertebrae (4) a fraktury osteofytů (5). Ve dvou případech bylo popsáno rozšíření meziobratlového prostoru. U 9 (18 %) pacientů byla fraktura řešena operačně, u 42 (82 %) pacientů konzervativně.

Rizikové faktory predikující přítomnost fraktur krční páteře na CT

Mezi nejčastější námi sledované potenciální rizikové faktory patřil věk nad 65 let (n=618; 52,4 %). U pacientů nad 65 let bylo popsáno pouze 24 fraktur a tento faktor nebyl statisticky významný, p=0,610.

Jako statisticky významné rizikové faktory pro frakturu krční páteře na CT byly identifikovány: mechanismus úrazu v podobně autonehody nebo skoku do vody (15 fraktur z celkem 175 pacientů; OR 2,52; p=0,004), bolest v oblasti krční páteře (26 fraktur z celkem 255 pacientů; OR 1,81; p<0,001), parestezie či plegie pravděpodobně související s úrazem (6 fraktur z 57 pacientů; OR 2,81; p=0,024) a přítomnost krčního límce na CT vyšetření krční páteře (32 fraktur z 262 pacientů; OR 7,22; p<0,001). Ostatní sledované rizikové faktory nebyly statisticky významné.

Mezi faktory s nejvyšší senzitivitou patřily: přítomnost krčního límce na CT (65 %), bolest v oblasti krční páteře (54 %) a věk nad 65 let (51 %). U ostatních sledovaných rizikových faktorů byla senzitivita menší než 50 %.

Nejvyšší specificitu měla přítomnost parestezií či plegie končetin (95 %), které mohly souviset s akutním úrazem krční páteře. I ostatní sledované faktory vyjma věku nad 65 let a pohlaví dosahovaly velmi vysoké specificity (79–92 %).

Všechny sledované faktory dosahovaly velmi nízké pozitivní prediktivní hodnoty. Pozitivní prediktivní hodnota vyšší než 10 % byla pouze u přítomnosti krčního límce (13 %), parestezií či plegie a bolesti krční páteře (obě 11 %). Dále se k deseti procentům alespoň blížil mechanismus úrazu v podobně autonehody či skoku do vody (9 %). Všechny sledované faktory dosahovaly velmi vysoké negativní prediktivní hodnoty (95 % a více).

Při provedení CT krční páteře pouze v přítomnosti vybraných rizikových faktorů (věk nad 65 let a/nebo autonehoda a skok do vody a/nebo přítomnost bezvědomí a/nebo bolestivost krční páteře), které se vyskytly u 77 % pacientů, by bylo zachyceno 50 z 51 fraktur (senzitivita 98 %).

Četnost jednotlivých rizikových faktorů a jejich senzitivita, specificita, pozitivní a negativní prediktivní hodnota jsou shrnuty v Tab. 1 a 2.

DISKUZE

Cílem této studie byla identifikace rizikových faktorů predikujících nález fraktury krční páteře na CT u pacientů podstupujících CT hlavy a krční páteře z důvodu kraniocervikálního traumatu. Sledované rizikové faktory byly vybrány na základě dvou rozhodovacích algoritmů pro zobrazovací metody krční páteře, Canadian C-spine Rule (věk nad 65 let, přítomnost parestezií či plegie, bolest krční páteře, mechanismus úrazu) a NEXUS kritérií (bolest páteře, fokální neurologický deficit, poruchy vědomí), dalším sledovaným faktorem byla přítomnost krčního límce během CT vyšetření, pohlaví a nález fraktury či intrakraniálního krvácení na CT hlavy. Ostatní příznaky z hodnocení NEXUS nebo CCR se vyskytovaly na žádankách zcela raritně, a proto nebyly hodnoceny.

Ve studii porovnávající CCR a NEXUS kritéria byla populace pacientů s frakturami krční páteře mladší (25 % pacientů bylo starších 65 let, v naší studii 47 %) a citlivost až bolestivost krční páteře byla přítomna u 84–92 % fraktur (v naší studii u 53 % fraktur) [4,5], což lze vysvětlit právě vyšším věkem pacientů či absenci těchto informací na žádance. Věk pacientů nad 65 let v naší studii na rozdíl od studie Hasler a kol. nebyl signifikantně asociovaný s frakturami krční páteře [3]. U pacientů nad 65 let je potřeba uplatňovat NEXUS kritéria s velkou opatrností, protože jejich senzitivita klesá k 95 % [7]. Četnost fraktur kalvy či intrakraniálního krvácení neměla podobně jako v jiných studiích signifikantní vztah k četnosti fraktur krční páteře [3]. U fraktur krční páteře je uváděná přítomnost viditelného poranění hlavy nebo obličeje ve 49 % případů [4]. Signifikantně asociované jsou s frakturami krční páteře pouze závažné fraktury obličejového skeletu (u Le Fort 1 OR 1,29) [3]. I přesto, že v naší studii nebyla u autonehody definována rychlost při nehodě ani typ nárazu, byla autonehoda spolu se skoky do vody podobně jako v jiných studiích signifikantně asociována s frakturami krční páteře [3]. Naše výsledky mohou být zkresleny faktem, že účastníci dopravních nehod často podstupují celotělové CT polytrauma protokolem, a nebyli tak do studie zařazeni.

Parestezie nebo plegie jsou relativně málo častým, ale velmi závažným příznakem fraktur krční páteře, a jsou tak zahrnuty v NEXUS i CCR kritériích [4,5]. V naší studii jsme potvrdili jejich význam (OR 2,81), přičemž tento faktor dosáhl nejvyšší specificity (95 %).

Z hlediska senzitivity jednotlivých rizikových faktorů dosáhla nejvyšší hodnoty přítomnost krčního límce (65 %), bolesti krční páteře (54 %) a věk nad 65 let (51 %). Ostatní nedosáhly hranice 50 %. Z toho je zřejmé, že pro zjištění rizika fraktury krční páteře je nutná kombinace faktorů, což využívají NEXUS i CCR kritéria. Přítomnost krčního límce je obvykle indikována zdravotníkem prvního kontaktu a podléhá velké interindividuální variabilitě, proto je tento faktor obtížné systematicky využít indikujícími lékaři. Všechny sledované faktory se mohou vyskytnout i u populace, která neutrpěla trauma krční páteře, proto dosahují nízké pozitivní prediktivní hodnoty (3–13 %) a vysoké negativní prediktivní hodnoty (95–98 %).

Při provedení zobrazení krční páteře pouze za přítomnosti nejčastějších rizikových faktorů, jako jsou věk pacienta nad 65 let, mechanismus úrazu – autonehoda či skok do vody, bolestivost krční páteře a přítomnost bezvědomí po úrazu, by bylo možné počet vyšetření na našem pracovišti v roce 2019 zredukovat o 272 z původních 1179 vyšetření (redukce počtu o 23 %) se záchytem 50 z celkem 51 fraktur. Nebyla by diagnostikována pouze nedislokovaná fraktura spinózního výběžku C4 u pacienta, který měl krční límec. Lze předpokládat, že při adekvátním klinickém vyšetření by tento pacient udával bolestivost v oblasti krční páteře a ze selekčních kritérií by tak nevypadl. Předpokladem pro uplatnění těchto kritérií je nezbytné důsledné vyplňování žádanek na vyšetření. Při striktním dodržování CCR či NEXUS kritérií bylo v jiných studiích dosaženo snížení počtu CT krční páteře o 25–44 % [8,9].

Procentuální četnost záchytu fraktur na CT v tomto souboru (4,3 %) koresponduje s incidencí úrazů krční páteře udávanou v literatuře (kolem 4 %) [1,10–12]. Pro srovnání procentuální záchyt fraktur nebo suspektních fraktur na RTG krční páteře u kraniocerebrálních traumat dosáhl ve stejném období ve FN Brno 2,1 % (u 7 pacientů z 331). Senzitivita skiagrafie je v záchytu patologií krční páteře výrazně nižší než na CT. Studie udávají dle počtu projekcí hodnoty senzitivity RTG v rozmezí 40–70 % [11,13], Bronhi 53 % pouze pro boční akvizici [12]. Někteří autoři poukazují na nízkou senzitivitu RTG zobrazení oproti CT a považují skiagrafii krční páteře v diagnostice akutních traumat za zbytečnou [14,15]. Je tedy otázkou, zda má RTG krční páteře své opodstatnění. Indikační kritéria vydaná MZ ČR v roce 2003 však stále považují prosté snímky za první volbu při diagnostice úrazu krční páteře před CT.

Mezi zásadní limitace této práce patří retrospektivní sběr dat a informace o pacientovi omezené na údaje na žádance, které ze zkušeností z klinické praxe nemusejí být kompletní. Vzhledem k nedostatku informací na žádankách k CT vyšetření nebylo možné tato data korelovat s NEXUS ani CCR kritérii (absence informací o intoxikaci, mechanismu úrazu či možnosti rotace hlavy). Pro budoucí studie by mohla vzniknout strukturovaná žádanka, která by klíčové klinické faktory uvedené v těchto studiích musela obsahovat. Na základě těchto faktorů by bylo možné tato data prospektivně i retrospektivně hodnotit.

ZÁVĚR

Na základě informací uvedených na žádance lze identifikovat signifikantní rizikové faktory asociované s nálezem fraktury na CT krční páteře. Informace o přítomnosti těchto rizikových faktorů lze využít k selekci pacientů indikovaných pro CT zobrazení krční páteře u kraniocervikálních traumat.

Podpořeno MZČR – RVO (FNBr, 65269705).

Konflikt zájmů

Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise, s výjimkou kongresových abstrakt a doporučených postupů.

MUDr. Tomáš Rohan

Klinika radiologie a nukleární medicíny

FN Brno a LF MU

Jihlavská 340/20

625 00 Brno

e-mail: rohan.tomas@fnbrno.cz