Krevní ztráty u HPB výkonů

Súhrn

Úvod: I když během posledních desetiletí společně s vývojem šetrné operační techniky, instrumentári a a perioperačního managementu došlo k významnému zlepšení pooperačních výsledků, infekční komplikace společně s rozvojem pooperačního krvácení jsou stále vedoucími příčinami pooperační morbidity a letality v HPB chirurgii.
Metody: Provedli jsme retrospektivní studii za tříleté období u 256 pacientů, kteří podstoupili operaci slinivky, jater, žlučníku či žlučových cest. Sledovali jsme vliv velikosti krevních ztrát a počtu podaných transfuzních přípravků na druh a závažnost pooperačních komplikací, počet reoperací a rehospitalizací.
Výsledky: Průměrná velikost krevní ztráty byla 457 ml. Transfuze jsme podali 39 pacientům (17 %). Potvrdili jsme hypotézu, že přítomnost krevní ztráty statisticky významně zvyšuje rozvoj hlubokých nitrobřišních infekcí (p=0,0188). S narůstající krevní ztrátou se zvyšuje morbidita (p =0,0168). Potvrdili jsme statisticky významný rozdíl ve velikosti krevních ztrát mezi skupinou s komplikacemi a bez nich (p=0,001). Pooperační 30denní letalita byla menší než 1 % (n=2). Reoperovaných pacientů bylo 15 (6 %), z toho 7 pro akutní krvácení a 8 pro infekční komplikace. Doba hospitalizace se statisticky významně prodloužila u pacientů, kterým byly podány transfuze – erytrocyty (p=0,023), plazma (p=0,011). Rehospitalizovali jsme 12 pacientů, během rehospitalizace zemřeli tři pacienti (90denní letalita byla 2 %, n=5). Celkem 59 % pacientů v našem souboru bylo klasifikováno jako ASA III.
Závěr: Se zvyšující se krevní ztrátou statisticky významně stoupá morbidita, a to především rozvoj intraabdominálních infekcí, ale i přesto zůstává celková pooperační letalita nízká. Příčinou poloviny akutních reoperací je rozvoj časného pooperačního krvácení. Doba hospitalizace se statisticky významně prodlužuje s počtem podaných transfuzních přípravků.

Klíčová slova:

morbidita – resekce jater – esekce pankreatu – krevní ztráta

ÚVOD

Velikost perioperačních krevních ztrát řadíme mezi hlavní ukazatele kvality a prediktory pooperačních výsledků v HPB chirurgii [1]. S vývojem šetrné operační techniky, moderního instrumentária a perioperačního managementu došlo během posledních desetiletí k významnému snížení krevních ztrát v průběhu operace, a tím i k poklesu morbidity a letality [2–5]. Pooperační morbidita je ve většině souborů v rozmezí 40–60 %. Poměr chirurgických komplikací (ranné infekce, píštěle atd.) a ostatních komplikací (kardiopulmonální atd.) je vyrovnaný [5–6]. Obávanou pooperační komplikací je krvácení, které se dle literatury objevuje asi v 5–10 %. Z hlediska prognózy je zásadní odlišit, zda se jedná o časné, či pozdní pooperační krvácení, jehož letalita může dosahovat až 50 %. Diagnosticko-terapeutické možnosti závisí na jeho velikosti a lokalizaci [7].

Cíle

Cílem toho sdělení je analyzovat data souboru 256 pacientů, kteří podstoupili HPB výkon ve FNHK ve sledovaném období, identifikovat v daném souboru pacienty s významnou perioperační krevní ztrátou a zjistit její souvislost s dalšími sledovanými charakteristikami.

METODY

Data z let 2019 až 2021 byla získávána retrospektivně z nemocničního informačního systému FNHK. Kromě základních charakteristik pacientů (pohlaví, věk, BMI) jsme sledovali druh operačního výkonu, operační čas, anesteziologické hodnocení rizika pacienta, krevní ztráty, počet a typ podaných transfuzních přípravků, dobu hospitalizace, druh a závažnost pooperačních komplikací a počet rehospitalizací.

Operační výkony byly pro přehlednost rozděleny podle číselného kódu seznamu zdravotních výkonů MZČR. Pro vyjádření anesteziologického rizika byla použita tzv. ASA klasifikace (American Society of Anesthesiologists), podle které byli pacienti rozděleni do kategorií I–IV. Ke zhodnocení velikosti krevní ztráty v průběhu operace byla použita metoda vizuálního odhadu operatérem a anesteziologem. Z chorobopisů byly vyhledány všechny záznamy z perioperačního období o podaných transfuzních přípravcích. Pooperační komplikace byly rozděleny dle Clavien-Dindo klasifikace (dále CD) podle závažnosti do pěti kategorií (I–V). Sledován byl i počet a příčina reoperací a rehospitalizací.

Všechna vstupní data byla statisticky vyhodnocena pomocí NCSS, LLC Statistical software, 2021 (v21.0.4). Byla využita metoda ANOVA, Kruskal-Wallisova jednofaktorová analýza rozptylu. Neparametrický Kolmogorov-Smirnov či Mann-Whitney test byl použit pro zjištění vlivu krevních ztrát na rozvoj pooperačních komplikací.

VÝSLEDKY

V souboru pacientů operovaných během sledovaných let na Chirurgické klinice FNHK pro onemocnění jater, slinivky, žlučníku a žlučových cest bylo celkem 256 pacientů, z toho 59 % mužů a 41 % žen. 59 % pacientů bylo ohodnoceno jako ASA III. Antropometrické charakteristiky souboru včetně přehledu provedených operačních výkonů jsou uvedeny v tabulce (Tab. 1).

Průměrná velikost krevní ztráty byla 457 ml (SD 418 ml). Indikací k podání transfuzních přípravků byla většinou vyšší peroperační krevní ztráta následovaná hemodynamickou nestabilitou, symptomatická pooperační anémie, rozvoj akutního krvácení v pooperačním období, koagulopatie a jiné. V našem souboru bylo u 39 pacientů (17 %) indikováno k podání transfuze v průběhu hospitalizace. Za sledované období bylo podáno 357 jednotek transfuzních přípravků (TU), z toho 29 pacientům erytrocyty (ERY), čerstvě zmražená plazma (ČZP) byla podána v 11 případech, trombocyty byly podány dvěma pacientům. Krevní ztráta 500 ml tvořila dolní hranici, kdy už v některých případech byly podány transfuzní přípravky. Nejvyšší počet podaných přípravků u jednoho pacienta byl 42 TU ERY, 63 TU ČZP, 8 TU trombocytů, čtyřikrát byla podána plná krev.

Pooperační morbidita byla 44 %. Komplikace jsme rozdělili dle Clavien-Dindo klasifikace do pěti skupin (I–V) dle závažnosti (Tab. 1). Nejčastější komplikace byly povrchové a hluboké ranné infekce, dále poruchy kardiopulmonálního systému (fluidothorax a fibrilace síní). Relativně častou komplikací byl infekt močových cest, dále pankreatické a biliární píštěle. Z neurologických komplikací jsme zaznamenali několikrát kvalitativní poruchu vědomí charakteru deliria, v jednom případě se jednalo o CMP. Nejzávažnějšími komplikacemi bylo pooperační krvácení a dehiscence anastomóz s nutností akutní revize na operačním sále.

Zjistili jsme, že přítomnost krevní ztráty statisticky významně ovlivňuje rozvoj hlubokých nitrobřišních infekcí (p=0,0188). Potvrdili jsme hypotézu, že s narůstající krevní ztrátou se zvyšuje morbidita (p=0,0168). Při porovnání velikosti krevních ztrát mezi skupinami s komplikací dle CD klasifikace jsme zjistili, že rozdíl ve velikosti krevních ztrát je statisticky významný mezi skupinou bez komplikací vs. skupinou s CD III–V (p<0,001) a skupinou CD I–II vs. skupinou s CD III–V (p<0,05). Se zvyšujícím se věkem dochází ke statisticky významnému nárůstu neurologických komplikací (p=0,0372). Statisticky významně starší pacienti byli ve skupině s CD IVII (p<0,01), respektive CD II (p<0,05) v porovnání se skupinou bez komplikací. Nepotvrdili jsme hypotézu, že se zvyšujícím se ASA skórem vzrůstá letalita dle CD klasifikace (p=0,08).

Počet reoperovaných pacientů byl 15 (6 %). Nejčastější příčinou akutní revize bylo krvácení (n=7, 46 %) a dále infekční komplikace či komplikace způsobené dehiscencí anastomóz (n=8, 53 %). U jednoho pacienta se postupně rozvinulo více život ohrožujících komplikací, pro které byl reoperován celkem sedmkrát. Celková pooperační 30denní letalita byla nízká (n=2, <1%). V obou případech byl příčinou smrti hemoragický šok s následným rozvojem koagulopatie.

 

 

Doba hospitalizace byla průměrně 13 dní. Nepotvrdili jsme vliv morbidity na délku hospitalizace (p=0,174). Nejkratší dobu byli hospitalizováni pacienti s ASA I (průměr 7,5 dne) a nejdéle pacienti s ASA IV (průměr 14 dní). Doba hospitalizace se významně prodlužovala u pacientů, kterým byly podány transfuze – erytrocyty (p=0,023), ČZP (p=0,011). Míra lineární závislosti mezi velikostí krevních ztrát, dobou hospitalizace a věkem je ale malá (r=0,249, respektive r=0,091).

Rehospitalizovali jsme 12 pacientů (4,7 %). Nejčastější příčinou byly infekční ranné komplikace s nálezem tekutinové kolekce v dutině břišní na zobrazovacích metodách (řešeno většinou drenáží pod CT navigací), fluidothorax nebo progrese základního onemocnění. Během rehospitalizace zemřeli tři pacienti. 90 denní letalita byla 2 % (n=5).

DISKUZE

Stratifikace pacientů podle ASA klasifikace je odlišná mezi high-volume centry a menšími centry, kdy rizikovější pacienti jsou směřováni do high-volume center, např. studie Stella a kol. (ASA I–II – 81 %, ASA III – 19 % v menších centrech vs. ASA I–II – 67 %, ASA III – 33 % v high-volume centrech). U skupiny pacientů s ASA III byla pozorována letalita významně vyšší než u skupiny ASA I–II (13 % vs. 1 %) [8]. Analýza Nizozemské skupiny pro karcinom pankreatu potvrdila všeobecně akceptovaný fakt, že se zvyšujícím se stupněm ASA narůstá jak morbidita (POPF, biliární leak, pooperační krvácení, komplikace CD ≥III), tak počet rehospitalizací a letalita [9]. V recentní celoevropské multicentrické studii byla porovnávána morbidita a letalita skupiny pacientů po resekci pankreatu s nízkým perioperačním rizikem se skupinou rizikových pacientů (ASA ≥ III, polymorbidní pacienti, resekce mezenterické arterie atd.). Ve skupině s vyšším rizikem byla morbidita srovnatelná, ale perioperační letalita významně vyšší než ve skupině s nízkým rizikem (3 % vs. 1,6 %) [10]. Stratifikace našeho souboru pacientů odpovídala high-volume centrům s vysokým počtem pacientů klasifikovaných jako ASA III, v našem případě 59 %, ale nepotvrdili jsme hypotézu, že se zvyšujícím se ASA skórem vzrůstá letalita a morbidita dle CD klasifikace (p=0,08).

I přesto, že v posledních desetiletích došlo v HPB chirurgii k poklesu morbidity, celková četnost komplikací je stále v rozmezí 40–60 %. Naše výsledky spadají do toho rozmezí (morbidita 44 %). Znalost předoperačních rizik, limitů pacienta, omezení velikosti krevní ztráty v průběhu výkonu pomáhá eliminovat rozvoj pooperačních komplikací. U resekcí jater je velikost krevní ztráty možné redukovat: chirurgicky (Pringlův manévr, použití harmonického skalpelu, ultrazvukového aspirátoru, bipolární elektrokoagulace, klipů, aplikace topických hemostatik na transsekční linii); farmakologicky (aplikace antifibrinolytik, rekombinantního faktoru VIIa, snížení centrálního žilního tlaku (CŽT) <5 mmHg) a redukováním množství podaných tekutin (tekutinová restrikce). V evropských pracovištích se ze zmíněných metod nejčastěji používá intermitentní Pringlův manévr společně s nízkým CŽT [11]. Bylo zjištěno, že vyšší CŽT (>10 cm H2O) je asociován s významně větší krevní ztrátou (více než 1000 ml) [12].

Při hodnocení pooperační morbidity a letality jsme se zaměřili na pacienty, u kterých došlo k rozvoji pooperačního krvácení, a to především pro jeho vysokou letalitu udávanou až v desítkách procent [8,13]. Mezinárodní skupina pro chirurgii pankreatu (ISGPS – International Study Group of Pancreatic Surgery) rozdělila pooperační krvácení (PPH – post pancreatectomy hemorrhage) podle doby vzniku (časné do 24 hodin po ukončení operace a pozdní), lokalizace (intra a extra luminální) a závažnosti. Příčinou časného krvácení je většinou nedostatečná hemostáza během výkonu nebo technická chyba při konstrukci anastomóz. Pozdní krvácení vzniká na podkladě eroze stěny cév pro nitrobřišní infekci, poranění drénem nebo ruptuře pseudoaneuryzmatu [13]. Za rizikové faktory pro rozvoj závažného pozdního krvácení jsou považovány věk, BMI, intraoperační podání transfuzních přípravků, POPF, biliární píštěl, intraabdominální infekce, rozsah operačního výkonu (resekce cév, multiviscerální resekce, regionální lymfadenektomie) [14]. V analýze Kasumova a kol. bylo krvácení po resekcích slinivky diagnostikováno v 8,5 %, intervenci vyžadovalo 64 % pacientů, více než jednu intervenci podstoupilo 35 % pacientů. Letalita u pacientů s krvácením byla 6× vyšší než u ostatních [15].

Krvácení po resekci jater (PHH – post hepatectomy hemorrhage) je definováno jako pokles hemoglobinu o více než 30 g/l a/nebo nutnost podání transfuze a/ nebo nutnost invazivní intervence k zástavě krvácení. PHH je rozděleno dle mezinárodní skupiny pro chirurgii jater (ISGLS – International Study Group of Liver Surgery) podle terapeutického managementu do 3 stupňů [16]. Nejčastějším zdrojem krvácení jsou jaterní žíly (33 %), krvácení z parenchymu (25 %), arteriální krvácení (16 %) a nespecifikovaný zdroj (25 %) [17]. Rizikovými faktory pro rozvoj pooperačního krvácení je nízký počet destiček (předoperačně <100×10×9/l), Child-Pugh stupeň B. Perioperační krevní ztráta nad 800 ml významně zhoršuje pooperační morbiditu [18]. Yang a kol. hodnotili letalitu po relaparotomii pro krvácení po resekci jater. Bylo zjištěno, že letalita pacientů, kteří podstoupili relaparotomii pro pozdní krvácení (>6 h) byla statisticky významně vyšší než u pacientů, kde bylo krvácení diagnostikováno dříve (25 % vs. 8,6 %). Celková letalita po laparotomii pro krvácení byla 16,7 % [19].

V našem souboru jsme identifikovali 7× pooperační krvácení vyžadující chirurgickou intervenci. Kromě jednoho případu se jednalo o časné krvácení. Pozdnímu masivnímu krvácení někdy předchází takzvané sentinelové krvácení, které je definováno jako přítomnost malého krvácení z břišních drénů nebo gastrointestinálního traktu, po kterém následuje asymptomatický interval, který předchází závažnému krvácení [20,21].

Ve studii Treckmanna bylo zjištěno, že sentinelové krvácení bylo přítomno u 8 z 11 pacientů po operaci slinivky, u kterých se později rozvinulo závažné krvácení. Sentinelové krvácení bylo detekováno v rozmezí 6 h až 10 dnů po operaci a jeho přítomnost neměla vliv na letalitu [22]. Pro výběr zobrazovací metody v diagnostice pozdního krvácení existuje jistá kontroverze. Angiografie se řadí mezi metody s nejvyšší senzitivitou a specificitou, současně je to metoda terapeutická (embolizace, stenty). Na druhou stranu CT je metoda méně invazivní, efektivní a dokáže v jedné době diagnostikovat další pooperační komplikace. Senzitivita CT angiografie a nativního CT v odhalení zdroje krvácení dosahuje dle některých studií 56 %, respektive 67 %. Endoskopická diagnostika intraluminálního krvácení selhává až ve 31 %. Endoskopie není vhodná pro diagnostiku časného pooperačního krvácení pro vysoké riziko poškození anastomóz. Metody se mohou navzájem kombinovat [20,23].

V našem souboru evidujeme šest pacientů s časným závažným krvácením, u všech byla provedena relaparotomie a ve dvou případech následně angiografická embolizace. U hemodynamicky stabilního pacienta s pozdním krvácením (DPH – delayed postpancreatectomy hemorrhage) je metodou volby perkutánní angiografie s embolizací, především pokud je zdrojem arteriální krvácení. Úspěšnost této metody převyšuje 80 %, recidiva krvácení je přítomna v 7–30 %, celková letalita je významně nižší než u chirurgického přístupu [24]. Endoskopie je metodou volby u intraluminální DPH s možností doplnění vazografické intervence. Ve studii Correa-Gallego a kol. hodnotili úspěšnost vazografie vs. endoskopie při DPH a zjistili, že vazografie byla terapeuticky úspěšná v 8 z 10 případů, zatímco endoskopie pouze ve 3 ze 13 případů [25].

Důležitou součástí perioperačního managementu je rozvaha o podání transfuzních přípravků. Ze systematického přehledu doporučení k peroperačnímu podání transfuzních přípravků z roku 2021 vyplývá široká indikační variabilita. Limitní hladina hemoglobinu je určena v rozmezí 60–100 g/l v závislosti na klinickém kontextu a preexistujících faktorech, respektive komorbiditách. Některá doporučení indikují podání transfuze při poklesu hematokritu na 30 %. Odlišný přístup v indikaci transfuze je u pacientů s onemocněním koronárních arterií, kde bývá udávána limitní hladina hemoglobinu 80–100 g/l. Některá doporučení vycházejí z klinických a laboratorních známek orgánové ischemie (hladina laktátu, změny S-T úseku, echokardiografie). Ottawská kritéria doporučují podání transfuze až po dosažení krevní ztráty 1500 ml. ASA doporučuje vizuálně hodnotit množství krve v operačním poli, množství krve v rouškách a sacích nádobách a přítomnost mikrovaskulárního krvácení [26]. Nejednotné stanovisko k podání transfuzních přípravků pozorujeme i v našem souboru. Velikost krevní ztráty, kdy bylo indikováno podání transfuzních přípravků, značně kolísala, nicméně minimální krevní ztráta, kdy bylo zahájeno podání transfuzí, byla 500 ml.

V našem souboru pacientů jsme sledovali vztah mezi podáním transfuzních přípravků, morbiditou a dobou hospitalizace, výsledky jsme porovnávali s literaturou. Ve studii Ball a kol. byl transfuzní přípravek podán u 32 % pacientů (medián 3, 1–35 TU). 30denní morbidita a letalita vzrůstala s počtem podaných TU (46 % a 5,3 % vs. 33 % a 1,9 % u pacientů bez transfuze) [27]. V naší studii jsme potvrdili, že s narůstající krevní ztrátou se zvyšuje morbidita (p=0,0168). V práci Kooby a kol. bylo zjištěno, že se zvyšujícím se počtem transfuzí se prodlužuje doba hospitalizace [28]. Tento trend jsme v našem souboru potvrdili (p=0,023), ČZP (p=0,011).

V metaanalýze Ahmad a kol. mělo 44 % pacientů před dimisí komplikaci, ve 4 % byla nutná reoperace, u 7 % byla do 30. pooperačního dne indikována perkutánní drenáž tekutinové kolekce či abscesu. Doba hospitalizace u pacientů, kteří byli následně znovu přijati, se pohybovala mezi 7–14 dny (medián 10 dní) a byla téměř totožná s dobou hospitalizace u pacientů bez rehospitalizace. Třicetidenní a devadesátidenní rehospitalizace byla 15 % a 19 %. Významnými rizikovými faktory pro rehospitalizaci byly vysoký věk, chronická pankreatitida, podání transfuzí, infekční komplikace (pankreatická píštěl, absces, nitrobřišní infekce). Rozdíl v době přežití u pacientů rehospitalizovaných a bez nutnosti rehospitalizace nebyl statisticky významný (19,5 vs. 20,3 měsíce) [29]. Z metaanalýzy Fishera a kol. vyplývá, že do 30 dnů od dimise je po operaci pankreatu rehospitalizováno 19 % pacientů. Nejčastější příčinou rehospitalizace celkově jsou infekce v operační ráně, nitrobřišní kolekce a pankreatická píštěl [30]. Procento rehospitalizací v naší studii bylo nízké (do 5 %). Nejčastější příčinou byly infekční komplikace.

Nedostatky studie

Ke kvantifikaci krevních ztrát jsme použili metodu vizuálního odhadu chirurgem. Tato metoda je velice jednoduchá, ale v porovnání například se spektrofotometrií je nepřesná. Příčinou chyb v odhadu velikosti krevní ztráty může být kontaminace krve jinou tekutinou (žluč, ascites), různá absorpční schopnost operačních roušek. Přesto je vizuální hodnocení krevních ztrát stále jednou z nejčastěji používaných metod na chirurgických pracovištích [31].

ZÁVĚR

Krvácení v HPB chirurgii je relativně častou komplikací vedoucí k nárůstu pooperační morbidity a letality. Při dodržování aktuálních postupů perioperačního managementu je možné krevním ztrátám předcházet anebo je alespoň minimalizovat. Zatím neexistuje jednotné doporučení transfuzní terapie u HPB výkonů, i když procento pacientů, kteří jsou indikováni k podání transfuzních přípravků, je poměrně vysoké. I přes významný pokrok v perioperační péči v posledních desetiletích není počet pooperačních komplikací zanedbatelný. Nejčastějšími příčinami akutních reoperací jsou infekční komplikace společně s pooperačním krvácením. Diagnosticko-terapeutický přístup k pooperačnímu krvácení je dán jeho velikostí a dobou vzniku, ale i s časnou detekcí tzv. sentinelového krvácení může být tato komplikace fatální.

Seznam zkratek:

ALPPS – associating liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy

ASA – The American Society of Anesthesiologists BMI – body mass index

CD – Clavien-Dindo

CT – computed tomography

CŽT – centrální žilní tlak

ČZP – čerstvě zmražená plazma

DPH – delayed postpancreatectomy hemorrhage

FNHK – Fakultní nemocnice Hradec Králové

HPB – hepato-pankreato-biliární

IQR – interquartile range

ISGPS – International Study Group of Pancreatic Surgery

MZČR – Ministerstvo zdravotnictví České republiky

PHH        – post hepatectomy hemorrhage

POPF – postoperative pancreatic fistula

PPH         – post pancreatectomy hemorrhage

SD     – standardníodchylka

TU      – transfusion unit

Studie vznikla za podpory Fakulty vojenského zdravotnictví Univerzity obrany v Hradci Králové, Česká republika, výzkumný projekt č. MO0FVZ0000503.

Konflikt zájmů
Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise s výjimkou kongresových abstrakt a doporučených postupů.