Role hrudní chirurgie v managementu komplikací asociovaných s akutní a postakutní (PASC) pneumonií covid-19

Súhrn

Úvod: Ve své klasické podobě je onemocnění covid-19 respirační chorobou, která však může mít značně heterogenní průběh. Hrudní komplikace vznikají u malého procenta nemocných. Naším cílem je vyhodnotit dosavadní zkušenosti s touto chorobou a jejími hrudními projevy a stanovení reálného stavu péče o tyto nemocné.

Metody: Tato práce je retrospektivní, single-insitution analýzou souboru pacientů hospitalizovaných s akutní a postakutní covid-19 pneumonií v pražské Thomayerově nemocnici v období 12/2020 až 03/2022, u kterých byl indikován hrudně-chirurgický zákrok.

Výsledky: V době vrcholící pandemie nemoci covid-19 jsme provedli hrudně chirurgický zákrok u 46 pacientů. Nejčastější torakochirurgickou intervencí byla hrudní drenáž (18× pro pneumotorax, 3× pro fluidotorax, 2× CT navigovaná drenáž plicního abscesu a 2× CT navigovaná drenáž pneumatokély). V 10 případech byla provedena pleurektomie s dekortikací. Dále bylo provedeno 12 plicní parenchym šetřících resekcí, přičemž ve dvou případech si stav vyžádal resekci celého laloku. U 2 pacientů byla indikována resekce postintubační stenózy trachey po těžkém průběhu pneumonie covid-19.

Závěr: Onemocnění covid-19 může i po lehkém průběhu výrazně morfologicky a funkčně alterovat dýchací ústrojí. Nejčastějšími komplikacemi pneumonie covid-19 vyžadující torakochirurgickou intervenci jsou patologie spojené se vznikem airleaku s kumulací vzduchu (pneumotorax, pneumomediastinum a podkožní emfyzém). Rozvoj plicních nekróz, symptomatických bronchiektázií, pneumatokél, bulózně-fibrotických formací mohou v ojedinělých případech vyústit v pneumotorax, hemotorax nebo hrudní empyém. Včasná torakochirurgická intervence hrudních komplikací pneumonie covid-19 může vést ke zlepšení přežívání covid nemocných.

Klíčová slova:

komplikace – pneumonia covid-19 – post-acute sequelae of covid-19 (PASC) – hrudní chirurgie

Obr. 1: A − histopatologický obraz difuzního alveolárního poškození s tvorbou hyalinních membrán a rozšířením alveolárních sept a jejich lymfocytární infiltrací; B − obrázek zachycuje Massonův polyp (Massonovo tělísko) − okrsky granulační tkáně s obsahem exsudátu, fibrinu a fibroblastů, které jsou výrazem organizující se pneumonie.
Fig. 1: A − histopathological image of diffuse alveolar damage characterized by hyaline membrane formations and alveolar septal thickening with lymphocyte infiltrates; B − Masson body characterized by areas of granulation tissue with exudate, fibrin and fibroblasts, indicative of organizing pneumonia.

 

ÚVOD

Nemoc covid-19 je systémové onemocnění s ničivým dopadem na respirační systém. Patofyziologickým korelátem covid-19 pneumonie je difuzní alveolární poškození (DAD-ALI) s tvorbou hyalinních membrán a infiltrací alveolárních sept (Obr. 1A). V akutní fázi covid-19 je DAD charakterizováno alveolární exsudací. Následně dochází k organizaci pneumonie (Obr. 1B) a k různé míře fibrotizace plicní tkáně, zejména u pacientů s plicními komorbiditami [1]. Předpokládá se, že virus SARS-Co-V-2 patofyziologicky iniciuje počáteční DAD svým přímým cytotoxickým efektem. Imunitní odpověď organismu spuštěná za účelem clearance viru, popisovaná jako cytokinová bouře, má rovněž destruktivní vliv na plicní tkáně [2,3]. Ruptura zánětlivě změněných alveolárních sept je iniciální fází většiny pleuropulmonálních komplikací pneumonie covid-19 [4].

Vlivem ruptury alveolárních sept dochází ke vzniku airleaku a kumulaci vzduchu v pleurální dutině, mediastinu nebo hrudní stěně. V důsledku preventivní agresivní antikoagulační terapie zaměřené na prokoagulační a trombofilní stav může vlivem ruptury alveolárních sept dojít k rozvoji krvácivých komplikací, jako jsou hemotorax a hemoptýza. V průběhu dalšího vývoje covid-19 pneumonie převažují komplikace plynoucí z bakteriálních a mykotických superinfekcí (aspergilózy asociované s covid-19, CAPA), tvorby parapneumonických výpotků, plicních abscesů, hrudního empyému či z bronchopleurálních píštělí. Pneumonie covid-19 může způsobit vznik cystických lézí v plicním parenchymu, které mohou vyústit ve formaci blebů a pneumatokél (Obr. 2), jež mohou být opět zdrojem úniku a kumulace vzduchu v pleurální dutině, v mediastinu, svalech a podkoží hrudníku nebo v perikardu [5,6,7]. V postakutním období (PACS) byla pozorována fibrózní a méně často emfyzematická přestavba nebo kombinace obojího. Emfyzematické i fibrózní změny navazují zpravidla na změny charakteru GGO v předchozích fázích choroby, ale jejich lokalizace i klinický obraz mohou být zcela rozličné od bulózních klastrů až po objemné mnohočetné či solitární gigantické buly (GBE) [8]. Míra fibrotických změn je u covid-19 pneumonie souvisící s aktivitou specifických cytokinů. U přeživších s těžkými fibrotickými změnami je transplantace poslední nadějí, avšak ani v akutní fázi covid-19 není transplantace plic tabu [9,10]. Práce má za cíl získání informací o hrudně chirurgických komplikacích pneumonie covid-19 z retrospektivní analýzy souboru pacientů léčených v době pandemie (v letech 12/2020–3/2022) v Thomayerově fakultní nemocnici.

 

Obr. 2: Cystická léze plicního parenchymu s hemoragickým obsahem
Fig. 2: Cystic leasion of lung parenchyma with hemorrhagic content

 

METODY

Práce je retrospektivní, single-institution analýzou kohorty pacientů hospitalizovaných v Thomayerově nemocnici v Praze v období od prosince 2020 do března 2022, u kterých došlo k rozvoji pleuropulmonální komplikace v důsledku nákazy SARS-CoV-2. Předpokladem je, že analýza získaných dat pomůže identifikovat klinické, diagnostické a léčebné vztahy, díky kterým bude možné optimalizovat indikační a terapeutické postupy, případně predikovat průběh nemoci covid-19 a její komplikace.

V období září 2020 až listopad 2021 bylo v Thomayerově nemocnici hospitalizováno s covid-19 téměř 1000 pacientů. Do studie byli zahrnuti pacienti s covid-19 prokázaným pozitivním PCR testem v předhospitalizační fázi nebo při příjmu k hospitalizaci. Hrudní komplikace byla definována jako jakýkoli stav, který je přímým nebo nepřímým důsledkem nemoci covid-19 a byl u něho proveden hrudně chirurgický výkon. Studie shrnuje operační výkony u kohorty pacientů s akutní nemocí covid-19 a též pacienty s postcovid syndromem. Práce zmiňuje typy provedených zákroků, délku hospitalizace a časné výsledky těchto pacientů. Pro omezené množství literárních zdrojů, které dávají do souvislosti pneumonii covid-19 a její torakální komplikace, vzniká potřeba pro evaluaci těchto stavů i zhodnocení efektivity případného chirurgického řešení. Práce byla schválena etickou komisí. Ke stanovení vztahu mezi mortalitou a pozitivitou/negativitou PCR v době intervence byl použit chí kvadrátový test.

 

VÝSLEDKY

V době pandemie nemoci covid-19 (12/2020–3/2022) jsme provedli 48 hrudně chirurgických zákroků u 46 pacientů s akutní a postakutní pneumonií covid-19. Opakovaná operace byla indikována pro přetrvávající airleak (1×) a pro rozvoj lobární plicní nekrózy s empyémem (1×). Charakteristiky pacientů shrnuje Tab. 1. Průběh primoinfekce covid-19 byl variabilní: 39 % pacientů mělo lehký průběh, bez nutnosti respirační podpory; v 19 % byla dostatečná oxygenoterapie, v 15 % byla vyžadována HFNO, v 21 % umělá plicní ventilace a v případě 2 pacientů bylo v akutní fázi respiračního selhání užito ECMO. Tromboembolismus (hluboká žilní trombóza v USG a plicní embolie v CT-angiografickém obraze) byl prokázán u 16 % pacientů.

Majoritní torakochirurgickou intervencí byla hrudní drenáž u 27 pacientů (56 %), nejčastěji pro nález sekundárního pneumotoraxu 19× (39 %). Dále bylo prosté hrudní drenáže užito k evakuaci fluidotoraxu (n=3,6 %), iniciálnímu empyému (n=1,2 %), abscesu (n=2,4 %) a hemoragické buly (n=2,4 %). Druhým nejčastějším zákrokem byla plicní resekce – 14× (29 %), z toho 12× nonanatomická x 2× anatomická). Důvodem anatomických resekcí byly nálezy pokročilé lobární plicní nekrózy. Ve 2 případech jsme provedli resekci postintubační tracheální stenózy (4 %). Jedné pacientce byla aplikována podtlaková terapie (NWPT) pro rozsáhlý podkožní emfyzém a pneumomediastinum (2 %), (Obr. 7). Postcovid paréza n. frenikus řešená plikací bránice byla ojedinělým případem a pro pouze hypotetickou spojitost s covid-19 nebyla do studijního souboru zahrnuta.

Medián délky hospitalizace činil 15 dnů se třemi excesy nad horním kvartilem mediánu (50 dnů). Časový medián od pozitivního PCR testu nebo prodělání choroby k torakochirurgické intervenci činil: 29,5 dne (dolní kvartil: 15, horní kvartil: 64). Průměrná doba od primoinfekce k torakochirurgické intervenci pak činila 43 dnů (postintubační stenóza trachey a paréza bránice nebyla započítána). Celkem 83 % pacientů bylo propuštěno do domácí péče, 75 % bylo v době dimise respiračně suficientních. 4 pacienti (8 %) byli odkázáni na domácí oxygenoterapii.

 

Tab. 1: Charakteristiky souboru nemocných Tab. 1: Patient demographics

Klinická data	Pacienti s covid-19 vyžadující torakochirurgickou intervenci (n=46)
Muži Ženy	(80 %) (20 %)
Věk, median (IQR), roky	59 (49,5−69,5)
Aktivní malignita/malignita v remisi	2 %/11 %
Diabetes melitus/ICHS	11 %/4 %
Astma-CHOPN /revmatoidní artritida	8 %/2 %
Tromboembolismus asociovaný s nemocí covid-19 (UGS, CTAg plicnice)	16 %
Výsledky: Propuštěn do domácí péče Propuštěn respiračně suficientní Propuštěn respiračně insuf. (DDOT) Nesamostatnost Mortalita	83 % 75 % 8 % 2 % 15 %

 

Tab. 2: Indikace k chirurgické intervenci a chirurgické procedury Tab. 2: Indications for surgery and surgical procedures

Indikace k chirurgii (n=48)	Chirurgická procedura	Počet případů
Pneumotorax (n=22)	hrudní drenáž, non-anatomická resekce + parciální pleurektomie, VTS pleurektomie/dekortikace, hrudní drenáž + autohemopleurodéza, hrudní drenáž + chemopleurodéza (G40 %)	16 1 3 1 1
Absces (n=3)	CT navig. pigtail drénáž, non-anatomická resekce	2 1
Empyém hrudníku (n=4)	pleurektomie + lobektomie, hrudní drenáž + fibrinolýza (actilyse), pleurektomie/dekortikace, pleurektomie/dekortikace + non-anatomická resekce	1 1 1 1
Fluidotorax (n=3)	hrudní drenáž	3
Pneumatocele (n=6)	CT navig. pigtail drenáž, non-anatomická resekce + talkáž, non-anatomická resekce	2 1 3
Protrahovaný airleak (n=6)	non-anatomická resekce, non-anatomická resekce + pleurektomie/dekortikace, lobektomie	2 3 1
Stenóza trachey (n=2)	resekce trachey	2
Hematom hrudní stěny (n=1)	evakuace, redon drenáž	1
Progredientní podkožní emfyzém a pneumomediastinum (n=1)	NWPT + hrudní drenáž	1

 

Mortalita celého souboru byla 15 %. Kohorta aktuálně PCR pozitivních v době operačního výkonu činila 19 pacientů, z nichž 6 zemřelo (mortalita 31 %). Kohortu postcovid tvořilo 27 pacientů a zaznamenali jsme jedno úmrtí (mortalita 3 %). Souvislost mezi horším přežitím a rozvojem hrudně chirurgických komplikací v akutní fázi (oproti postcovid fázi) nemoci nebyla statisticky prokázána (p=0,07), nejspíše vlivem „malých čísel“ v parametrickém testu. Nicméně negativní prognostický vliv rozvoje pleuropulmonálních komplikací v době akutní fáze pneumonie covid-19 je zřejmý.

 

DISKUZE

Nemoc covid-19 má v 40−45 % případů asymptomatický nebo lehký průběh, avšak asi v 15 % může progredovat do těžké pneumonie a přibližně v 5 % dochází k rozvoji obávaného syndromu ARDS a septickému šoku s multiorgánovým selháním [11]. Podle literatury až 87 % covid-19 přeživších udává perzistenci některých příznaků (více než 4−12 týdnů po prodělání nemoci), které označujeme jako postcovid (nebo PASC: post-acute sequels covid) [12].

V malém procentu případů může SARS-CoV-2 vést k dramatickým pleuropulmonálním patologickým stavům, přičemž některé z nich je nutno řešit chirurgicky, i přesto, že panuje obecný konsenzus se chirurgických zákroků u covid-19 vyvarovat. Nutnost hrudně chirurgických zákroků se týká jak stavů, které vznikají přímým cytotoxickým působením viru a následnou imunitní reakcí v plicní tkáni, tak také stavů, které mohou být důsledkem samotné terapie pneumonie covid-19, jako jsou např. ventilační barotrauma (u covid-19 pneumonie častější ve srovnání s ARDS stavy jiných etiologií) nebo spontánní hemotorax související s „agresivní“ antikoagulační terapií.

Mezi komplikace, které vznikají v důsledku ruptury alveolárních sept spojené s únikem vzduchu (a jeho kumulací v příslušném kompartmentu), patří: pneumotorax, pneumomediastinum a podkožní emfyzém a vzácně popisovaný pneumoperikard.

Při akutní covid pneumonii je pravděpodobnost rozvoje pneumotoraxu asi v 1 % a incidence se pohybuje mezi 1,2–3/100 000 u „non-intubated“ pacientů s covid-19 [13]. Nutnost mechanické ventilace je faktorem, který zvyšuje pravděpodobnost vzniku chirurgických komplikací, nicméně i po lehkém nebo mírném průběhu nemoci nejsou chirurgické komplikace plynoucí z ruptury alveolárních sept raritou.

Management pneumotoraxu asociovaného s covid-19 infekcí je obdobný jako u pneumotoraxu jiné etiologie. Základem je hrudní drenáž s maximální snahou o vyhnutí se rozsáhlejší hrudně-chirurgické intervenci. Riziko vzniku chronického airleaku je dáno přítomností pneumatokél a nekróz v zánětlivém terénu plicního parenchymu (Obr. 3A, 3B). Pneumatokély, nebo také plicní pseudocysty či plicní buly, jsou vzduchem nebo sangvinolentním obsahem naplněné,

 

Obr. 3: A − CT hrudníku s tenzním pneumothoraxem u pacienta 3 týdny po prodělání pneumonie covid-19 s lehkým průběhem; B − perioperační nález bulozně-nekrotických změn, které byly příčinou airleaku s život ohrožujícím pneumothoraxem.
Fig. 3: A – chest CT scan of a patient with tension pneumothorax developed 3 weeks after mild COVID-19 pneumonia; B − perioperative finding of bullous-necrotic changes causing air leakage with a life threatening tension pneumothorax.

 

tenkostěnné cysty (Obr. 4). Jejich vznik je vysvětlován přítomností endobronchiálního chlopňového mechanismu a dysbalancí systému proteáz-antiproteáz [14]. Jiným osudem pneumatokél může být bakteriální či mykotická infekce jejich obsahu s následnou formací plicního abscesu, plicní nekrózy a perzistující bronchopleurální píštěle či hrudního empyému. Domníváme se, že včasné chirurgické řešení symptomatických pseudocyst může přinášet větší benefit než pečlivý monitoring.

Rupturou alveolárních sept, únikem a kumulací vzduchu v mediastinu nebo měkkých tkáních hrudní stěny vzniká pneumomediastinum a podkožní emfyzém. Jako maligní pneumomediastinum (PM) označujeme komplikaci, která může způsobit mechanickou obstrukci v mediastinu se snížením žilního návratu a oběhovým kolapsem. Při velkém úniku vzduchu do pohrudničních dutin může dojít k oboustrannému pneumotoraxu včetně tenzní varianty. U covid-19 pneumonie je incidence 1−3/100 000. Výskyt pneumomediastina byl také popsán u předchozích respiračních viróz SARS a influenzy [15]. Zvýšením intraalveolárního tlaku při kašli nebo ventilační podpoře dochází k úniku vzduchu intersticiem až k plicnímu hilu a mediastinu. Podle současných dat je rozvoj pneumomediastina u pacientů s covid-19 pneumonií považován za prognosticky nepříznivý faktor s mortalitou dosahující 28,5 %. Mortalita je ovlivněna vyšším věkem pacientů s pneumomediastinem asociovaným s covid-19 a odráží míru postižení plicního intersticia. Drenáž maligního pneumomediastina podle italských kolegů ukazuje Obr. 5 [16]. Vedle klasické drenáže je možné k řešení pneumomediastina užít také podtlakovou terapii. Aplikace podtlakové terapie (NWPT) je možné využít i u pneumomediastina maligního typu, které postihuje zejména mechanicky ventilované pacienty, kdy je porézní polyuretanová komponenta umístěna do pretracheálního prostoru jugulárním řezem [17].

 

Obr. 4: Gigantická hemoragická plicní bula; pohled po odsání hemoragického obsahu
Fig. 4: Giant hemorrhagic pulmonary bulla; view after hemorrhagic content removal

 

Obr. 5: A − CT hrudníku u pacienta s covid-19 s tenzním pneumomediastinem; B − schéma chirurgických incizí k dekompresi mediastina; C − CT hrudníku demonstrující signifikantní zlepšení při korektním zavedení hrudní drenáže [17].
Fig. 5: A – chest CT scan of a patient with COVID-19 pneumonia and tension pneumomediastinum; B − scheme of surgical incisions to decompress the mediastinum; C – chest CT scan showing a significant radiological improvement upon correct placement of the chest drain [17].

 

Podle literární revue Alvaro, et al. [4] byl podkožní emfyzém radiologickým nálezem u 35 % pacientů hospitalizovaných s covid-19. Podkožní emfyzém (subcutaneus emphysema, SE) se vyskytuje u rozličných klinických stavů a zpravidla dochází ke spontánní regresi. U podkožního emfyzému asociovaného s ventilační podporou může však dojít k rapidní progresi a rozvoji život ohrožujících komplikací, jako jsou tenzní pneumotorax, tenzní pneumomediastinum a pneumoperikard. Umístění kožních nářezů (blowholes – Herlan, et al. 1992) je v případě masivního podkožního emfyzému možné lokalizovat infraklavikulárně. V přítomnosti konkomitantního pneumomediastina je vhodné provést incizi v jugulu a zajistit drenáž mediastina pretracheálně. Využití podtlakové terapie (NWPT) je inovací, která má oproti konvenčním blowholes několik výhod (Obr. 6). Větší komfort pro nemocného, menší zátěž ošetřujícího personálu a snížení počtu převazů, které představují potenciální riziko sekundárního hojení Herlanových nářezů v „multirezistentním“ prostředí jednotek intenzivní péče (Obr. 6) [18]. NWPT by měla být zvážena zejména u pacientů s těžkou deteriorací plicních funkcí s nutností mechanické ventilace, která může podkožní emfyzém a pneumomediastium vystupňovat až do potenciálního život ohrožujícího stavu (Obr. 7). Hrudní drenáž při současném PNO je nutností [19].

 

Obr. 6: Proces aplikace negativního podtlaku (VAC, NWPT): A,B − vrstva podkoží je disekována nad místem kumulace vzduchu; C − 2−3 centimetrové bloky sponge-komponenty jsou umístěny pod vrstvu podkoží; D − napojení na podtlakovou pumpu (-120 cm H₂O) [20].
Fig. 6: Negative pressure application process (VAC, NWPT): A,B − dissection of subcutaneous tissues over the area with air accumulation; C – 2–3cm sponge component blocks placed below the subcutaneous layer; D – suction pump connection (-120 cm H₂O) [20].

 

Obr. 7: A,B − užití podtlakové terapie při progresivním subkutánním emfyzému s promptním efektem
Fig. 7: A,B − use of negative pressure therapy for progressive subcutaneous emphysema with a prompt effect

 

Ruptura alveolárních sept může být následována parenchymovým krvácením a většinou při potenciaci agresivní antikoagulační terapií může docházet k rozvoji difuzní hemoragie v plicním parenchymu a hemotoraxu. Masivní hemotorax ani hemoptýza se v našem souboru nevyskytovaly, nicméně podle kazuistického sdělení Šebek, et al. je včasná intervence adekvátním postupem při nálezu prvních známek krvácení [20].

K rozvoji pleurálních výpotků dochází většinou při rozsáhlých plicních zánětech v 7,3 % případů (pro srovnání 7,5 % SARS, 37,7 % MERS) a v 67 % jsou unilaterální. Podle rozsáhlého review (Woon, et al.) [21] se pleurální výpotky objevují mezi 5.−11. dnem od nástupu příznaků a mají typicky exsudativní charakter, s dominantní přítomností lymfocytů nebo neutrofilů a signifikantním zvýšením LDH-ratio (1,3 a více). U 71,4 % pacientů je možné prokázat (pomocí RT-PCR) přítomnost SARS-Co-V-2, nicméně transmise viru z derivovaného výpotku na člověka nebyla spolehlivě prokázána [22]. Hrudní drenáž s aplikací fibrinolytik (tkáňového aktivátoru Plasminogenu) může být dostačující před vytvořením fibrinových sept (exsudativní a časné fibroproduktivní stadium). Podle 2 rozsáhlých multicentrických studií (MIST1, MIST2) nebyl benefit streptokinázy v managementu empyému prokázán. Torakoskopická nebo klasická sanační intervence hrudního empyému (II. a III. stadium) zůstává zlatým standardem. Vedle parapneumonického výpotku dochází ke vzniku empyému při přítomnosti krve v dutině hrudní, jež může mít svůj původ v agresivní antikoagulační terapii, která je s intenzivní terapií covid-19 často spojena. Incidence rozvoje empyému koreluje s hospitalizačním časem [23].

V zahraničních studiích mapujících komplikovaný průběh pneumonie covid-19 vyžadující torakochirurgickou intervenci bylo spektrum komplikací obdobné. V retrospektivní analýze (Chang, et. al.) [23] vyvinulo hrudně-chirurgickou komplikaci 13 z 1954 pacientů během 3 měsíců v roce 2020 s 23% mortalitou. Mezinárodní multicentrická studie (Raveglia, et al.) [24] zahrnovala 83 pacientů, kteří podstoupili hrudně chirurgický zákrok s mortalitou 28 %. Vzhledem k větší kohortě pacientů bylo možné učinit širší závěry. Jako prognosticky nepříznivý faktor byl identifikován konkomitantní rozvoj plicní hypertenze, renálního selhání a krvácivých komplikací. Mladší pacienti se zánětlivými komplikacemi, jako jsou infikované plicní buly a hrudní empyém, měli naopak prognózu lepší.

 

ZÁVĚR

Pleuropulmonální komplikace akutní i postakutní pneumonie covid-19 jsou vzácné a vyskytují se (i po mírném průběhu) řádově v jednotkách procent. Ačkoli soubor pacientů je velmi malý pro rozsáhlé závěry, domníváme se, že časná intervence určitých pleuropulmonálních komplikací pneumonie covid-19 může přispět k lepšímu přežívání těchto nemocných. Vzhledem k variabilnímu průběhu a stále omezeným zkušenostem s nemocí covid-19 je zapotřebí multidisciplinárního přístupu a tailorizace každého případu. Rovněž považujeme za důležité zhodnocení a sdílení našich zkušeností s těmito stavy s širší lékařskou komunitou. Pleuropulmonální chirurgické komplikace jsou výrazně heterogenní skupinou patologických stavů, v jejichž managementu lze uplatnit prakticky veškeré známé portfolio metod hrudní chirurgie – od prosté hrudní drenáže přes resekční a sanační výkony až po technicky nejnáročnější chirurgické postupy, jako jsou např. tracheální resekce či plicní transplantace.

 

Seznam zkratek:

 

Konflikt zájmů
Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise, s výjimkou kongresových abstrakt a doporučených postupů.