Spontánní pneumomediastinum – Hammanův syndrom

Súhrn

Tato kazuistika prezentuje vzácný případ 29leté ženy se spontánním pneumomediastinem, která byla ošetřena na urgentním příjmu pro subjektivní pocit dyspnoe, rinitidu a subjektivně udávaný pocit narůstajícího otoku krku. V klinickém obraze dominoval pouze krepitus v oblasti krku a nadklíčků. CT vyšetření krku a hrudníku s popisem masivního emfyzému měkkých tkání krku, hrudníku a obličeje vpravo odhalilo pneumomediastinum dosahující až k bránici. Na základě klinického stavu a zobrazovacího vyšetření, které byly konzultovány s hrudními chirurgy, jsme stav hodnotili jako benigní spontánní pneumomediastinum. Pacientka byla léčena konzervativně a třetí den hospitalizace propuštěna do domácí péče.

Klíčová slova:

spontánní pneumomediastinum – Hammanův syndrom – Macklinův syndrom

ÚVOD

Spontánní pneumomediastinum (SPM) je vzácný stav, kdy vnikne vzduch do mediastina bez prokazatelné vyvolávající příčiny [1,2]. Pro stanovení diagnózy SPM musíme nejdříve vyloučit ostatní příčiny vzniku pneumomediastina [1,2].

Charakteristickým znakem pro SPM je benigní průběh se spontánní úpravou stavu [1,3].

Někdy se můžeme setkat s označením Hammanův syndrom (L. V. Hamman popsal tuto klinickou jednotku v roce 1939) nebo Macklinův syndrom (manželé Macklinovi se zasloužili ve 40. letech 20. století o objasnění patofyziologie SPM)[1,2,3].

KAZUISTIKA

Prezentujeme případ 29leté ženy, která byla přivezena rychlou záchrannou službou na urgentní příjem pro den trvající potíže s dýcháním. Ty vznikly spontánně, bez provokace. Anamnesticky byla pacientka bez medikace, bez chronického onemocnění a bez výskytu rizikových faktorů pro vznik pneumomediastina. Subjektivně udávala pocit dušnosti a narůstající otok krku, současně udávala mírný respirační infekt v podobě rinitidy. Obdobný stav se objevil před týdnem, ten však promptně ustoupil. Nebyl přítomen kašel, dysfonie ani dysfagie. Pacientka byla afebrilní, bez bolestí na hrudi, s normálními hodnotami saturace krve kyslíkem a krevního tlaku. Klinicky byl na krku patrný pouze diskrétní otok a krepitace. Zbylý nález na hrudníku a krku byl zcela fyziologický.

Po primárním vyšetření jsme provedli CT vyšetření krku a hrudníku v nativním snímku i s podáním kontrastní látky intravenózně. Na snímcích byl popsán masivní emfyzém mediastina a měkkých tkání krku (Obr. 1). Jiná příčina pneumomediastina nebyla nalezena.

Nález na CT ukazoval na Hammanův syndrom. Pacientku jsme hospitalizovali na multioborové jednotce intenzivní péče (MOJIP) a konzultovali CT snímky s hrudním chirurgem vyššího pracoviště. Na základě kliniky a zhodnocení CT snímků byla potvrzena diagnóza SPM (Hammanova syndromu). Zahájili jsme symptomatickou terapii zahrnující profylaktické podání LMWH a antibiotik (ATB) – amoksiklav. Kyslík a analgetika pacientka nevyžadovala.

Obr. 1: CT snímek spontánního pneumomediastina – transverzální řez
Fig. 1: CT scan of spontaneous pneumomediastinum – transverse section

V rámci vstupního vyšetření byla odebrána laboratoř včetně hladin alfa-1-antitrypsin, kdy nízká hladina může být spojena se vznikem plicního emfyzému. Zde byla ale v normě. Pro nízké zánětlivé parametry jsme vyloučili zánět jako příčinu nebo komplikaci emfyzému. Jedinou patologií v krevních odběrech byla elevace bilirubinu bez jasného klinického korelátu, bez elevace jaterních testů a bez patologického nálezu na ultrazvuku (UZ) břicha. Kontrolní odběry již ukázaly normalizaci hodnot.

Po celou dobu hospitalizace byly všechny vitální funkce v normě, subjektivní potíže odezněly krátce po přijetí, klinicky přetrvával pouze podkožní emfyzém, který postupně regredoval. Vzhledem k velmi dobrému klinickému stavu byla pacientka propuštěna třetí den do domácí péče s doporučením klidového režimu, bez fyzické zátěže alespoň 10–14 dnů, celková ATB terapie trvala 7 dní.

DISKUZE

Spontánní pneumomediastinum je charakterizováno přítomností volného vzduchu v mediastinu [3]. Vzniká z plného zdraví a nesmí být známá žádná příčina vzniku [3,4]. Pokud by byla příčina známá – hovoříme o tzv. sekundárním pneumomediastinu [3].

Možné příčiny vzniku pneumomediastina, ať již spontánního, nebo sekundárního, jsou vypsány v tabulce (Tab. 1)[1]. Nejčastější příčiny SPM jsou spojeny s Valsalvovým manévrem (kašel, porod, zvracení…), inhalací toxických látek (drogy…) či obstrukcí dýchacích cest (akutní exacerbace astmatu…)[1,2,3,4,5,6]. V dnešní době je již nutno zmínit i vazbu s infekčním onemocnění covid-19. Toto onemocnění predisponuje ke vzniku Hammanova syndromu, stejně jako jiná plicní onemocnění. Jedná se však o ojedinělé případy, které jsou statisticky nevýznamné [7,8].

Jedná se o poměrně vzácné onemocnění, postihující nejčastěji muže mezi 18–25 lety [1,2,3,5,6]. Jeho incidence se pohybuje mezi 1:10 000 a 1:100 000 dospělých pacientů [1]. Výskyt u dětí je stejně vzácný jako u dospělých pacientů, s největší incidencí se setkáváme u novorozenců a adolescentů [9].

Za patofyziologický mechanismus považujeme zvýšení tlaku v oblasti alveolů, kdy dochází k perforaci stěny alveolu a vzduch se dostává do intersticiálních peribronchiálních prostor [1,2,4,6,10,12]. Dále pak přes plicní hily do mediastina a do měkkých tkání krku [1,2,4,6,10].

S tímto souvisí i častý klinický projev, a to pneumocollum (v 62 %) [3,6]. Mezi další klinické a subjektivní příznaky patří bolesti na hrudi (v 76 %), dušnost (v 50 %), pneumocollum, kašel a dysfagie či odynofagie [1,2,3]. Zvláštním symptomem pneumomediastina, označovaným jako Hammanovo znamení, je vrzavý zvuk zachytitelný při poslechu prekordia, který je synchronní se srdečním rytmem.

Tab. 1: Příčiny pneumomediastina a podkožního emfyzému u dětí a dospělých
(Upraveno podle Mihál V. et al. [8])
Tab. 1: Causes of pneumomediastinum and subcutaneous emphysema in children and adults
(Adapted from Mihál V. et al. [8])

V diagnostice patří mezi základní vyšetření rentgenový snímek plic (RTG) [3,5,11,12]. Ten však prokáže pneumomediastinum a emfyzém jen většího rozsahu. Za zlatý standard diagnostiky je považováno CT krku a hrudníku, které odhalí i méně rozsáhlé pneumomediastinum [1,3,5]. Další výhodou tohoto vyšetření je vyloučení příčin vzniku pneumomediastina (např. perforace jícnu nebo trachey), neboť SPM je onemocnění stanoveno per exclusionem [11].

Pokud je diagnóza SPM potvrzena, postupuje se konzervativně [1]. Konzervativní postup zahrnuje klidový režim, oxygenoterapii a analgetika [1,2,3]. Perorální příjem není nutné omezovat, pokud je potvrzena diagnóza spontánního pneumomediastina a vyloučeny jiné příčiny, zejména perforace jícnu. V zahraničních článcích nalezneme zmínku i o podávání bronchodilatancií a kortikosteroidů [3,5]. Na profylaktické podávání ATB není zcela jasný názor [2]. Některé zdroje doporučují ATB nasadit jako prevenci před případnou zánětlivou komplikací [1,2,3,5]. Stejně tak i nutnost hospitalizace je sporná. Lze postupovat i ambulantně, pokud byla vyloučena současně přítomnost pneumotoraxu, pneumoperitonea, pneumorrhachis (přítomnost plynu v míšním kanálu) nebo závažného základního onemocnění vyžadujícího hospitalizaci [2,5]. Z praxe ale vyplývá, že většina pacientů je hospitalizována alespoň na první dny z důvodu vzniku možných komplikací. Průměrná doba hospitalizace se pohybuje dle pracovišť od 2 až 8 dní [2].

Recidiva je vzácná, proto dlouhodobé sledování pacientů není nutné [6].

ZÁVĚR

Spontánní pneumomediastinum je vzácně se vyskytující onemocnění, jež spočívá ve vzniku pneumomediastina bez zjevné příčiny. Jeho průběh je obvykle benigní, dochází k jeho spontánní úpravě a je zatížen minimální rekurencí. Důležité je však toto onemocnění odlišit od život ohrožujících stavů, které jsou zatíženy vysokou mortalitou i morbiditou (např. plicní embolie, perforace jícnu či akutní koronární syndrom,…).

Za základní metodu diagnostiky považujeme CT hrudníku a krku, která nám diagnózu potvrdí a zároveň vyloučí jiné příčiny vzniku podkožního emfyzému.

V současnosti léčba zahrnuje hospitalizaci a symptomatickou terapii.

Seznam zkratek:

ATB     – antibiotika
CT       – výpočetní tomografie
MOJIP – multioborová jednotka intenzivní péče
SPM    – spontánní pneumomediastinum
UZ       – ultrazvuk

Konflikt zájmů
Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise, s výjimkou kongresových abstrakt a doporučených postupů.