Konzervativní terapie luxace akromioklavikulárního kloubu – Rockwood III: analýza souboru

ÚVOD

Akromioklavikulární (AC) skloubení je součástí ramenního pletence a spojuje horní končetinu s osovým skeletem. Hlavními stabilizátory v horizontální rovině jsou horní a zadní porce AC vazů. Vertikálně je klíček stabilizován korakoklavikulárními (CC) vazy. Další významný stabilizátor představuje deltopektorální fascie. Pohyb klíční kosti je fixován na tříprostorový pohyb lopatky. Pohyb v AC kloubu představuje asi 8° rotace při 180° abdukci ramene [1,2].

Poranění akromioklavikulárního (AC) kloubu představuje na vzorku běžné populace až 9 % všech poranění ramene [3]. U kontaktních sportů narůstá četnost až na 30–50 % [4].

Všeobecně akceptované rozdělení dle Rockwooda definuje šest stupňů poranění AC kloubu dle závažnosti. První dva stupně jsou indikovány ke konzervativní terapii. Vyšší stupně poranění (IV.–VI. stupeň) nabízejí lepší výsledky při operační stabilizaci [5]. Doposud neexistuje zlatý standard operační léčby, o čemž svědčí více než 150 popsaných stabilizačních technik [6].

Kontroverzním stále zůstává III. stupeň dle Rockwoodovy klasifikace (RIII), u kterého dochází k přerušení AC i CC vazů a zbytková stabilita je dána pouze intaktní deltopektorální fascií.

Odborná literatura nabízí nepřeberné množství článků srovnávajících operační a konzervativní terapii, přesto nedefinuje závaznou metodiku další léčby [2,3,5]. Z porovnání obou terapeutických modalit vede konzervativní terapie k dřívějšímu návratu k fyzickým aktivitám a rychlejší subjektivní úlevě, zatímco operační léčba vede k lepší repozici kloubu [2]. Operační léčba je zatížena výrazně většími ekonomickými náklady [3]. K ulehčení terapeutického rozhodování byl III. stupeň rozdělen na dva podstupně (IIIa, IIIb) dle stability poranění. Stupeň IIIa je hodnocen jako stabilní a stupeň IIIb je definován jako nestabilní pro přítomnost dyskineze lopatky, alteraci skapulothorakálního rytmu a známek dislokace klíčku na rentgenové „cross-body adduction“ projekci a je doporučena operační stabilizace [7].

Nyní široce akceptovatelný algoritmus léčby doporučuje započít s konzervativní terapii. Byl popsán 4fázový rehabilitační program pro sportovce. V první fázi se zaměřuje na kontrolu bolesti a postupné zvyšování rozsahu hybnosti. V další fázi se přidává posilování s použitím izotonických kontrakcí. Třetí fázi představuje neomezená běžná funkční zátěž s cílem zvýšit sílu, výkon, vytrvalost a nervosvalovou kontrolu. Poslední fází je funkční návrat ke sportovním aktivitám [8]. Byly popsány i novější fyzioterapeutické koncepty konzervativní péče [2,8,9].

V případě selhání neoperační terapie v podobě bolestivosti při nestabilitě AC kloubu je popsáno několik rekonstrukčních anatomických stabilizačních operací [10,11].

Výsledky konzervativní terapie nebyly doposud v českém písemnictví publikovány.

Množství zahraničně publikovaných dobrých výsledků v souborech konzervativně léčených pacientů nás vedlo k zhodnocení vlastního souboru pacientů s poraněním AC kloubu III. stupně dle Rockwooda. Cílem této práce je zhodnocení výše popsaného souboru pacientů a srovnání s výsledky dostupnými v zahraniční literatuře.

METODY

Soubor pacientů

V období 01/2014–12/2017 byli na Klinice traumatologie v Olomouci všichni pacienti s diagnostikovaným poraněním AC kloubu odesláni na ambulanci hlavního autora článku. U každého pacienta byly v rámci exaktní klasifikace provedeny uniformní sekvence RTG snímků. Předozadní rentgenový snímek obou AC kloubů na jednu kazetu ke změření rozdílu vzdáleností CC intervalu (Obr. 1). Dále axiální snímek ramene k posouzení dorzální luxace laterálního klíčku (Obr. 2). Jako III. stupeň

Obr. 1: Předozadní rentgenová projekce obou AC kloubu na jednu kazetu
Fig. 1: Anteroposterior X-ray projection of both AC joints on one picture

Obr. 2: Axiální rentgenová projekce ramene
Fig. 2: Axial X-ray projection of the shoulder

AC dislokace byl hodnocen předozadní RTG snímek s prodloužením CC intervalu v rozsahu 25–100 % oproti zdravé straně při absenci dorzální luxace klíčku v axiální projekci. Každý pacient s poraněním III. stupně byl poučen o rozsahu svého poranění a byla mu nabídnuta volba mezi konzervativní a operační terapií. Obě terapeutické metody byly během ambulantní návštěvy pacientům představeny, byly vysvětleny výhody a úskalí každé z nich a pacienti byli dále vybaveni informačním letákem. U konzervativní terapie bylo zmíněno riziko kosmetického aspektu prominujícího klíčku a nepredikovatelné riziko funkčních omezení s akcentací bolestí při elevaci paže. Jako výhoda konzervativní terapie byl uveden rychlejší návrat k běžným aktivitám a absence rizik spjatých s operací. Dále byli pacienti poučeni o možnostech rekonstrukčních výkonů v případě neúspěšné konzervativní terapie. Léčebný postup byl po této konzultaci zcela na rozhodnutí pacienta. Ekonomický aspekt nebyl vzhledem k systému zdravotnické péče zohledňován.

Pacienti s AC dislokací III. stupně, kteří se rozhodli pro konzervativní terapii, byli primárně odesláni na RHB oddělení FN Olomouc ke konkrétnímu lékaři, který rozepsal rehabilitační protokol sestávající z třítýdenní individuální fyzioterapie 2× týdně s cílem obnovit a stabilizovat pohyb v ramenním kloubu. Pacienti byli sledováni v intervalech 6, 12 týdnů a poté za 1 rok.

Pacientům, kteří zvolili operační léčbu, byla v nejbližším možném termínu provedena stabilizace AC kloubu. Z vybraných metod byla možnost provedení tahové cerkláže či endobuttonové techniky, přičemž výběr byl zcela na preferencích operatéra.

Do studie byli zahrnuti všichni pacienti ve věku 18–70 let. Vylučujícím kritériem byla předúrazová funkční či morfologická alterace (poranění, operace, vrozená vada…) poraněného nebo zdravého ramene. Důvodem bylo následné srovnávání funkčního výsledku vůči neporaněnému rameni. Vyloučeni byli taktéž všichni pacienti s jiným typem poranění AC kloubu než III. stupeň dle Rockwoodovy klasifikace. Rozdělení na podstupeň IIIa a IIIb nebylo do diagnostického algoritmu zavzato. Vyloučeni byli taktéž pacienti, kteří se nedostavili ke konečnému zhodnocení výsledků léčby.

Během kontrol byly od pacientů odebrány informace o straně poranění, dominanci končetiny, povolání (lehké x těžké x nepracující), věk v době traumatu, počet týdnů k návratu do práce, počet týdnu k návratu ke sportu. Také byl zaznamenán počet měsíců od počátku léčby do konečného zhodnocení výsledku terapie.

Na hodnoticím vyšetření byl u pacientů proveden kontrolní RTG obou AC skloubení na jednu kazetu. Na snímku byl hodnocen rozdíl CC vzdálenosti poraněné strany vůči zdravé. Měření probíhalo v prohlížeči MARIE WebVision (OR-CZ, spol. s r. o., ČR) a hodnota vzdálenosti byla měřena jako kolmice od horního okraje korakoidu ke kaudální kortice klíčku. Na RTG byla dále hodnocena přítomnost kalcifikátů. Jako kalcifikát byl hodnocen kostěný stín větší než 4 mm, který nebyl přítomen na úrazových snímcích.

S pacientem byl vyplněn dotazník Constant score (CS) hodnotící poraněné i zdravé rameno a dále American shoulder and elbow surgeon score (ASES) hodnotící bolestivost a funkčnost poraněného ramene [12,13]. Pacient byl dotázán na hodnotu Visual analogue scale (VAS) v klidu, při lehké (běžná domácí činnost) a těžké práci (kopání, sekání, raketové sporty). Pacient byl dotázán na spokojenost s výsledkem léčby. Hodnotící lékař vyšetřil bolestivost ramene při cross arm adduction testu (scarf test – příznak šály). Jde o provokační test používaný ke stanovení léze AC skloubení. Pacient předpaží horní končetinu do 90° a následně provede maximální addukci v ramenním kloubu. Je-li tímto pohybem vyvolána bolest, pak je test považován za pozitivní (Obr. 3).

Dále byla manipulací klíčku ve smyslu předozadního patologického pohybu subjektivně lékařem zhodnocena stabilita kloubu a vizuální prominence poraněného klíčku (Obr. 4).

Obr. 3: Provedení vyšetření – cross arm adduction testu (příznak šály)
Fig. 3: Examination – the cross-arm adduction test (the scarf test)

Obr. 4: Prominence laterálního klíčku po konzervativní léčbě AC skloubení
Fig. 4: Prominence of the lateral clavicle after conservative treatment of the AC join

Hodnocení výsledků

Statistickými metodami bylo testováno několik hypotéz. Srovnání výsledků CS zdravé a poraněné končetiny bylo testováno pomocí párového Wilcoxonova testu. Vzájemné vztahy mezi pracovní zátěží a dobou návratu do práce. Dále vztahy mezi prominencí laterální části klíční kosti, stability AC skloubení a pracovní zátěží vůči CS byly testovány pomocí Mannova-Whitneyho testu. Statistické zhodnocení bylo provedeno na hladině významnosti p=0,05.

VÝSLEDKY

Ve sledovaném období bylo ošetřeno celkem 76 pacientů s III. stupněm poranění AC skloubení. U 26 pacientů byla provedena stabilizace AC skloubení (14× endobuttonová technika, 12× tahová cerkláž). Zbývajících 50 pacientů bylo léčeno konzervativně. K závěrečnému hodnocení se dostavilo 37 pacientů. Jeden pacient byl po neúspěšné konzervativní terapii indikován po 5 měsících k rekonstrukční operaci a není součástí závěrečného zhodnocení. Zbývajících 12 pacientů se buď nepodařilo oslovit, nebo nesplňovali kritéria pro vstup do studie. Hodnocení bylo provedeno průměrně 22 měsíců od traumatu (13–50).

Výsledky studie jsou uvedeny v Tab. 1. Cross-arm test nebyl bolestivý u žádného z pacientů. Všichni pacienti až na dva byli s výsledkem terapie spokojeni. Jeden pacient by v případě opakované možnosti volby preferoval operační stabilizaci. Rekonstrukční výkon si ale podstoupit nepřál ani jeden z nich.

Čtyři pacienti si stěžovali na bolestivost ramene při celodenním nošení batohu na zádech, tři pacienti udávali pocit zatuhnutí ramene při dlouhodobém spánku na poraněném rameni.

V čase hodnocení nebyl nalezen statisticky významný rozdíl mezi hodnotami CS poraněného a zdravého ramene (p=0,182). Taktéž nebyla zaznamenána statisticky významná souvislost mezi hodnotou CS a prominencí laterální části klíční kosti (p=0,343), hodnotou CS a stabilitou AC skloubení (p=0,672), hodnotou CS a pracovní zátěží (p=0,078). U pacientů, kteří se vraceli po úraze do lehké pracovní zátěže, jsme zaznamenali jednoznačně dřívější návrat do práce ve srovnání s pacienty s těžkou pracovní zátěží (průměrně 2,7 týdne vs. 5,2 týdne). Rozdíl však nebyl statisticky významný (p=0,072), a to v důsledku malé velikosti souboru.

DISKUZE

V České republice přetrvával relativně dlouhou dobu aktivní operační přístup k poranění AC kloubu typu RIII, o čemž svědčí několik článků věnujících se stabilizacím pomocí tahové cerkláže, hákové dlahy či endobuttonovými technikami [14–19]. O určité indikační rigiditě v tomto směru vypovídá i fakt, že 3 pacienti z našeho souboru, kteří byli původně rozhodnutí pro konzervativní terapii, se nakonec rozhodli pro operační řešení na jiném pracovišti, kde jim bylo vysvětleno, že operace je nezbytná.

Tab. 1: Základní přehled a výsledné hodnoty sledovaných parametrů (n=37)
Tab. 1: Basic overview and resulting values of monitored parameters (n=37)

Vysvětlivky*Pro kategoriální parametry je uvedena absolutní (n) a relativní četnost (n/N); pro spojité parametry je uveden průměr ± SD a medián (minimum–maximum).

Zahraniční literatura se ale problematikou konzervativní terapie poměrně dlouho zabývá. Zajímavou úvahu nabízejí výsledky dotazníku zaslaného členům ortopedické společnosti pro sportovní medicínu, ve kterém 85 % oslovených respondentů (n=664) preferuje konzervativní terapii u nekomplikovaného poranění AC skloubení typu RIII [20]. Existuje ale i recentní výsledek dotazníku mezi členy Japan Shoulder Society, na který ale odpovědělo pouze 11 % členů, z nichž 70 % preferuje operační řešení akutního poranění AC kloubu typu RIII [21].

Sciasia ve své práci publikuje výsledky 23 studií srovnávajících konzervativní a operační terapii se třemi jasnými závěry. Operační terapie vede k lepší repozici kloubu. Konzervativní terapie nabízí rychlejší subjektivní zlepšení v rámci hodnocení prvních šesti měsíců. Po této době již rozdíly nejsou patrné. Konzervativní terapie dále nabízí rychlejší návrat k původním aktivitám. Pro absenci jasně definovaného fyzioterapeutického plánu v těchto srovnávacích studiích popisuje ve své práci jednotlivé kroky optimálně vedeného rehabilitačního programu včetně bohaté obrazové dokumentace [2]. Důraz je kladen na úzkou spolupráci ošetřujícího chirurga a fyzioterapeuta, která v České republice zatím rozhodně není samozřejmostí.

Rozhodnutí pro provedení této studie se opíralo o povzbudivé výsledky světové literatury. A logicky otevírá otázku, proč operovat, jestliže funkční výsledky jsou podobné, pomineme-li kosmetický aspekt prominující laterální části klíční kosti. V naší studii byli subjektivně s výsledkem nespokojeni 2 pacienti. Jeden muž pro bolestivost při práci s elevovanou končetinou a jedna žena pro pocity přeskakování a prominenci klíčku. Bylo by zajímavé zjistit vnímání kosmetického aspektu z pohledu subjektivního hodnocení mezi pohlavími. Naše studie zahrnovala pouze 3 ženy, a tudíž hodnoticí aspekt nemá v tomto případě větší přesah.

Ekonomickému aspektu pro léčení AC poranění RIII se věnuje Niessen ve své studii na relativně malém vzorku pacientů ze Švýcarska. Propočítává průměrné celkové náklady za pacienta při konzervativní a operační léčbě. V celkové sumě jsou zahrnuty náklady za zdravotní péči (léky, operace, hospitalizace), cena za rehabilitační terapii a ušlý zisk. Celkové náklady spojené s operační terapií jsou více než čtyřnásobné (30 262 USD vs. 7834 USD) [3]. Vzhledem k tomu, že v České republice není pacient stavěn do rozhodující role ekonomického regulativu při výběru zdravotní péče (pomineme-li snížený pracovní výdělek), je výsledek této studie zajímavý, ale pro potřeby naší republiky vesměs nedůležitý.

Překvapením celé studie byly až nadstandardně dobré výsledky z pohledu objektivního testu – Constant score. Výsledné CS 96,1, což je cca o 5 bodů více, než udává jako aritmetický průměr většina studií [5,15]. Prakticky všichni pacienti až na tři měli CS 90 a vyšší, 22 pacientů mělo CS 100 a byli zcela bez obtíží. Šlo většinou o muže středního věku, manuálně pracující. Může jít samozřejmě i o chybu v našem měření. Samotný skórovací systém je tvořen 100 body v případě bezproblémové funkce ramene a samotná metodika měření je i poměrně věcně popsána v původní práci [12]. V jednotlivých segmentech tvoří kromě rozsahu hybnosti a hodnocení běžných denních aktivit velkou bodovou položku síla upažení – 25 bodů a hodnocení bolesti – 15 bodů. Je možné, že právě v těchto segmentech mohlo dojít k nadhodnocení výsledků. Sílu upažení jsme hodnotili pomocí běžně dostupné mechanické pružinové váhy, u které nebylo možné provést kontrolní kalibraci. Hodnocení bolesti bylo prováděno pomocí VAS a pacienti byli pro lepší zorientování ve stupnici poučeni, že při VAS větším než tři by užili slabé analgetikum.

Autoři českých prací preferují operační terapii jako prevenci vzniku bolestivé nestability [14,16–19]. Naše studie skutečně potvrdila nestabilitu AC skloubení u 64 % pacientů, ale bez vlivu na hodnocení v podobě Constant score či ASES. Poranění AC kloubu typu RIII může vést ke komplexním, 3prostorovým, funkčním nestabilitám, jako je porušení skapulothorakálního rytmu, taktéž známého jako skapulární dyskineze. Což můžeme přeložit jako horizontální a vertikální nestabilitu se ztrátou pohybového přenosu sil mezi lopatkou a klíčkem [2]. Mezinárodní společnost International Society of Arthroscopy, Knee Surgery, and Orthopaedic Sports Medicine (ISAKOS) rozlišuje typ poranění na podkladě přítomnosti či absence skapulární dyskineze. Typ IIIa zahrnuje parciální postižení CC ligament bez vlivu na skapulothorakální rytmus. U typu IIIb jde o kompletní rupturu s alterací skapulothorakálního rytmu a s vyšším rizikem vzniku dysfunkční nestability [2]. Samotná skapulární dyskineze se vyznačuje asymetrickou prominencí mediálního okraje lopatky při pohledu na záda a pozitivními repozičními testy [7]. Závěry této práce jsme měli k dispozici v roce 2016. A navzdory snaze o reálné přenesení této přídatné informace do klinické praxe v rámci objektivního zhodnocení možné skapulární dyskineze u našich pacientů jsme byli neúspěšní. Výsledky hodnocení byly problematické, špatně objektivizovatelné a významně závislé na osobě vyšetřujícího lékaře.

Některé práce uvádějí jako komplikaci i vznik kalcifikátů. V našem souboru se kalcifikáty vyskytly u 46 % pacientů, bez korelátu s funkčním výsledkem. Výskyt kalcifikací je popsaný i v rámci operačního přístupu [15]. Nepodařilo se nám literárně dohledat predispoziční faktory či příčinu vzniku kalcifikátů v této lokalizaci.

Vzhledem k typu léčby je samozřejmostí nulová přítomnost peroperačních komplikací. Ale i tento faktor by měl být brán v potaz při volbě terapeutického přístupu. Riziko peroperačních komplikací v závislosti na typu provedené stabilizace se může pohybovat až kolem 35 % [22]. Důležitým aspektem u stabilizací typu tahové cerkláže či hákové dlahy zůstává i nutnost jejich extrakce s konsekvencemi ekonomickými, časovými a opět rizikem peroperačních komplikací.