Chirurgické řešení komplikací duodenální divertikulózy

Súhrn

Duodenum je po kolon druhé nejčastější místo s přítomností divertiklů. Některou z komplikací vyvine 1–5 % duodenálních divertiklů a to zánět, perforaci či krvácení. Rozhodujícími momenty v diagnóze komplikací duodenální divertikulózy je kvalitní anamnéza často s vazbou na horní endoskopii, CT vyšetření a celkově alterovaný stav pacienta s chudým fyzikálním nálezem na břiše. Léčba komplikací duodenální divertikulózy je konzervativní, endoskopická a chirurgická. Vzhledem k vysoké letalitě včas nerozpoznaných komplikací je rozhodující energický přístup, zejména u perforačních příhod. Pacient jednoznačně těží z výkonu provedeného do 12 hod od začátku příhody. V textu je předloženo přehledné pojednání o duodenálních divertikulózách a problematika je doložena na dvou kazuistických případech komplikací duodenální divertikulózy z roku 2022 z našeho chirurgického pracoviště.

Klíčová slova:

krvácení – perforace – duodenální divertikulóza

Úvod

Duodenum je po kolon druhé nejčastější místo přítomnosti divertiklů, a tvoří tak 22 % veškerých divertiklů trávicí trubice [1,2]. Duodenální divertikly (DD) se vyskytují u 2–4 % dospělé populace a jejich četnost se s přibývajícím věkem zdvojnásobuje [3]. Některé práce však uvádí incidenci DD až 22 %, přičemž 60 % všech DD je nalezeno u starších 70 let bez rozdílu pohlaví. Nejčastějším místem výskytu DD je D2 duodena (62 %, a to s maximem v blízkosti papily duodeni major), dále ve 32 % D3 a v 8 % D4 duodena [4,5].

Vzácné jsou divertikly pravé, které obsahují všechny vrstvy duodena. V naprosté většině (více než 90 %) se jedná o divertikly nepravé (pulzní, pseudodivertikly), jež bývají získané, a jedná se o herniaci mukózy a submukózy přes svalovou vrstvu v důsledku degenerativních změn v místě oslabení stěny duodena (místo prostupu cév či v blízkosti Vaterovy papily – pak hovoříme o divertiklu juxtapapilárním) [6]. Dále existují DD intraluminální – vrozené. Jde o vakovitý výběžek mukózy a submukózy do lumen duodena. Krček intraluminálního DD má průměr 1–10 mm a samotný divertikl může dosahovat délky až 12 cm. Přítomnost intraluminálního DD je nutno odlišit od duodenální duplikatury a ve 40 % případů je spjatý s dalšími gastrointestinálními malformacemi [7].

Většina divertiklů zůstává asymptomatických. Přibližně v 10 % případů se objevují nespecifické obtíže charakteru tlaku v břiše po jídle a zvracení [1,3]. V případě juxtapapilárních divertiklů dominují obtíže biliopankreatické – je popisovaný vliv na vznik choledocholitiázy, příčinný vztah ke vzniku cholecystolitiázy či souvislost s rozvojem akutní pankreatitidy. Dalším možným projevem juxtapapilárního divertiklu může být obstrukční ikterus bez choledocholitiázy způsobený tlakem bezoáru v divertiklu (Lemmelův syndrom). Existují kazuistická sdělení, kdy bezoár zapříčiní vznik akutní pankreatitidy, následně vycestuje a způsobí obstrukční ileus [2]. V 1 % případů dojde ke komplikaci DD. Nejčastěji jde o iatrogenní perforaci při ERCP nebo v důsledku divertikulitidy s následným vznikem peritonitidy, retroperitoneálního abscesu či retroperitoneální flegmóny. Velmi vzácně může dojít k perforaci spontánní. Daleko raritnější je různě intenzivní krvácení z DD [3,4]. Tyto komplikace si nezřídka vyžádají chirurgickou intervenci, o čemž pojednávají následující kazuistická sdělení.

Kazuistika 1

Sedmdesátiletá zdravá žena ve výborném biologickém stavu podstoupila na našem pracovišti n gastroskopické vyšetření, které bylo doporučeno pro pozitivní rodinou anamnézu karcinomu žaludku příbuzného prvního stupně a pro nález metaplastické sliznice antra žaludku v minulosti. Gastroskopie proběhla rutinně, bez komplikací, s nálezem několika drobných fundic gland polyps a mírným duodenogastrickým refluxem. Po půlhodině od opuštění endoskopické jednotky žena kontaktovala endoskopické pracoviště se stížností na značný tlak v břiše. Byla doporučena časná kontrola na chirurgické ambulanci. Ke kontrole se s odstupem 2 hod dostavila, byla vyšetřena a pro celkově dobrý stav a efekt spazmoanalgetika propuštěna domů. Doma vyzvracela následně přijatou potravu a v nočních hodinách se pro výrazné zhoršení obtíží opět dostavila na chirurgickou ambulanci. Byla lehce alterovaná bolestí, cirkulačně stabilní, nález na břiše velmi chudý, s hůře prohmataným nadbřiškem. Per rectum v dosahu prstu bez pozoruhodností, na rukavici stopy po hnědé stolici. Po zhotovení nativního snímku břicha vzniklo podezření na pneumoretroperitoneum se srpkem vzduchu kolem pouzdra ledviny vpravo (obr. 1). Laboratorně měla 19 × 10⁹/l leukocytů a CRP 59 mg/l, ostatní výsledky byly v normě. Ihned bylo doplněno CT břicha (obr. 2), které ukazovalo mohutnou redistribuci plynu v retroperitoneu. Po nezbytné předoperační přípravě, vč. zavedení nazogastrické sondy, byla ve cloně ATB operována. K přístupu do dutiny břišní jsme zvolili paramediální laparotomii vpravo. Dutina břišní byla bez známek perforace volné trávicí trubice, bez ascitu, bylo však konstatováno masivní pneumoretroperitoneum odtlačující vzestupný a část příčného tračníku doleva. V důsledku pneumodisekce byl snadno proveditelný Kocherův manévr, revidováno D2 duodena a po dokončení mobilizace D1 nalezen na dorzální ploše horní duodenální flexury divertikl velikosti 40 × 30 mm s několika drobnými perforačními otvory v jeho vrcholu, s malým množstvím zkalené tekutiny a s jadérky jablka (obr. 3). Divertikl byl rozpolcen ke krčku, digitálně vyšetřeno duodenum s následnou resekcí divertiklu v oblasti jeho krčku a duodenum (otvor cca 15 mm) ve dvou vrstvách suturováno. Retroperitoneum lavážováno a drénováno silným silikonovým drénem na spád. Pooperačně byla podávána ATB, celkem 7 dní (cefalosporin III. generace s gentamicinem), 3 dny totální parenterální nutrice a pravidelné laboratorní kontroly. Třetí pooperační den drén, jehož odpad byl před vyjmutím vyšetřen na přítomnost amyláz, extrahován společně s nazogastrickou sondou. Pacientka se zhojila per primam intentionem a v celkově dobrém stavu byla 8. pooperační den dimitována.

Kazuistika 2

Sedmdesátipětiletá pacientka byla akutně přijata na interní oddělení naší nemocnice po kolapsu. V den příjmu doma 2× zvracela krev, vstupně klinicky šoková, per rectum čerstvá meléna. V anamnéze udávala arteriální hypertenzi, chronickou renální insuficienci a gynekologickou operaci před mnoha lety. Vstupní Hb 54 g/l. Po stabilizaci stavu vč. hemosubstituce byla následující den provedena gastroskopie, kde endoskopista neodhalil přítomnost krvácení v horním gastrointestinálním traktu. S odstupem několika hodin se opět kardiopulmonálně destabilizovala s poklesem hemoglobinu na 42 g/l. Po adekvátním zajištění pacientky a její stabilizaci byla v nočních hodinách transportována k akutnímu endoskopickému výkonu na vyšší pracoviště, kde byl na hranici gastroskopických možností objeven aktivně krvácející divertikl D3/D4 přechodu. Divertikl anemizován instilací roztoku adrenalinu a ošetřen hemoklipy. Hemostázy bylo dosaženo a při recidivě krvácení doporučeno definitivní chirurgické ošetření. Po intervenci byla pacientka nadále hemodynamicky stabilní, za hospitalizace na interně podáno celkem osm krevních konzerv vč. čerstvě mražené plazmy. Po několika dnech byla propuštěna do ambulantní léčby. Při následných ambulantních kontrolách pacientka udává jednu černou stolici týdně a opětovně je zaznamenán pokles v krevním obraze s nutností opakovaných krevních převodů, tentokrát již bez hemodynamické instability. S odstupem několika týdnů byla plánovaně přijata na chirurgické oddělení naší nemocnice, opětovně gastroskopicky vyšetřena a na hranici D3/D4 vizualizován divertikl 15 × 15 mm (obr. 4), okolí označeno několika spoty sterimarkem pro lepší následnou operační orientaci (obr. 5). Po adekvátní předoperační přípravě a zavedení nazojejunální sondy v ATB cloně pacientku z příčného řezu v nadbřišku revidujeme, mobilizujeme D3 duodena doleva od mezenterického cévního svazku, zde divertikl ani značení nenalezeno. Až kompletně mobilizovaný duodenojejunální přechod nám umožňuje prohlédnout zadní stěnu D4, kde byl nalezen 15mm divertikl se značením a s poměrně silným cévním zásobením – divertikl jsme kompletně vypreparovali, cévní zásobení přerušili a masivně Z stehem prošili. Operační výkon byl nekomplikovaný a dutinu břišní jsme bez drénu uzavřeli. Vzhledem k minimálnímu výkonu na duodenu jsme časně obnovili perorální příjem. Následný pooperační průběh byl komplikován hypertenzní krizí s drobným hemoragickým iktem, který odezněl bez neurodeficitu, bez nutnosti překladu na iktovou jednotku. Další hospitalizaci komplikuje urosepse, po jejím zvládnutí byla pacientka – bez dalších poklesů v krevním obraze, oběhově stabilní, afebrilní a zhojením per primam intentionem – dimitována, vzhledem ke vzniklým pooperačním interním komplikacím až 16. pooperační den.

Diskuze

Komplikovaná DD vyžadující chirurgický výkon je poměrně málo častým, ale závažným stavem. Letalita v případě perforace je přibližně 8 %. Některé práce uvádí až 20% letalitu [8]. Písemnictví udává výskyt DD u 1–5 % vyšetřených radiologicky, ale až u 11–22 % sekčních nálezů [4]. Symptomatických je 1–5 % DD, kdy dominují biliopankretické obtíže – v případě juxtapapilárních DD se může objevit obstrukce choledochu s cholangoitidou či akutní pankreatitidou. Jen asi 1 % všech pacientů s DD je komplikováno divertikulitidou, perforací nebo krvácením [3]. Perforace je nejčastěji, a to až v 94 %, iatrogenní při ERCP papilosfinkterotomii, raritně DD perforuje spontánně nebo při nitrobřišním traumatu. Rozvíjí se peritonitida, retroperitoneální flegmóna či absces. Ve dvou třetinách případů perforuje DD v D2. Dominujícími příznaky je akutní, silná bolest epigastria s případnou propagací bolesti do zad a ramen, nauzea, zvracení a horečnatý stav s laboratorní leukocytózou. Suverénní diagnostickou metodou komplikací DD je dvojkontrastní CT [4].

Krvácení z DD je raritní stav. Obvykle se vyskytuje v divertiklech D3 a D4 duodena a je způsobeno erozí či ulcerací bezoárem nebo v důsledku přítomné ektopické žaludeční sliznice se vzniklou peptickou ulcerací. Diagnóza krvácení z DD je obtížná a často pozdní. Krvácení se zpravidla manifestuje jako meléna, méně často jako hemateméza či jako chronické okultní krvácení. Suverénní diagnostickou metodou je horní endoskopie, která může selhat v případě lokalizace DD v distálnějších partiích duodena [9].

Pro osud pacienta a operační postup je rozhodující interval od vzniku příznaků po případnou chirurgickou intervenci. Primární sutura perforace s adekvátní drenáží je zpravidla proveditelná do 12 hod od vzniku příhody, kdy jsou tkáně ještě dostatečně pevné a viabilní. Opožděná diagnóza s těžkým peridivertikulárním infiltrátem a fragilitou tkání si vyžádá diverzní operaci – exkluzi duodena s uzávěrem pyloru, založením T drénu do společného žlučovodu, ke zvážení je založení duodenostomického drénu. Pasáž ze žaludku je zajištěna gastroenteroanastomózou a samozřejmostí je dostatečná drenáž retroperitonea či dutiny břišní [10]. V případě nutnosti operačního řešení komplikací DD je nezbytné určit vztah divertiklu k papila duodeni major! V případě lokalizace DD v D2 je nutno provést Kocherovu mobilizaci duodena a hlavy pankreatu, v případě juxtapapilární lokalizace divertiklu se nevyhneme sondáži papily z choledochotomie. Vlastní ošetření divertiklu je závislé zejména na jeho velikosti a velikosti otvoru do duodena v oblasti jeho krčku. Po vypreparování DD a ozřejmění jeho vztahu k papila duodeni major jej lze zresekovat v místě krčku a otvor v duodenu příčně uzavřít ve dvou vrstvách. V případě transduodenálního přístupu se po vypreparování divertiklu provede podélná duodenotomie s následným ozřejměním vztahu k papila duodeni major (lokalizace DD na D2). Po jeho inverzi do lumen duodena se v krčku zresekuje a defekt napříč uzavře. Následně je příčně uzavřena duodenotomie [1]. V případě lokalizace papily v DD je možností odklonit pasáž diverzí duodena (viz výše) [2,5]. Raritně si perforace DD vyžádá segmentální resekci duodena s duodenojejunoanastomózou a konečně existuje několik kazuistických sdělení reportujících pankreatoduodenektomii [11]. Jen několik málo prací dokumentuje konzervativní postup při perforaci DD. Neoperační způsob léčby zahrnuje intenzivní klinické sledování, totální parenterální nutrici, zavedení gastrické sondy, podávání širokospektrých antibiotik a blokátorů protonové pumpy a případnou perkutánní drenáž intraabdominálních kolekcí [8].

V případě krvácení z DD lze volit postup konzervativní za intenzivního monitorování stavu pacienta, metody selektivní embolizace a endoskopické intervence – etážový opich roztokem adrenalinu, použití hemoklipů, OVESCO klipů, argon plazma koagulace či endokospické ligace nebo konečné a definitivní chirurgické ošetření [12]. V případě krvácení je k chirurgickému výkonu určen jen limitovaný počet pacientů a je obtížné stanovit jednoznačné závěry a doporučení [2,12]. Komplikace spojené s chirurgickým ošetřením komplikací DD jsou spjaty zejména s resekcí divertiklu – vznik břišního abscesu, traumatizací biliárních cest, akutní pankreatitidou a konečně vznikem fistulace, jejíž mortalita se blíží 13–31 % [13]. U asymptomatických forem náhodně nalezených DD není třeba intervenovat [10].

Závěr

Chirurgické ošetření si vyžádá jen mizivé procento všech pacientů s DD. Mezi nejčastější komplikace DD patří krvácení, perforace a zánět DD. V případě juxtapapilárních divertiklů se objevuje biliární a pankreatická symptomatologie. Nejčastější komplikací je perforační příhoda způsobená iatrogenně instrumentací při ERCP. V závislosti na etiologii komplikací je možno velmi zřídka postupovat konzervativně s intenzivním a důsledným sledováním stavu pacienta. Dále lze využít armamentária endoskopických metod, v případě perforace DD perkutánní drenáž a konečně nejčastěji včas indikované chirurgické řešení.

Konflikt zájmů

Autor článku prohlašuje, že není v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise, s výjimkou kongresových abstrakt a doporučených postupů.