Celotělová post mortem CT angiografie (PMCTA): technické poznámky

Systematické zapojení moderních zobrazovacích metod do post mortem diagnostiky započalo na konci 90. let minulého století ve Švýcarsku, které je považováno za kolébku tzv. virtuální (digitální) pitvy (1). Aplikaci těchto metod do rutinní praxe v některých zemích střední a západní Evropy paradoxně napomáhají legislativní podmínky, dle nichž je ze strany rodiny (pozůstalých) možné odmítnutí konvenční pitvy. V takových případech může být jako alternativa akceptována alespoň tzv. virtuální pitva, typicky založená na provedení nativního post mortem CT vyšetření (PMCT), případně post mortem CT angiografie (PMCTA) a naprosto výjimečně i post mortem magnetické rezonance (PMMRI). Kombinace těchto zobrazovacích metod je v mnoha případech natolik diagnosticky výtěžná, že umožní stanovit přesnou příčinu smrti. I přes tuto skutečnost je PMCTA do rutinní soudnělékařské praxe začleněna výhradně na vybraných univerzitních pracovištích ve Švýcarsku (Bern, Ženeva, Curych); v několika málo dalších soudnělékařských centrech (Mnichov, Hamburk, Krakow, Brusel, Paříž, Modena, Tokio, Sao Paolo, Basilej) představuje PMCTA experimentální metodu závislou především na dostupnosti mezioborové spolupráce, personálním a technickém vybavení, resp. finančních možnostech daného pracoviště (2–4).

* Adresa pro korespondenci:

MUDr. Bc. Štěpánka Pohlová Kučerová, Ph.D.

Ústav soudního lékařství LF HK a FN Hradec Králové Sokolská 581, 500 05 Hradec Králové

tel. č. +420495836832

fax +420 495 83 6833

e-mail: kucerovas@lfhk.cuni.cz

Received: December 20, 2024

Accepted: January 5, 2025

V případě soudních pitev prováděných u forenzně exponovaných případů (vraždy, sebevraždy, úmrtí dětí, dopravní nehody apod.) je již na některých pracovištích v České republice, vč. Ústavu soudního lékařství LF HK a FN Hradec Králové, standardem provedení nativního CT vyšetření (PMCT) před pitvou. Nativní CT skenování představuje v Ústavu soudního lékařství LF UK a FN Hradec Králové diagnostickou metodu rutinně využívanou i u zdravotních pitev, indikačně podléhající vnitřním stan- dardům pracoviště. Vývoj forenzních věd nejen v Evropě ukazuje nezbytnost aplikovat i další pokročilé zobrazovací metody do forenzní praxe. Jejich začlenění do rutinního soudnělékařského vyšetřování přinese další nadstavbovou modalitu ke klasicky prováděné pitvě, zpřesnění forenzní diagnostiky a vyšší objektivitu i míru přezkoumatelnosti soudnělékařských výstupů.

Post mortem CT angiografie (PMCTA) je v oboru soudní lékařství relativně nová diagnostická metoda, jejíž použití je v celotělovém provedení závislé na simulaci krevního oběhu post mortem. Pro nasazení této metody je stěžejní technická a personální dostupnost perfúze (mimotělního oběhu). Rozvoj PMCTA, optimalizace vyšetřovacího postupu (protokolu) a vymezení indikačních kritérií pro toto vyšetření představují hlavní body umožňující širší aplikaci této metody do běžné soudnělékařské praxe, vč. potencionální identifikace a validace nových diagnostických markant, a v neposlední řadě posílí rozsah získaného vizuálně přesvědčivého důkazního materiálu pro soudní proces u forenzně nejzávažnějších případů.

V podmínkách ČR nelze aktuálně jakékoliv post mortem zobrazovací vyšetření považovat za plnohodnotnou alternativu ke klasické pitvě, avšak rozvoj a širší uplatnění této diagnostické metody může představovat v budoucnu určitou virtuální diagnostickou a dokumentační alternativu v případech tzv. upuštění od pitvy na žádost rodiny, která je aktuálně dle platné legislativy možná u tzv. relativně povinných pitev (5). Autoři v předkládaném sdělení sdílejí dosavadní zkušenosti získané provedením celotělové post mortem angiografie u více než tří desítek případů se zaměřením na technický postup a praktickou aplikaci této metody v rutinním provozu.

TECHNICKÉ POZNÁMKY

Přístrojové vybavení

Základním předpokladem provádění celotělové postmortem CT angiografie je vybavenost pracoviště CT přístrojem a přístrojem pro mimotělní oběh (perfúzi). Ústav soudního lékařství v Hradci Králové disponuje CT přístrojem Siemens Somatom Emotion 6 a přístrojem Sorin Stöcker S3 (válečkové čerpadlo poskytnuté Kardiochirurgickou klinikou LF HK a FN Hradec Králové) s monitorací rychlosti průtoku (Obr. 1), na který je napojen zjednodušený systém hadic umožňující vtok perfúzního média do kanyly ve fermorální tepně nebo ve femorální žíle (Obr. 2). Perfúzní set je v průběhu prováděného vyšetření ovládán a monitorován perfuziologem.

Indikace a příprava těla

Cílem PMCTA je diagnostikovat chorobné a úrazové změny postihující především cévní struktury. Primárními indikacemi jsou proto především řezná, bodná a střelná poranění, tupé úrazy hlavy a trupu, akutní cévní uzávěry, disekce velkých i středních tepen, cévní malformace, aneurysma spodinových tepen mozku, krvácení mezi mozkové obaly, krvácení do gastrointestinálního traktu apod. Vylučovacím kritériem jsou zjevné známky hniloby a otevřená devastující poranění, které vedou k úniku perfúzního media do intersticia, resp. mimo tělo (zevně). V případě adekvátního skladování těla nemusí být vylučovacím kritériem ani delší post mortem interval (i nad 96 hodin). Dle vnitřního postupu Ústavu soudního lékařství v Hradci Králové jsou všechna těla indikovaná k PMCTA před tímto vyšetřením vysvlečena z oděvu, kompletně vyfotografována a je provedeno nativní CT vyšetření.

Preparace

Na skenovacím stole v CT sále (po provedení nativního CT vyšetření) je chirurgickým přístupem z pravého třísla (šikmým cca 4–6 cm dlouhým řezem kopírujícím průběh tříselné rýhy) vypreparován nervově cévní svazek v pravém třísle (Obr. 3) a jednotlivé cévní struktury jsou mobilizovány a připraveny k podvazu. Následně je nastřižena vena femoralis a po odběru krve k laboratornímu vyšetření (alkohol, toxikologie, biochemie) je do cévy zavedena kanyla o šíři 22 FR a fixována dotažením připraveného podvazu. Obdobným způsobem je postupováno při kanylaci arteria femoralis. U tepen lze při menším průsvitu cévy či jejím zúžení aterosklerotickými pláty použít menší kanylu o šíři 18 FR nebo 12 FR, případně lze v případě neúspěšného pokusu o kanylaci ateroskleroticky zúženého průsvitu tepny přistoupit ke kanylaci druhostranné tepny (arteria femoralis sinistra). Obě zavedené kanyly je vhodné barevně označit – tepennou kanylu červeně, žilní kanylu modře (Obr. 4). Následně jsou obě kanyly napojeny na perfúzní set, který je barevně označen shodným způsobem (Obr. 5).

Obr. 1. Válečkové čerpadlo Sorin Stöcker S3.

Perfúzní medium a kontrastní látka

Pro celotělové angiografické vyšetření je standardně, tj. při průměrné velikosti těla, využito cca 3000 ml perfúzního média a cca 100–200 ml kontrastní látky (ředění 30:1 až 15:1). Jako perfúzní medium lze využít polyethylenglykol (PEG), fyziologický roztok nebo parafínový olej, jako kontrastní látku lze využít Iomeron 400® nebo Ultravist 300®. Obě tekutiny je třeba před plněním perfúzního setu dobře promíchat ve výše uvedeném ředění ve větší nádobě. Následně je nutné tímto kontrastním mediem naplnit uzavřený perfúzní okruh (tj. všechny hadice) s cílem odstranění („vybublání“) veškerého vzduchu odvodnou hadicí zavedenou do nádoby s perfúzním mediem. Po naplnění perfúzního setu je proveden klamp přívodných hadic pro arteriální i venózní kanylu, rozpojení perfúzního setu a postupně jsou připojeny přívodné hadice pro arteriální i venózní kanylu na kanyly již zavedené do třísla (červená na červenou, modrá na modrou) za současného velmi pomalého spouštění perfúze, které umožní naplnění do třísla zavedených kanyl perfúzním roztokem a odstranění bublin vzduchu i z těchto kanyl. Po odstranění bublin vzduchu je perfúze zastavena.

Perfúzní a skenovací protokol

Níže uvedený perfúzní a skenovací protokol vychází z doporučení University Center of Legal Medicine Lausanne–Geneva, University Hospital of Lausanne, Lausanne, Švýcarsko (6).

Obr. 2. Zjednodušený systém hadic ponořených v perfúzním mediu a připojených k válečkovému čerpadlu.

Podle Grabherr et al. (6) se standardní PMCTA protokol skládá z provedení jednoho nativního CT skenu, po kterém následují tři angiografické fáze (arteriální, venózní, dynamická). Tento vzorový model byl v průběhu vyšetřování a získávání zkušeností pravidelným prováděním PMCTA mírně modifikován. S ohledem na získané zobrazovací výstupy bylo spolupracujícím radiologem inovativně navrženo zařadit dvě arteriální fáze (časnou a pozdní), ponechat žilní fázi a upustit od provádění dynamické fáze, která již neposkytuje další nadstavbové informace, pokud byly provedeny dvě arteriální a jedna žilní fáze. CT přístroj během vyšetření obsluhuje radiologický asistent. Technický postup vyšetření a parametry perfúzního protokolu jsou následující:

1. NATIVNÍ CT VYŠETŘENÍ – hlava a trup,
2. ARTERIÁLNÍ FÁZE (ČASNÁ) – odklampovat přívod perfúzního roztoku do arterie (červená kanyla), spustit 1. START perfúze rychlostí 0,8 ml/min a ve 30. sekundě start CT vyšetření trupu,
3. po provedení CT vyšetření stále běží perfúze rychlostí 0,8 ml/min,
4. ARTERIÁLNÍ FÁZE (POZDNÍ) – ve 120. sekundě od 1. STARTU perfúze start druhého CT vyšetření trupu,

Obr. 3. Vypreparovaný nervově cévní svazek v pravém třísle.

Obr. 4. Kanyly zavedené do femorální tepny (označena červeně) a femorální žíly (označena modře).

Obr. 5. Uzavřený perfúzní okruh – po jeho rozpojení se červeně označená hadice napojí na červenou kanylu v třísle, modře označená hadice na modrou kanylu v třísle.

5. po provedení druhého CT vyšetření trupu STOP perfúze + klamp červené kanyly (arterie),
6. VENÓZNÍ FÁZE – odklampovat přívod perfúzního roztoku do žíly (modrá kanyla), spustit 2. START perfúze rychlostí 0,8 ml/ min a ve 120. sekundě od 2. STARTU perfúze start třetího CT vyšetření trupu,
7. po provedení CT vyšetření trupu STOP perfúze + klamp modré kanyly (žíla),
8. konec perfúze,
9. CT hlavy – provedeno při STOP perfúze (arterie i žíly by měly být naplněny z předchozích fází).

Tento modifikovaný perfúzní a skenovací protokol vyhovuje technickým požadavkům lokálního CT přístroje a zároveň umožnil zjednodušení perfúzního setu do té míry, že je kompletně ovladatelný soudním lékařem, bez nutnosti přítomnosti perfuziologa. Celková délka vyšetření od navezení těla na skenovací CT sál po jeho odvezení ze sálu se pohybuje v rozmezí 30–45 minut.

Radiologické zhodnocení

Zhodnocení nálezů získaných PMCTA vyšetřením by mělo být provedeno soudním lékařem ideálně ještě před provedením klasické pitvy a diskutováno s pitvajícím lékařem (7). Nejasné či nejednoznačné nálezy je vhodné zkonzultovat s radiologem se zkušenostmi s post mortem zobrazováním. Na Ústavu soudního lékařství v Hradci Králové je zhodnocení angiografických vyšetření zároveň součástí pravidelných CT vizit vedených spolupracujícím radiologem. Komparace CT nálezů a pitevních nálezů přináší dle dosavadních zkušeností největší diagnostickou výtěžnost. S ohledem na různý stupeň posmrtných změn, vč. rozdílného stupně zevní a vnitřní hniloby, je nutné počítat s možností vzniku artefaktů, mezi které patří především prosakování kontrastu do měkkých tkání v okolí slinivky břišní, hyperdenzita sliznic gastrointestinálního traktu, únik kontrastu do malé pánve při nesprávné kanylaci (ruptuře) femorálních cév aj. Podle Grabherr et al. lze aplikovat pravidlo, dle kterého je nález možné interpretovat jako pravý v případě, že je viditelný alespoň ve dvou ze tří angiografických fází, jinak by měl být hodnocen jako artefakt (8).

Pitva

Po ukončení PMCTA vyšetření jsou z těla vyjmuty všechny použité materiály (kanyly), zatamponována rána v preparovaném (obvykle pravém) třísle a tělo je odvezeno k provedení klasické pitvy či do chladícího boxu. Na závěr klasické pitvy je zašita rána v třísle. Z dosavadních zkušeností pracoviště vyplývá, že u těl po provedeném celotělovém angiografickém vyšetření je akcelerován rozvoj hniloby. Histologické vyšetření tkáňových vzorků odebraných z perfundovaných vnitřních tkání a orgánů není nikterak alternováno.

ZÁVĚR

Ústav soudního lékařství LF HK a FN Hradec Králové má zkušenosti s prováděním celotělového PMCTA vyšetření u více jak tří desítek těl a na pracovišti aktuálně probíhá komparativní studie zaměřená na aplikaci tří různých typů perfúzních medií (PEG, fyziologický roztok, parafínový olej) se stanovením diagnostické výtěžnosti PMCTA a konvenční pitvy. PMCTA vyšetření lze po zvážení indikace doporučit u všech těl s předpokládaně chorobnou i úrazovou příčinou smrti, bez zjevně rozvinutých posmrtných (hnilobných) změn, bez ohledu na délku post mortem intervalu (9-12). Alternativou k celotělové post mortem angiografii představuje především u bodnořezných poranění lokální (končetinová) angiografie, která nevyžaduje perfúzi a lze ji provést injekčním nástřikem cév (13). Vylučovacím kritériem jsou především devastující otevřená poranění. Nejvyšší diagnostickou výtěžnost přináší provedení tohoto vyšetření u případů suspektního gastrointestinálního krvácení a vaskulárních patologií/lézí zejména velkých cév (viz obr. 6, 7 a 8). Vyšetřovací protokol celotělové post mortem angiografie lze upravit dle specifických podmínek oddělení. Za předpokladu technického vybavení pracoviště a edukaci motivovaných soudních lékařů se jedná o relativně jednoduchou vyšetřovací metodu s velkým vědecko-výzkumným potenciálem a nezanedbatelnou diagnostickou výtěžností.

Obr. 6. Horizontální CT řez trupem – angiograficky zobrazený krvácející peptický vřed.

Obr. 7. Sagitální CT řez trupem – angiograficky zobrazená disekce hrudní aorty.

Obr. 8. Horizontální CT řez hrudníkem – angiograficky zobrazená tamponáda srdce při akutním infarktu myokardu.