Návrh populační registrace hematoonkologických diagnóz vycházející z WHO klasifikace nádorových chorob z roku 1999, z hodnocení základních léčebných přístupů a z požadavků Národního onkologického registru ČR

Souhrn

V hematoonkologii došlo v posledních dvou dekádách k prudkému nárůstu diagnostických i léčebných možností. Moderní onkologická léčba je velmi nákladná, proto je potřebné hodnotit dosažené výsledky z hlediska medicíny založené na důkazech s doplněním adekvátní dokumentace ekonomických nákladů. Tyto požadavky vytvářejí na lékaře a další specialisty tlak směřující k průběžnému sběru a analýze smysluplných populačních dat. Sběr dat, která nerespektují zásadní diagnostické a léčebné principy dané diagnostické skupiny, se účinkem zcela míjí a je neobhajitelný. Národní onkologický registr ve své univerzální podobě nerespektuje zásadní principy diagnostiky a léčby hematoonkologických onemocnění a sbíraná data jsou tak pro tyto diagnostické skupiny znehodnocena a nevyužitelná. V tomto příspěvku se pokusíme navrhnout takový obsah populační databáze hematoonkologických chorob, který by byl smysluplný a přijatelný pro lékaře - hematology a který by poskytl dostatek nezbytných údajů pro relevantní populační hodnocení i pro vrcholný management českého zdravotnictví.

Klíčová slova:
sběr a analýza dat, databáze, Národní onkologický registr

Úvod

Hematoonkologie patří k oborům, u kterých došlo v posledních dvou dekádách k prudké akceleraci poznatků v oblasti diagnostiky i léčby. Tento rychlý vývoj umožňující racionální stanovování prognostických faktorů a cílenou stratifikaci léčebných postupů doprovázenou zvýšením jejich účinnosti nejsou schopny sledovat registry, které danou problematikou nežijí. Vzhledem k vysokým nákladům moderní onkologické léčby je požadavkem doby hodnotit dosažené výsledky z hlediska medicíny založené na důkazech (tedy respektováním celkových i průběžných výsledků např. na přežití pacientů) s doplněním adekvátní dokumentace ekonomických nákladů („cost effectiveness“). Již dnes zdravotní pojišťovny po odborných společnostech vyžadují informace o incidenci onemocnění, pro něž je tato extrémně nákladná léčba indikována, dále rozvahy o předpokládaných ročních nákladech a trendech jejich růstu. V blízké budoucnosti je jistě nebudou zajímat jen výsledky rozsáhlých zahraničních multicentrických studií vycházejících většinou z firemních zadání, ale i výsledky dosažené nákladnou léčbou v ČR a postupně také výsledky, kterých dosahují jednotlivá pracoviště a léčebná centra. Již dnes se hodnocení kvality léčebné péče stává i jednou z priorit MZ ČR.

Všechny výše vyjmenované požadavky vytvářejí na lékaře a další specialisty tlak směřující k průběžnému sběru a analýze smysluplných populačních dat (1). Za smysluplná lze pak považovat pouze taková data, která umožní odpovědně informovat o epidemiologické zátěži populace danou chorobou, o stratifikaci rizikových stavů, o důsledcích pro diagnostiku a léčbu a samozřejmě také o nákladech. Kromě jasného informačního přínosu taková data zpětně i motivují odbornou veřejnost k jejich pořizování, které lékaři provádějí mimo svou hlavní pracovní náplň a motivaci tudíž potřebují. Naopak bohužel platí, že sběr populačních dat, která nerespektují zásadní diagnostické a léčebné principy dané diagnostické skupiny se účinkem zcela míjí a je neobhajitelný. Cílem této práce je navrhnout parametricky smysluplný záznam pro populační registraci pacientů s hematoonkologickým onemocněním. Návrh je veden snahou vyřešit závažné problémy stávající registrace těchto dat v Národním onkologickém registru ČR (NOR) a zároveň ale tuto registraci nerozbíjet nadbytečnými požadavky jedné odborné skupiny.

Hlavní problémy registru NOR pro hematoonkologické nemocné vidíme v tom, že ve své univerzální podobě nerespektuje zásadní principy diagnostiky a léčby hematoonkologických onemocnění (2, 3) a sbíraná data jsou tak pro tyto diagnostické skupiny a priori znehodnocena a nevyužitelná. V hlášenkách je s velkou setrvačností požadována zastaralá klasifikace hematoonkologických chorob a také řada – z hlediska těchto chorob - irelevantních údajů. To v minulosti jistě odrazovalo hematology od pečlivého hlášení. Sbíraná data navíc dosud nikdy nebyla podrobena odborné kritice hematologů, která by vyhodnotila jejich validitu a smysluplnost. Až v tomto roce ukázala analýza, kterou umožnilo zpřístupnění dat o hematoonkologických nemocných v NOR, nízkou validitu dat NOR a skutečnost, že především při hodnocení diagnostických ukazatelů a mortality na hematoonkologická onemocnění jsou tato data zavádějící a u leukemií až nepoužitelná. K těmto závěrům dospěl odborný kolektiv analyzující data NOR ve srovnání s klinickými registry vedenými Českou hematologickou společností a ve srovnání s relevantními literárními údaji.

V tomto příspěvku se pokusíme navrhnout takový obsah populační databáze hematoonkologických chorob, který by byl smysluplný a přijatelný pro lékaře – hematology a který by poskytl dostatek nezbytných údajů pro relevantní populační hodnocení i pro vrcholný management českého zdravotnictví.

1. Klasifikace

Jak jsme již napsali v úvodu, jedním z nejvýznamnějších nedostatků MKN10 klasifikace (4) užívané v NOR bylo, že klasifikace hematoonkologických chorob zde mnoho let zaostávala za klasifikací užívanou hematology i patology. Vyhledávání kódů s odlišnými názvy pro řadu nehodgkinských lymfomů či leukemií vedlo k chybám a nechuti hematologů se na tomto systému podílet. Snaha o vytváření různých převodních systémů sesbíraná data v registru a jejich statistické zpracování ještě více zkreslovala. ÚZIS sice na internetu informoval o zavedení MKN-O-3 klasifikace (3) do NOR od 1. 1. 2005 (www.uzis.cz/cz/nor/sdeleni.htm), ale o této informaci se většina lékařů dosud nedozvěděla a tudíž s ní ani nepracuje. Chybí i prováděcí pokyn, jak pacienty dle MKN-O-3 zadávat. Důležitou otázkou totiž je, zda se má MKN-O-3 klasifikace, která plně odpovídá současné WHO klasifikaci nádorových chorob (5) (tab. 1) a tedy potřebám hematologů, „roubovat“ do MKN10. Domníváme se, že by to nebylo moudré. WHO klasifikace má svou jednoznačnou a smysluplnou strukturu a obsahuje jednotky, které MKN10 neměla – např. myeloproliferativně-myelodysplastický syndrom. Proto by bylo dle našeho názoru nejlepší přiřadit hematoonkologickým diagnózám nové kódy a na MKN10, přinejmenším v hematoonkologii co nejdříve zapomenout.

2. Hlášenka incidence a léčby hematoonkologických chorob

Současná hlášenka NOR (obr. 1) je navržena pro hlášení solidních nádorů a pro hematology obsahuje řadu zbytečných a neaplikovatelných parametrů a celkově svou strukturou této diagnostické oblasti nevyhovuje. Proto jsme se rozhodli vypracovat a nabídnout novou hlášenku specificky pro hematoonkologii. Tato hlášenka (obr. 2) obsahuje jen zcela základní a minimální údaje, které jsou dle našeho názoru pro hematoonkologický populační registr nezbytné:

• I.  Základní identifikační údaje nemocného
• II. Základní údaje o pracovišti, které diagnózu stanovilo
• III. Základní údaje o diagnóze, o typu choroby a o jejím rozsahu, na základě čeho a kdy byla stanovena, a také zda se nejedná o sekundární malignitu
• IV. Základní údaje o léčbě – kauzální léčba ano/ne, proč ne a které pracoviště je za léčbu odpovědné
• V.  Údaje o tom, zda pacient žije či ne a pokud zemřel, zda byla příčinou smrti nádorová choroba

3. Implementace nově navržené parametrické hlášenky v praxi

Níže specifikovaným návrhem hlášenky samozřejmě v žádném případě nechceme narušit systém správy dat NOR a sběr dat ostatních onkologických diagnóz, pro které je stávající hlášenka NOR alespoň částečně vyhovující. Náš cíl je přesně opačný, a sice přispět k větší smyslu-plnosti a zkvalitnění národní populační databáze o epidemiologii zhoubných nádorů. Z toho důvodu byl níže uvedený návrh citlivě uspořádán jako skutečně minimální sada parametrů potřebných pro populační sumarizace v hematoonkologii, za podrobné diagnostické a léčebné sledování již dříve převzala odpovědnost sama odborná společnost.

Věříme, že s pochopením a přijetím, nové hlášenky hematoonkology nebude problém. Níže specifikovaný návrh vyhovuje pravidlům této oblasti a je příslibem zisku potřebných informací. Návrh byl také v předběžné diskusi schválen vedoucími představiteli hematoonkologických center. Vlastní praktická implementace a informatické zajištění musí být samozřejmě založeny na moderním, on-line přístupném a spravovaném registračním systému, který zároveň zajistí velmi pohodlný sběr některých specifických parametrů, aniž by se jakkoli komplikovala práce kolegů z ostatních diagnostických skupin. Vytvoření takového zázemí je dnes již standardem. Lepší implementaci a podchycení v praxi by také přispělo uznání akreditovaných hematoonkologických center jako center NOR se zajištěnou správou dat.

Závěr

Řešením jak dosáhnout přijatelné úrovně hlášení hematoonkologických diagnóz do registru NOR je získat odborníky – hematology ke spolupráci na hlášení předem diskutovaných základních dat do smysluplného a maximálně racionálního registru. Tomuto by nejvíce napomohlo co největší zjednodušení předávání výsledků do registru – např. automatickým exportování dat z elektronických nemocničních informačních systémů do on-line spravovaného registru. Dalším nezbytným krokem by mělo být zajištění kontroly úrovně hlášení přímo pěti centry intenzivní hematoonkologické péče pro dospělé nemocné (pokud tuto úlohu přijmou) – ÚHKT Praha, Hematoonkologické oddělení FN v Plzni, II. interní klinika FN v Hradci Králové, Interní hematoonkologická klinika FN v Brně Bohunicích a Hemato-onkologická klinika FN v Olomouci, a dále dvěma pediatrickými centry – Klinika dětské hematologie a onkologie FN Motol v Praze a Klinika dětské onkologie FN v Brně. Další podmínkou úspěchu je pravidelná diskuse odborníků nad získanými daty, která musí být pro tuto diskusi dostupná výrazně dříve než dnes. Posledním, ale ne nevýznamným zkvalitňujícím prvkem je úhrada vyžádané práce, která by lékaře k vyplňování hlášení motivovala a na druhé straně by dávala prostor pro postihy při neplnění.

Práce byla připravena s přispěním grantové podpory IGA MZ ČR NR/9481-3

Prof. MUDr. Karel Indrák, DrSc.

Hemato-onkologická klinika Fakultní nemocnice

I. P. Pavlova 6

775 20 Olomouc

e-mail: karel.indrak@fnol.cz

Došlo do redakce: 4. 5. 2007

Přijato: 5. 6. 2007