Podávání transfuzních přípravků v pediatrii a neonatologii

Transfuze erytrocytů u dětí

Anémie je definována jako hladina hemoglobinu (Hb) nižší než 2 SD ve srovnání se střední hodnotou Hb pro dané věkové období. Ve 2 měsících věku je anémie diagnostikována hodnotou Hb nižší než 90 g/l, v 6 měsících méně než 105 g/l, ve 2 letech 115 g/l, ve školním věku 120 g/l. Většinu dětských anémií lze řešit konzervativně, bez podání transfuzních přípravků.

Anémie je diagnostikována až u 90 % dětí, které vyžadují resuscitační péči. Anémie provází většinu kritických stavů, souvisí s krevními ztrátami, s nedostatečnou odpovědí erytropoetinu na anémii, se sníženou tvorbou erytrocytů, které mají i kratší životnost. Významné, především u dětí nejnižších věkových skupin, jsou i krevní ztráty způsobené opakovanými odběry. Dle některých studií se ztráty krve díky odběrům pohybují mezi 8–20 ml/den a jsou největší v prvních dnech pobytu na JIRP.

Transfuzi erytrocytů vyžaduje nejméně polovina dětských pacientů hospitalizovaných na JIRP. Indikace k transfuzi (trf) záleží na věku dítěte, na základním onemocnění, na aktuálním stavu a celkové terapii. V kritickém stavu hodnoty Hb rychle klesají a podání trf je třeba pečlivě zvažovat. Absolutní indikací k trf červených krvinek u dětí na JIRP je hodnota Hb nižší než 70 g/l. U dětí s akutním respiračním, především oxygenačním selháním, je trf indikována již při hodnotách kolem 100 g/l, podobně je trf indikována u dětí v sepsi. K hlavním rizikům trf erytrocytů patří přenos infekce, akutní hemolýza, imunosuprese, může dojít k přetížení oběhu i hemodynamické nestabilitě. Především v raném dětském věku dochází po větším počtu trf ke zvyšování hladin železa. Množství podaného erytrocytového přípravku se řídí závažností anemie, zpravidla se podává 10–15 ml/kg hmotnosti. Pro dětské pacienty je již samozřejmostí deleukotizace erytrocytových přípravků a ozáření gama-paprsky.

Je třeba zdůraznit, že přístup k transfuzi u dítěte je vždy individuální, „guidelines“ pro transfuzi v dětském věku vypracovány nebyly. U dospělých pacientů byla provedena velká řada studií, jejichž výsledkem je restriktivní transfuzní strategie u kriticky nemocných. U dětí jsou studie zpravidla prospektivní s mnohem menším počtem pacientů, přesto i v dětském věku se ukazuje, že restriktivní přístup k indikaci transfuze není spojen s vyšší mortalitou.

Trombocytopenie

S trombocytopenií se u dětí setkáváme hlavně v kritických stavech, především u těžkých sepsí, při použití mimotělních eliminačních metod, při syndromu diseminované intravaskulární koagulace. Kritéria pro podání trombocytového přípravku jsou opět individuální. Pokud dítě i v kritickém stavu nemá známky krvácení, lze tolerovat hodnoty trombocytů kolem 10x10⁹/l. Jiná situace nastává v případě nutnosti invazivního výkonu (chirurgický výkon, lumbální punkce, zavedení centrálního žilního katétru, punkce dutiny břišní či zavedení hrudního drénu). Pro riziko krvácení je před plánovaným výkonem trf trombocytů nutná. U pediatrických pacientů se dává přednost trombocytům od jednoho dárce, deleukotizovaným a ozářeným gama-paprsky. Množství objemu převedených trombocytů se pohybuje kolem 20 ml/kg hmotnosti.

Samostatnou kapitolou je idiopatická trombocytopenická purpura. U tohoto nepříliš častého onemocnění klesají trombocyty i na hodnoty 1x10⁹/l. Vzhledem k povaze choroby je transfuze trombocytů indikována jen v případě život ohrožujícího krvácení.

Transfuze plazmy

Nejčastěji je plazma podávána u kriticky nemocných dětí v případě závažné koagulopatie v množství 10–15 ml/kg hmotnosti.

Transfuze v neonatologii

Během posledních 20 let se i v neonatologii významně snížila hranice pro indikaci trf erytrocytů především u novorozenců narozených před termínem. V současnosti je kladen velký důraz na preventivní opatření rozvoje anémie, která by vyžadovala krevní převod, nebo alespoň snížila frekvenci jejich podávání: pozdní podvázání pupečníku, minimalizace objemu krevních vzorků pro vyšetření, ferro- a vitaminoterapie, v zahraničí je rozšířený odběr pupečníkové krve k pozdější transfuzi. Používání rekombinantního erytropoetinu je stále kontroverzní.

Ani v neonatologii nejsou jednoznačná kritéria k podání transfuze erytrocytů. Podání erytrocytů se zvažuje dle potřeby kyslíku a transportní kapacity kyslíku, což je primárně určeno srdečním výdejem, koncentrací hemoglobinu a saturací hemoglobinu.

Etiologie anémie v neonatálním období je velmi různorodá a liší se podle porodnických komplikací, sérologické konstelace matka/plod, gestačního věku i postnatálního stáří. Nejčastější příčinou v časném novorozeneckém období jsou krevní ztráty (např. abrupce placenty, feto-maternální, feto-placentární či twin-twin transfuze, opakované odběry). K dalším příčinám patří erytrocytové poruchy, zvýšená hemolýza (imunologická či infekční příčina) a snížená produkce erytrocytů (snížená produkce erytropoetinu u prematurních, aplastické anémie, infekce).

Indikace k transfuzi erytrocytů závisí na gestačním věku, stáří ve dnech, na základním onemocnění a aktuálním stavu novorozence. U novorozenců s kardiorespiračním onemocněním s nutností umělé plicní ventilace je trf indikována při hladině Hb 120–130g/l, u starších novorozenců při asymptomatické anémii lze tolerovat hodnoty Hb 80–70 g/l. Podávaný objem erytrocytového transfuzního přípravku se liší podle základní diagnózy. Novorozenců s porodní hmotností pod 1500 g podáváme 15 ml/kg, větším až 20 ml/kg během 4–6 hodin. Při hemorhagickém šoku je to 20 ml/kg (během 30 minut) i více podle velikosti a trvání krvácení. Deleukotizace a ozáření přípravku gama-paprsky je nezbytné.

Zcela zvláštní indikací v neonatologii je výměnná transfuze (VTRF, dříve též exsanquinace), která je dnes vyhrazena pro léčbu novorozenecké nekonjugované hyperbilirubinemie, refrakterní na konzervativní postupy. Nejčastější indikací k VTRF je Rh inkompatibilita (AB0 zcela raritně), i když v důsledku profylaktického podávání anti-D Rh-negativním matkám po porodu či umělém přerušení gravidity incidence Rh inkompatibility několikanásobně poklesla. Snížil se i počet VTRF i z indikace Rh sérokonfliktu při podávání intravenózních imunoglobulinových koncentrátů (IVIG), které u novorozence vyváží matkou vytvářené protilátky a tím významně snižují hemolýzu, resp. produkci bilirubinu po porodu. Z technického pohledu je VTRF prováděna buď 1 cestou (katétrem v umbilikální véně, či jiným centrálním žilním katétrem), nebo 2 cestami při využití katétru v centrální véně a v artérii. Za dostatečné se považuje výměna 200 ml krve/kg hmotnosti. Riziko nutnosti opakování VTRF je minimální. Ale téměř vždy se setkáváme s tzv. rebound fenoménem, kdy s odstupem několika hodin po VTRF opět stoupne bilirubinemie v důsledku vyplavení bilirubinu z tkání.

Transfuze plazmy

Její použití je vyhrazeno k úpravě některých koagulačních faktorů při kongenitálních deficitech, před velkými chirurgickými výkony, při diseminované intravaskulární koagulopatii a při krvácení v důsledku nedostatku vit. K (hemorhagická nemoc novorozence).

Transfuze krevních destiček

Indikací k podání deleukotizovaných a ozářených trombocytů je u všech novorozenců pokles destiček pod 30x10⁹/l, a to i v případě, že jsou asymptomatičtí. Důvodem je vysoké riziko intrakraniálního krvácení s ireverzibilními následky.

Přísnější kritérium (trombocyty pod 50x10⁹/l) platí pro novorozence s hmotností pod 1000 g, pro novorozence s klinickými projevy krvácení při koagulopatii a pro novorozence, kteří vyžadují VTRF či chirurgický výkon. Trombocyty při hodnotě pod 100x10⁹/l hradíme pouze v případě neustávajícího krvácení.

Pro pediatra i neonatologa, především v intenzivní péči, je nezbytná spolupráce s transfuzním oddělením. Je třeba vždy volit kompatibilní transfuzní přípravek, dbát na deleukotizaci a ozařování přípravků. Pro dětský věk je nutná i příprava transfuzních jednotek o menším objemu.

Není-li transfuze podávána z vitální indikace, je informovaný souhlas zákonného zástupce s transfuzí u novorozence či dítěte podmínkou.

Práce je podporována Výzkumným záměrem FNM MZ0FNM2005