Archivace biologického materiálu nabraného u pacientů s akutní atakou trombotické mikroangiopatie

Archiving of biological material collected in patients with acute attack of thrombotic microangiopathy

Coordinated blood collection, pre-analytical processing, and storage of biological material at any time of the day or night is particularly important in patients with rapidly progressive disease, where initiation of treatment (e. g., plasmapheresis) before blood collection may affect laboratory results and complicate further differential diagnosis. Thrombotic microangiopathies belong to this group of diseases. In this article, we present a procedure tested in clinical practice at the University Hospital Ostrava. Next, the procedure was presented and discussed with experts from other haematology centres. The result of this discussion was the creation of a universal request form for the processing and archiving of blood samples, which may contribute to the standardization of the procedure in other medical institutions.

Keywords:

archiving of biological material – thrombotic microangiopathy – universal laboratory request form

Autori: N. Chobolová ^1,2; I. Hrachovinová ^3,4; Z. Kořístek ^2,5; M. Lánská ^3,6; I. Demel ^2,5; L. Brusová ^2,5; L. Recová ^2,7; P. Kovářová ^2,8; J. Martínek ^2,9; L. Broskevičová ^2,5; M. Navratová ^2,5; J. Svatošová ^2,3,5; J. Gumulec ^2,3,5; D. Stejskal ¹⁰
Pôsobisko autorov: Oddělení klinické bio chemie, Ústav laboratorní medicíny, FN Ostrava ¹; Centrum pro trombotickém mikroangiopatie Ostrava ²; Česká skupina pro trombotické mikroangiopatie, z. s. ³; Laboratoř pro poruchy hemostázy, Ústav hematologie a krevní transfuze Praha ⁴; Klinika hematoonkologie LF OU a FN Ostrava ⁵; IV. interní hematologická klinika FN Hradec Králové ⁶; Oddělení klinické hematologie, Ústav laboratorní medicíny, FN Ostrava ⁷; Krevní centrum, FN Ostrava ⁸; Oddělení imunologie a alergologie, Zdravotní ústav se sídlem v Ostravě ⁹; Ústav laboratorní medicíny, FN Ostrava ¹⁰
Vyšlo v časopise: Transfuze Hematol. dnes,29, 2023, No. Supplementum 3, p. 16-21.
doi: https://doi.org/10.48095/cctahd20233S16

Súhrn

Koordinovaný postup provádění odběrů krve, preanalytického zpracování a uchovávání biologického materiálu v kteroukoli denní nebo noční dobu je důležité především u pacientů s prudce probíhajícím onemocněním, kdy zahájení léčby (např. výměnnou plazmaferézou) před provedením odběrů krve může ovlivnit výsledky laboratorních vyšetření a komplikovat další diferenciální diagnostiku. Do této skupiny řadíme jednoznačně i trombotické mikroangiopatie. V článku prezentujeme postup otestovaný v klinické praxi v podmínkách Fakultní nemocnice Ostrava. Ve druhém kroku byl postup představen a diskutován s experty z ostatních hematologických center. Výsledkem této diskuze bylo vytvoření univerzální žádanky o zpracování a archivaci vzorků krve, která může přispět ke standardizaci postupu v dalších zdravotnických zařízeních.

Klíčová slova:

archivace biologického materiálu – trombotické mikroangiopatie – univerzální laboratorní žádanka

ÚVOD

Trombotické mikroangiopatie (TMA) patří do skupiny vzácných onemocnění s vysokým rizikem závažného orgánového poškození a smrti nejsou-li včas rozpoznány a adekvátně léčeny. Pro TMA je charakteristická porucha mikrocirkulace vedoucí k mikroangiopatické hemolytické anemii, trombocytopenii ze zvýšené spotřeby a ischemickému poškození cílových tkání a orgánů. Do skupiny TMA jsou zařazeny trombotická trombocytopenická purpura (TTP), hemolyticko-uremický syndrom (HUS) a řada sekundárních TMA. Mortalita neléčené trombotické trombocytopenické purpury (TTP) je 90 % a ke zhruba polovině úmrtí dochází během prvních 24 hodin manifestace onemocnění [1]. Včasná terapie TTP terapeutickou výměnnou plazmaferézou (TPEX) redukuje mortalitu na 10–20 %. V případě komplementem mediovaného hemolyticko-uremického syndromu (CM-HUS) vede terapie výměnnou plazmaferézou ke kompletní hematologické a renální odpovědi v širokém intervalu 30–70 % případů [2]. U jiných typů TMA může včasná TPEX zabránit rozvoji závažného orgánového poškození, poskytnout prostor pro diagnostiku a léčbu vyvolávajícího onemocnění nebo snížit riziko opakovaných atak TMA [2–6].

Průkaz TMA je tedy třeba udělat v co nejkratším intervalu, ideálně během prvních 4–8 h od prvního kontaktu s pacientem [7]. Diagnózu TMA lze udělat v každé nemocnici v kteroukoli denní dobu během několika hodin s využitím anamnézy, fyzikálního vyšetření a běžné laboratorní diagnostiky (blíže viz tab. 1) [7–11]. Pro navazující diferenciální diagnostiku jednotlivých typů TMA bývá potřeba provést řadu testů (viz tabulka č.1), jejichž výsledky může provedení TPEX zkreslit [7–11]. Proto je nezbytné provést odběry krve pro tato vyšetření před zahájením léčby. V tomto článku představujeme široce diskutovaný protokol definující pravidla pro odběry vzorků krve, jejich preanalytické zpracování a zamrazení alikvotů plazmy a séra, event. materiálu pro izolaci DNA.

**Tab. 1. Laboratorní diagnostika u TMA.**

PROTOKOL PRO PROVÁDĚNÍ ODBĚRŮ KRVE, PRE-ANALYTICKÉ ZPRACOVÁNÍ VZORKŮ V LABORATOŘI A ARCHIVACE ALIKVOTŮ PLAZMY, SÉRA, RESP. MATERIÁLU PRO IZOLACI DNA

Na základě všech výše zmíněných informací, byl ve Fakultní nemocnici Ostrava (resp. ve spolupráci kliniky hematoonkologie vč. biobanky a Ústavu laboratorní medicíny) navržen koordinovaný postup pro odběr a preanalytické zpracování vzorků krve v laboratořích v kteroukoli denní dobu, tzn. během pracovní doby při plném personálním obsazení klinických pracovišť a laboratoří, tak i během pohotovostních služeb personálem, který se problematikou TMA běžně nezabývá. Pro tento účel byla vytvořena žádanka o archivaci biologického materiálu. Žádanka byla uvedena do praxe na Klinice hematoonkologie FNO a po konzultacích mohla být využita i jinými obory v rámci nemocnice.

Celý proces, týkající se zpracování materiálu, se v praxi v rámci FNO velmi osvědčil, proto byla následně problematika zpracování a uchování biologického materiálu před zahájením léčby konzultována i s kliniky a laboratorními pracovníky jiných hematologických center. Výsledkem těchto diskuzí bylo navržení koordinovaného postupu, který byl prezentován formou přednášky na konferenci Pařízkovy dny konané v roce 2022. Základním cílem bylo vytvoření obecné žádanky, která má být podkladem pro práci na jakémkoliv pracovišti. Tato univerzální žádanka je dostupná na www.c4tmo.cz a zahrnuje veškeré nezbytné činnosti spojené s odběrem, preanalytickým zpracováním i uchováním biologického materiálu, vč. doporučení týkající se transportu (viz obr. 1 a 2).

Na obrázku 1 je zobrazena titulní strana žádanky, kde je v úvodu prostor pro identifikaci pacienta. Další část je zaměřena na pokyny pro klinická oddělení, vč. upřesnění načasování odběru (před zahájením TPEX, resp. před podáním plazmy). V opačném případě je součástí žádanky také prostor pro poznámku o provedené léčbě (např. výměnná plazmaferéza 2× nebo podání plazmy 10 ml/kg, aj.).

Nedílnou součástí první strany žádanky je doporučení týkající se druhu a množství materiálu potřebného k odběru s ohledem na spektrum laboratorních vyšetření. Odběrový systém s citrátem sodným slouží k vytvoření alikvotů citrátové plazmy pro následné stanovení např. aktivity antigenu ADAMTS13 a titru protilátek (inhibitoru), lupus antikoagulans a podobně. Zkumavka s EDTA je použita pro případnou izolaci DNA a následná molekulárně-genetická vyšetření. Odběr tohoto materiálu samozřejmě nezávisí na fázi léčby a lze ho odebrat kdykoli během terapie. Zkumavka srážlivé krve je určena k archivaci séra pro vyšetření antifosfolipidových protilátek kromě lupus antikoagulans, složek a regulačních proteinů komplementu, koncentrace celkové bílkoviny, albuminu, feritinu, TSH, k vyloučení systémových onemocnění pojiva a dalších vyšetření vyplývajících z tab. 1.

Nezbytnou součástí je informovaný souhlas pacienta s archivací biologického materiálu a izolací DNA. Žádanka i informovaný souhlas musí být vždy archivovány.

Posledním a velmi důležitým bodem první strany této žádanky je pokyn týkající se doručení materiálu do příslušné laboratoře a jeho zpracování, které by nemělo přesáhnou dvě hodiny od odběru. Stanovený limit vychází z doporučení laboratorní sekce České hematologické společnosti.

Na obr. 2 (druhá strana žádanky) jsou popsány pokyny pro prenalytické zpracování materiálu v laboratoři, vč. podmínek centrifugace jednotlivých druhů odebraného materiálu, alikvotace, zamrazení a transportu. Pokud dochází ke zpracování materiálu v lokální laboratoři mimo hematologická centra, doporučujeme následný transport na suchém ledu pro dostatečné dodržení podmínek preanalytické fáze.

**Obr. 1. Žádanka – Archivace biologického materiálu – trombotické mikroangiopatie (TMA) – pokyny pro klinická oddělení.**

**Obr. 2. Žádanka – Archivace biologického materiálu – trombotické mikroangiopatie (TMA) – pokyny pro laboratoř.**

ZÁVĚR

Odběry a zpracování vzorků krve pacientů s akutní atakou TMA mají být v klinické praxi prováděny standardizovaným a koordinovaným postupem, který minimalizuje riziko zkreslení výsledku laboratorního vyšetření předchozí aplikací plazmy nebo výměnnou plazmaferézou. Takový přístup může zlepšit péči o pacienty s akutní atakou TMA na různých pracovištích během běžné pracovní doby i pohotovostní služby.

PODÍL AUTORŮ NA PŘÍPRAVĚ RUKOPISU

CH.N., G.J. – příprava rukopisu

H.I., K.Z., L.M., D.I., B.L., R.L., K.P., M.J., B.L., N.M., S.J., S.D. – revize rukopisu

ČESTNÉ PROHLÁŠENÍ AUTORŮ

Autoři práce prohlašují, že v souvislosti s tématem, vznikem a publikací tohoto článku nejsou ve střetu zájmů a vznik ani publikace článku nebyly podpořeny žádnou farmaceutickou firmou.

Do redakce doručeno dne: 17. 8. 2023
Přijato po recenzi dne: 21. 11. 2023

PhDr. Nela Chobolová, MBA
Oddělení klinické biochemie
Ústav laboratorní medicíny
FN Ostrava
17. listopadu 1790
708 52 Ostrava
e-mail: nela.chobolova@fno.cz

Zdroje

1. Scully M, Yarranton H, Liesner R, et al. Regional UK TTP registry: correlation with laboratory ADAMTS 13 analysis and clinical features. Br J Haematol. 2008; 142 (5): 819–826. doi: 10.1111/j.1365-2141.2008.07276.x.

2. Clark WF, Huang SS, Walsh MW, Farah M, Hildebrand AM, Sontrop JM. Plasmapheresis for the treatment of kidney diseases. Kidney Int. 2016; 90 (5): 974–984. doi: 10.1016/ j.kint.2016.06.009.

3. Noris M, Caprioli J, Bresin E, et al. Relative role of genetic complement abnormalities in sporadic and familial aHUS and their impact on clinical phenotype. Clin J Am Soc Nephrol: CJASN. 2010; 5 (10): 1844–1859. doi: 10.2215/CJN.02210 310.

4. Sellier-Leclerc AL, Fremeaux-Bacchi V, Dragon-Durey MA, et al. Differential impact of complement mutations on clinical characteristics in atypical hemolytic uremic syndrome. J Am Soc Nephrol: JASN. 2007; 18 (8): 2392–2400. doi: 10.1681/asn.2006080811.

5. Loirat C, Garnier A, Sellier-Leclerc AL, Kwon T. Plasmatherapy in atypical hemolytic uremic syndrome. Sem Thromb Hemost. 2010; 36 (6): 673–681. doi: 10.1055/s-0030-1262890.

6. Elliott MA, Letendre L, Gastineau DA, Winters JL, Pruthi RK, Heit JA. Cancer-associated microangiopathic hemolytic anemia with thrombocytopenia: an important diagnostic consideration. Eur J Haematol. 2010; 85 (1): 43–50. doi: 10.1111/j.1600-0609.2010.01448.x.

7. Scully M, Hunt BJ, Benjamin S, et al. Guidelines on the diagnosis and management of thrombotic thrombocytopenic purpura and other thrombotic microangiopathies. Br J Haematol. 2012; 158 (3): 323–335. doi: 10.1111/j.1365-2141. 2012.09167.x.

8. Zini G, d‘Onofrio G, Briggs C, et al. ICSH recommendations for identification, diagnostic value, and quantitation of schistocytes. Int J Labor Hematol. 2012; 34 (2): 107–116. doi: 10.1111/j.1751-553X.2011.01380.x.

9. Laurence J, Haller H, Mannucci PM, Nangaku M, Praga M, Rodriguez de Cordoba S. Atypical hemolytic uremic syndrome (aHUS): essential aspects of an accurate diagnosis. Clin Adv Hematol Oncol. 2016; 14 (Suppl 11): 2–15.

10. Williams LA, Marques MB, Education Committee of the Academy of Clinical Laboratory Physicians and Scientists. Pathology consultation on the diagnosis and treatment of thrombotic microangiopathies (TMAs). Am J Clin Pathol. 2016; 145 (2): 158–165. doi: 10.1093/ajcp/aqv086.

11. Shen YM. Clinical evaluation of thrombotic microangiopathy: identification of patients with suspected atypical hemolytic uremic syndrome. Thromb J. 2016; 14 (Suppl 1): 19. doi: 10.1186/s12959-016-0114-0.