Ošetření nestabilních mandibulárních zlomenin
TREATMENT OF UNSTABLE MANDIBULAR FRACTURES
INTRODUCTION:
The aim of this study is to present experience of the department in treatment of unstable fractures of mandible. The face is the place where many important functions of everyday life are located and for this reason it presents an important area from the traumatology point of view. The most exposed part is the mandible. The traditional way of fixation of mandibular fractures is intermaxillar fixation. The drawbacks of this method lead to a growing popularity of various types of osteosynthesis.
MATERIAL AND METHODS:
The fixation with monocortical miniplates has become the standard of treatment This method is suitable for most mandibular fractures, however, it does not present satisfactory results in cases of some more complicated, unstable injuries. One of the possible ways of treating such fractures is rigid, bicortically fixed osteosynthesis, supplemented with a monocortical plate for higher stability.
RESULTS AND DISCUSSION:
A total of 218 patients with fractures of the mandible hospitalised at the Department of Dental and Facial Surgery between 2005 and 2006. Almost a half of the cases (103) were treated surgically, with osteosynthesis. Twelve of these patients had a rigid osteosynthesis of the mandible, no cases of surgical treatment failure were reported.
CONCLUSION:
The authors consider the bicortical rigid osteosynthesis of the mandible to be a suitable alternative for the treatment of serious, unstable fractures of the mandible, including in-juries such as multiple fractures, splintery fractures, significantly dislocated fractures, fractures of atrophic mandible or infected fractures. The findings of this study suggest positive outcomes of this type of treatment.
Key words:
fracture of the mandible, „miniplate“, rigid osteosynthesis.
Autori:
Jiří Stránský; Oldřich Res; Lenka Bialková
Pôsobisko autorov:
Department of Oral and Maxillofacial Surgery University Hospital Ostrava
; Klinika ústní, čelistní a obličejové chirurgie FN Ostrava
Vyšlo v časopise:
Úraz chir. 16., 2008, č.2
Súhrn
ÚVOD:
Cílem práce je referovat o zkušenostech pracoviště s ošetřením nestabilních zlomenin dolní čelisti. Obličej je sídlem řady důležitých funkcí každodenního života a z toho důvodu je traumatologicky velmi významnou oblastí. Její nejexponovanější částí je dolní čelist. Tradičním způso-bem ošetření mandibulárních zlomenin je mezičelistní fixace. Nevýhody této metody vedou ke stále větší oblibě různých druhů osteosyntéz.
MATERIÁL A METODIKA:
Standardem ošetření zlomenin dolní čelisti se stala osteosyntéza monokortikálními minidlahami. Metoda je vhodná pro většinu mandibulárních fraktur, v některých případech závažnějších, nestabilních úrazů však nepřináší uspokojivé výsledky. Jedním z možných způsobů ošetření těchto zlomenin je rigidní, bikortikálně fixovaná osteosyntéza, doplněná monokortikální minidlahou pro zvýšení stability.
VÝSLEDKY A DISKUZE:
V letech 2005–2006 bylo na Klinice ústní, čelistní a obličejové chirurgie FN Ostrava hospitalizováno 218 pacientů se zlomeninou dolní čelisti. Z nich necelá polovina (103) byla ošetřena chirurgicky, osteosyntézou. Dvanácti z těchto zraněných byla provedena rigidní osteosyntéza mandibuly, u žádného z nich nedošlo k selhání chirurgické léčby.
ZÁVĚR:
Bikortikální, rigidní osteosyntézu mandibuly pokládají autoři za vhodnou alternativu ošetření závažných, nestabilních zlomenin dolní čelisti, jako jsou fraktury vícečetné, tříštivé, výrazně dislokované, fraktury atrofické čelisti či zlomeniny infikované. Zkušenosti s malým souborem pacientů podporují tento názor.
Klíčová slova:
zlomenina mandibuly, „miniplate“, rigidní osteosyntéza.
ÚVOD
V souvislosti s enormním nárůstem fyzického násilí a zvyšující se frekvencí dopravních úrazů můžeme v posledních letech sledovat stoupající počty obličejových poranění.
Obličej je z několika důvodů traumatologicky velmi významnou anatomickou strukturou: maxilofaciální oblast je úzce spojena s řadou důležitých každodenních činností jako je zrak, čich, příjem potravy, dýchání a řeč, jejichž porušení vede k zásadnímu zhoršení pacientova životního stylu. Kromě toho je orofaciální krajina také velmi důležitým prvkem sociálním – vzhled obličeje má ve většině kultur stěžejní význam v chápání vzhledu jedince. V neposlední řadě pak tvoří obličej přední ochranu mozkové části lebky [1, 9].
Poranění obličeje spadají do působnosti několika medicínských oborů, zejména maxilofaciální chirurgie, otorinolaryngologie, oftalmologie a neurochirurgie, a jejich léčba často vyžaduje úzkou mezioborovou spolupráci. Tato skutečnost nabývá dále na významu s nárůstem nových poznatků a tendencí ke stále užší specializaci [6].
Z traumatologického hlediska bezesporu nejexponovanější částí obličejové kostry je dolní čelist; její úrazy můžeme řadit mezi častá poranění.
Cílem léčby mandibulárních fraktur je dosažení předúrazového anatomického tvaru a funkce, s důrazem na návrat skusových poměrů a žvýkání. Tradičně je tohoto dosahováno imobilizací čelistí v okluzi. Mezičelistní fixací za pomoci různých způsobů drátěných vazeb je dosaženo nepřímé, zavřené, funkční repozice úlomků a jejich znehyb-nění.
Tyto jednoduché, konzervativní způsoby léčby zlomenin dolní čelisti jsou stále široce užívány, nicméně mají určité nevýhody.
Dlouhá doba intermaxilární fixace je pro pacienta značně nepříjemnou a nepohodlnou, velmi nepřízni-vě bývá ovlivněn příjem potravy i dýchání, nemocní ztrácejí na váze, je ztížena ústní hygiena s následným postižením parodontu, dochází k pozdní úpravě funkce čelistních kloubů a návratu původního otevírání úst. Všechny tyto nepříznivé faktory jsou umocněny u nemocných v závažném stavu, s mnohočetným poraněním a polytraumatem i u pacientů nespolupracujících.
V posledních desetiletích stoupá snaha o dosažení rychlejšího návratu k normální funkci za použití různých způsobů přímé fixace otevřenou cestou, dovolující přesnou anatomickou repozici kostních fragmentů. Mandibulární osteosyntéza si získává stále větší popularitu. V průběhu let byly vyvíjeny a zdokonalovány její různé modifikace a přestože konzervativní terapie si své indikace stále zachovává, je patrný zřetelný nárůst podílu mandibulárních zlomenin, léčených otevřenými metodami, které eliminují zmíněné nevýhody mezičelistní fi-xace, snižují morbiditu a pro samotného pacienta představují obvykle nesrovnatelně pohodlnější a přijatelnější variantu ošetření [7].
MATERÁL A METODIKA
Víceméně standardem ošetření fraktury dolní čelisti se v současné době stala tzv. „miniplate“ osteosyntéza [10], tedy osteosyntéza miniaturními monokortikálně fixovanými destičkami (někdy označovaná také jako „semirigidní“). Metodu popsal poprvé v roce 1973 Michelet, v 70. letech minulého století ji na základě biomechanických studií a klinických výsledků modifikoval a zdokonalil Champy. Principem je spojení kostních úlomků minidlahami, obvykle z titanu, případně nerezové oceli, fixovanými monokortikálně na vestibulární ploše dolní čelisti z intraorálního přístupu (běžně jsou používány dlahy se šrouby o průměru 2,0 mm – na našem pracovišti systémy Beznoska, Synthes, Prospon). Součinností tvaru mandibuly a funkce suprahyoidního a žvýkacího svalstva a svalů jazyka vzniká charakteristické napětí uvnitř kosti - na dolním okraji čelisti tlakové, v oblasti alveolárního výběžku tažné síly, k nimž přistupují ještě síly torzní především v bradovém úseku. Umístěním dlahy do průběhu výsledných fyziologických trajektorií těchto sil (tzv. „Champyho linie“) vzniká při správném provedení funkčně stabilní osteosyntéza, nevyžadující již mezičelistní fixaci [2, 3, 9].
Metoda je vhodná pro naprostou většinu zlomenin v oblasti těla a úhlu dolní čelisti. Nicméně v některých případech její použití nepřináší uspokojivé výsledky a je třeba zvolit jiný způsob ošetření.
Jedná se zejména o zlomeniny tříštivé, mnohočetné, zlomeniny výrazně dislokované, fraktury atrofických čelistí apod., vyznačující se přílišnou nestabilitou a neskýtající podmínky pro dostatečně pevnou „miniplate“ osteosyntézu.
Jedním z možných způsobů ošetření těchto úrazů, vycházejícím ze současného AoASIF konceptu, je rigidní bikortikálně fixovaná osteosyntéza silnějšími dlahami [8]. Obvykle jsou pro tento způsob doporučovány dlahy kompatibilní se šrouby o průměru kolem 2,5 mm. Na našem pracovišti v současnosti používáme systém se šrouby o průměru 2,4 mm firmy Prospon, dobrých výsledků jsme ale dosahovali i s onkologickými dlahami Beznoska a bikortikálně zavedenými 2,0 mm šrouby.
Vzhledem k přítomnosti mandibulárního kanálu a kořenů zubů je bikortikálně fixovaná dlaha přiložena k dolnímu okraji čelisti, do oblasti kompresivních sil. Je tedy zapotřebí eliminovat ohybové síly v kraniálních partiích lomné linie – toho lze dosáhnout například jednoduše dentální drátěnou dlahou, vhodnější však je přiložení monokortikální šroubované dlahy do tahové zóny – pro tento účel obvykle užíváme standardní minidlahu s 2,0 mm šrouby [4, 8]. Rovněž v případě kominutivních zlomenin používáme krát-kých minidlah a 2,0 mm šroubů k adaptaci jednotli-vých fragmentů, které posléze přemostíme bikorti-kální rigidní dlahou. Od druhé dlahy upouštíme u zlomenin výrazně atrofických čelistí, kde je její použití limitováno prostorovými možnostmi [5].
Dlahu obvykle fixujeme 2–3 šrouby po každé straně lomu, při jejich zavádění, na rozdíl od klasických minidlah, často neváháme použít extraorálního přístupu. Ránu standardně drenujeme Redonovým drénem a hojení zajišťujeme antibiotiky.
VÝSLEDKY A DISKUZE
Metodu jsme na našem pracovišti začali používat v průběhu roku 2005 jako alternativu k ošetření kombinací méně stabilních typů osteosyntézy („mini-plate“, osteosutura, skoby s „tvarovou pamětí“ [11]) s mezičelistní fixací.
Terapie orofaciálních traumat a z nich nejčastějších mandibulárních fraktur tvoří podstatnou složku léčebné činnosti kliniky ústní, čelistní a obličejové chirurgie FN v Ostravě.
V letech 2005–2006 jsme na našem lůžkovém od-dělení ošetřili 218 pacientů se zlomeninou dolní čelisti, což je přibližně 10 % z celkového počtu 2154 všech hospitalizovaných, přičemž se jednalo o 177 (81 %) mužů a 41 (19 %) žen s věkovým průměrem 33 let. Z tohoto počtu necelá polovina (103) byla ošetřena osteosyntézou, ve velké většině monokorti-kálními minidlahami. Popisovanou rigidní bikortikální osteosyntézu jsme použili u 12 nemocných, tedy něco více než u 1/10 (12,3 %) chirurgicky ošetřených čelistí. Strukturu tohoto malého souboru ukazuje tabulka 1.
Naprostá většina takto ošetřených fraktur byla lokalizována do oblasti laterálního těla a úhlu dolní čelisti. Věkový průměr naznačuje posun do vyšších vě-kových skupin, stejně tak zastoupení žen se zdá být větší, než jsme zvyklí vídat v obecných statistikách mandibulárních zlomenin.
Všechny tyto úrazy byly ošetřeny systémem Beznoska, a to rekonstrukční, bikortikálně fixovanou dlahou na dolním okraji mandibuly a monokortikální minidlahou v kraniální části, tedy v tenzní zóně lomu, za peroperační intermaxilární fixace k zajištění žádaných skusových poměrů. Pooperační mezičelistní fixace nebyla u uvedených pacientů použita. U tří operovaných (25 %) došlo po zákroku k přechodné obrně r. marginalis mandibulae lícního nervu, u všech došlo k vymizení klinických příznaků parézy do dvou měsíců. S dalšími komplikacemi jsme se u žádného z uvedených 12 nemocných nesetkali v čas-ném ani pozdním pooperačním období.
Nezaznamenali jsme poruchu kostního hojení ve smyslu jeho prodloužení nebo dokonce „non-union“ či pseudoartrózy, nepozorovali jsme dehiscenci operační rány, pooperační poruchu skusu ani zlomení či uvolnění osteosyntetického materiálu.
V žádném z těchto případů komplikovaných zlomenin nedošlo k selhání chirurgické léčby; soubor je ovšem příliš malý pro vyvození obecných zákoni-tostí.
ZÁVĚR
Bikortikální, rigidní osteosyntéza mandibuly se osvědčila při ošetření závažnějších, nestabilních zlomenin dolní čelisti. Jde o zejména o fraktury kominutivní, vícečetné, výrazně dislokované, zlomeniny atrofické čelisti apod. Mechanická stabilita je nejvýznamnějším faktorem prevence proti infekci, rigidní osteosyntéza je tedy indikována rovněž k ošetření fraktur infikovaných a zlomenin s komplikovaným hojením. Bikortikální osteosyntézu je většinou potřeba kombinovat s monokortikálně fixovanou dlahou v tenzní zóně mandibuly, pro správnou aplikaci dlah neváháme v indikovaných případech užít extraorálního přístupu.
MUDr. Jiří Stránský
Klinika ústní, čelistní a obličejové chirurgie FN Ostrava
Zdroje
1. WARD BOOTH, P., SCHENDEL, S.A., HAUSaMEN, J.E. et al. Maxillofacial surgery. Edinburgh: Churchill Livingstone. 1999, 1748 p.
2. BUSCH, R.F. Mandibular osteosynthesis with intraoral miniplates and cortical bone screws. Ear Nose & Throat J. 1995, 74, 814–817.
3. CHAMPY, M., LODDÉ, J.P., SCHMITT, R. et al. Mandibular osteosynthesis by miniature screwed plates via a buccal approach. J Max-fac Surg. 1978, 6, 14–21.
4. JOOS, U., PIFFKO, J., MEYER, U. Neue Aspekte in der Versorgung von Unterkieferfrakturen. Mund Kiefer Gesichts Chir. 2001, 5, 2–16.
5. KUNZ, C., HAMMER, B., PREIN, J. Frakturen des zahnlosen atropischen Unterkiefers. Frakturversorgung und Komplikationen. Mund Kiefer Gesichts Chir 2001. 5, 227–232.
8. PREIN, J. et al. Manual of internal fixation in the craniofacial skeleton : techniques recommended by the AO/ASIF-Maxillofacial Group. Berlin; New York: Springer 1998, xiv, 227 p.
9. RASSEM, A. O historickém vývoji diagnostiky a terapie zlomenin obličejových kostí. Choroby hlavy a krku. 2005, 1, 5–8.
10. SIDDIQUI, A., MARKOSE, G., MOOS, K.F. et al. One miniplate versus two in the management of mandibular angle fractures: A prospective randomised study. Brit J Oral Maxillofac Surg. 2007, 45, 223–225.
11. SYROVÁTKA, J., MICHNA, P., GREGUŠOVÁ, E., HODAN, R. Použití skob s „tvarovou pamětí“ při osteosyntéze zlomenin dolní čelisti. Česká stomatologie. 2005, 1, 26–29.
Štítky
Chirurgia všeobecná Traumatológia Urgentná medicínaČlánok vyšiel v časopise
Úrazová chirurgie
![Číslo 2](https://www.prelekara.sk/media/cache/resolve/journal_issue/media/image_pdf/9565a35da738661622d7889c09e60f97.jpeg)
2008 Číslo 2
- Metamizol jako analgetikum první volby: kdy, pro koho, jak a proč?
- Tramadol a paracetamol v tlumení poextrakční bolesti
- Fixní kombinace paracetamol/kodein nabízí synergické analgetické účinky
- Je použití metamizolu během prvního trimestru gravidity bezpečné?
- Srovnání analgetické účinnosti metamizolu s ibuprofenem po extrakci třetí stoličky
Najčítanejšie v tomto čísle
- Ošetření nestabilních mandibulárních zlomenin
- Maxilofaciální poranění ve FN Ostrava
- Postavení dekompresivní kraniektomie v chirurgické léčbě mozkových poranění – zhodnocení výsledků z období 2002 – 2004
- Zpráva ze služební cesty