Zpráva ze služební cesty

AO-MID

Advances in Operative Fracture Management, Halkidiky, Řecko

Ve dnech 12.–15. dubna proběhl v řeckém Halkidiki regionální AO kurz skupiny AO-MID. Měl jsem se možnost zúčastnit kurzu „Advances in Operative Fracture Management“, který logicky navazuje na kurz „Základní principy osteosyntézy“.

Chairmany kurzu byly Marius Boncar z Polska a Minos Tyllinakis z Řecka. Na kurzu se podílela široká fakulta ze zemí střední, jižní a východní Evropy, ale i mezinárodní fakulta tvořená zvučnými jmény jako Rami Mosheiff z Izraele, Piet de Boer a Thomas Rüedi ze Švýcarska, Michael Wagner z Rakouska a Christian Van der Werken z Holanska.

Struktura kurzu byla typická, tedy dopolední a odpolední bloky přednášek střídané nácvikem osteosyntézy na modelech kostí a dále diskuzními skupinami o 12 členech, kde se diskutovaly kazuistiky k tématu právě přednášeném. Jazykem kurzu byla angličtina. Úroveň diskuzí byla velmi závislá na složení skupiny a vedení konkrétní diskuze. Jazykově nejlépe vybavení byli posluchači z Izraele, jejich připomínky svědčily o kvalitě traumatologické péče v této zemi. Izrael má centralizovanou traumatologickou péči s velkou kvalitou zázemí podporovanou armádou. Tak je např. zcela běžné, že kolegové z Izraele mají z dispozici ty nejlepší implantáty, navigaci, emergency room s komplementem CT, angiografie atd. Zajímavé bylo ale i srovnání péče naší s péčí v Rusku, Bulharsku, Srbsku či Rumunsku, kde finanční prostředky jdoucí do traumatologické péče určitě nedosahují izraelské, slovinské či naší, ale jsou schopni dobře odléčit i ty nejkomplikovanější úrazy. Zásadně se v těchto zemích více používá zevní fixace.

Kromě Advance kurzu se konal i Basic kurz, AO spine-basic i Advance kurz a Maxilofacial surgery kurz. Po skončení kurzů se účastníci mohli zúčastnit jubilejního Alumni sympozia, které bylo konané k 50.výročí založení AO.

V sobotu 12. 4. bylo dopoledne zasvěceno principům osteosyntézy. Byla zdůrazněna role absolutní stability u nitrokloubních zlomenin a i princip relativní stability na diafyzárních fraktur. Nutností pro relativní stabilitu je zachování krevního zásobení, akceptabilní repozice se zachování délky, osy a rotace. Pro absolutní stabilitu je nutná přesná repozice, fixace tahovými šrouby a hlavně brzká rehabilitace. Prof. Wagner přednášel o nových implantátech, hlavně tedy o LCP principu.

Zdůraznil princip kompresního šroubu u nitrokloubních zlomenin a jednoduchých zlomenin, přemosťujícího principu u multifragmentových zlomenin s použitím MIPO techniky a použití locking head screws vždy s dlahou, která lépe fixuje, s výhodou se používá u osteoporotické kosti a má řadu technických a biologických výhod.

Odpolední blok byl zasvěcen horní končetině. Piet de Boer přednesl přednášku na téma nitrokloubních zlomenin. Zdůraznil význam chrupavky, která pro svou nutrici potřebuje proud synoviální tekutiny, proto je nutné pro zachování funkce zraněné chrupavky brzký pohyb, který rozproudí synoviální tekutinu a dále je nutná anatomická repozice fraktury. Timing operace je značně závislý na stavu měkkých tkání. A. Lotov z Bulharska shrnul fraktury proximálního humeru. Zdůraznil Neerovu a AO klasifikaci. Neerova kriteria instability jsou u hlavice více jak 1 cm posun a úhel větší než 45 stupňů. Časná mobilizace fraktury humeru je esenciální jak s operací, tak bez ní. Momentálně je odklon od del-toideopektorálního přístupu, pro zachování měkkých tkání a vaskularity hlavice je lepší limitovaný anterolaterální akromiální přístup. Z. Szabo měl velice hezkou přednášku o distálním humeru. Jen ORIF zaručí brzkou rehabilitaci, což je zde naprosto esenciální. Matěj Kastelac ze Slovinska zhodnotil distální radius. Vyjmenoval faktory nestability jako dorsální a palmární kominuce, dorsal tilt 20 st, dislokace fragmentů 1mm, zkrácení 5 mm, intraartikulární fraktura, asociovaná fraktura ulny, či masivní osteoporóza. Když zlomenina dosáhne tří z těchto faktorů, je nestabilní. Jako zásadní při léčbě vyhodnotil normální radiální inklinaci, palmar tilt neutrální či pozitivní, neutrální délku, nitrokloubní dislokaci do 1 mm a stabilní DRUJ. Možnosti léčby jsou rozsáhlé - konzervativní léčba v sádře pro stabilní fraktury, nestabilní fraktury je možné léčit Ki dráty, Ex-fixem, dlahou - konvenční či úhlově stabilní či kombinací procedur.

V neděli 13. 4. byly na programu fraktury dolní končetiny. B. Bakota z Chorvatska zopakoval klasifikační systémy dle Pauwelse, Gardena a AO. U starších pacientů je metodou volby totální či cervikokapitální endoprotéza. Interní fixace je možná, ale s velkým rizikem selhání. Pacienti do 65 let věku a mladí jsou indikování k primární interní fixaci - DHS či kanylované šrouby nejlépe do 6 hodin po úraze, nad 75 let k atroplastice.

A. Čretnik ze Slovinska přednášel trochanterické fraktury. Rozdělil fraktury na stabilní a nestabilní. Jako nestabilní označil fraktury s posteromediální kominucí, reverzně šikmé fraktury, trochanterické fraktury se subtrochanterickou složkou a kolaps ve varozitě a retroverzi. Zdůraznil brzký čas operace, po více než dvou dnech se zdvojnásobí mortalita.

Zlomeniny stabilní lze dobře fixovat DHS, nestabilní lépe fixovat hřebem či DHS s trochanter stabilizující dlahou. Fraktury distálního femuru shrnul Norman Doron z Izraele. Popsal laterální a laterální parapatelární přístup. Jako principy léčby stanovil stav měkkých tkání, indirektivní repoziční techniky (často používá distraktor), anatomickou repozici nitrokloubně a dále zachování osy, rotace, délky, stabilní interní fixace a časná mobilizace. Indikací pro dlahu jsou C2 a C3 fraktury, osteoporotické fraktury (nejlépe fixovat LCP) a nízké fraktury. Retrográdní hřeb je dobrý pro A a C1 fraktury, dlouhé spirály a ipsilaterální fraktury tibie a krčku femuru. Prof. Wagner přednesl problematiku plateau tibie. Vše je o měkkých tkáních, přiklání se k odložené operativě. Kromě AO klasifikace je vhodné používat i Schatzkerovu klasifikaci. Přiklání se také k operativě za asistence artroskopie. Také i on hojně používá distraktor k nepřímé repozici. U B2 a B3 fraktur zdůraznil nutnost štěpů, u bikondylárního C typu fraktury je vhodné začít mediálně z posteromediálního přístupu a fixovat mediální pilíř podpěrnou dlahou. Dislokované fraktury proximální tibie jsou absolutní indikací k operativě, podle AO principů je nejlépe použít buď podpěrnou dlahu či LISS/LCP nebo hybridní zevní fixátor. Výborná kniha o frakturách proximální tibie je od Masona Hohla - Tibial Plateau Fractures z roku 1997. Rami Mosheiff měl excelentní přednášku o zlomeninách pilonu. Základem je rekonstrukce délky fibuly, rekonstrukce kloubu, bonegrafting a mediální podpora dlahou. Proti pri-mární osteosyntéze hovoří vysoké procento infekčních komplikací okolo 55 %, zatímco limitovaný definitivní výkon - ORIF fibuly a ZF procento komplikací značně snižoval až k 30 %, ale toto číslo bylo stále dosti velké. Proto byl navržen dvoustupňový operační protokol - nejdříve Ex-Fix a ev. ORIF fibuly a po 7–14 dnech definitivní fixace. Zde je procento komplikací okolo 4 %. Obecná strategie fixace zahrnuje začít s posterolaterálním fragmentem, dále redukovat centrální impakci, provést repozici anterolaterálního fragmentu, provizorní fixace Ki dráty, dále fixace tahovými šrouby a celý artikulární blok fixovat k diafýze. Vhodné nové implantáty jsou Distal tibia plate, LCP pilon plate a Anterolateral plate. Velice zajímavou a obsáhlou přednášku měl i prof. Wendsche o periproterických frakturách. Zdůraznil také Vancouverskou klasifikaci priprotetických zlomenin, novou metodu LAP - locking attachment plate od prof. Wagnera, roli cable systemu a allograftingu.

Pondělí 14. 4. bylo věnováno zlomeninám pánve a acetabula. Dr. Cimerman přednášel problematiku pánve. Rozdělil fraktury pánve dle AO a Tileho na stabilní, horizontálně nestabilní a vertikálně nestabilní. Další připomenutá klasifikace je od Burgese a Younga, která kombinuje mechanickou s hemodynamickou stabilitou. Mechanizmus úrazu rozdělil na AP kompresi, laterální impakci, vertikální zborcení a kombinace. U polytraumat je u 25 % postižená i pánev a 42 % smrtí úrazem má zraněnou i pánev. Co se týče primární stabilizace je základem pelvic belt-pánevní pás (překvapivě řídce užívaný), pelvic clamp - pánevní svorka (technicky již náročnější, ale exceletní pro dislokované SI luxace), zevní fixátor, což je zlatý standard. Metodou pro kontrolu krvácení je angiografie a embolizace či packing stabilization. Byla zdůrazněna multidisciplinární spolupráce - TEAM (together everybody achieves more).

Rami Mosheiff odpřednášel fraktury acetabula. RTG v AP, alární a obturatorní projekci spolu s CT jsou základem zobrazovacích metod. Klasifikace rozděluje fraktury acetabula na 5 jednoduchých (přední a zadní stěna, přední a zadní pilíř a transversální fraktura) a 5 kombinovaných (zadní pilíř a zadní stěna, transverzální fraktura se zadní stěnou, T fraktura, přední pilíř se zadní hemitransversální frakturou a oba pilíře). Bylo předneseno i 5 faktorů pro selekci přístupu (Mayo Ka 1990), druh fraktury, stav měkkých tkání, asociované úrazy, věk a biologický status a nakonec operační zpoždění. Kocher-Langenbeckův přístup se užívá pro fraktury zadní stěny, zadního pilíře, transversální fraktury s frakturou zadní stěny, T fraktury. Ilioinguinální přístup je vhodný pro přední stěnu a pilíř a frakturou obou pilířů. Rozšířený iliofemorální přístup se používá pro frakturu obou pilířů, T fraktury a transversální fraktury s frakturou zadního pilíře. Byl zmíněn i STOPPA přístup.

Přednáška Dr. Laryzse se týkala polytraumatizovaného pacienta a ATLS-advance trauma life support. Platí známé kroky A-airway, B-breathing, C-cirkulation, D-disability, E-exposure. Managment polytraumat se vyvíjí. V 60. letech byl trend neoperační, do 80. let platil early total care - vše odloženě, v 90. letech - intermediate period - selektivní přís-tupy a většinou včasná fixace, ale do 21. století jsme vstupili již s koncepcí damage control - tedy vyvarovat se dalšího inzultu během operační terapie.

Úterý 15. dubna bylo věnované otevřeným zlomeninám a frakturám patní kosti.

M. Tyllianakis zdůraznil principy léčby otevřených fraktur. Vhodné klasifikace jsou hlavně Gustillo-Anderson, Tscherne a AO. Principem péče je primární operativa, jako je debridement, stabilizace fraktury, dále sekundární operace s rekonstrukcí kůže a měkkých tkání a poslední fáze je rehabilitace. Je vhodné udělat preoperační snímek digitálním fotoaparátem, co nejdříve aplikovat antibiotika - nejlépe 1. či 2. generace cephalosporinů + pokud je velká rána femuru či pánve, tak amidoglykosidy či klindamycin při anaerobní infekci. Vysokou dávku penicilinu je vhodné použít při zranění kontaminované hospodářskými zvířaty. Zlatým standardem operační léčby je samozdřejmě zevní fixace. Co se týče volného laloku, tak pokud se provede do 72 hodin, je selhání pouze 1%, pokud nad 72 hodin, selhání je až 12% - podle Godiny z roku 1986.

Chris van der Werken zhodnotil otevřené fraktury femuru. U pacientů do 50 let je 20–25 % fraktur femuru otevřených, vždy jde o vysokoenergetické úrazy. Metodou volby je hřebování hlavně pro limitovaný přístup, jednoduchou techniku a optimální biomechaniku. Nemělo by se předvrtávat. Dlaha je vhodná pro fraktury distální metafýzy nebo nitrokloubní fraktury. Zevní fixátor se používá u fraktur, kde je nutnost provést i výkon cévní, u velkého znečištění, u GIII fraktur, u damage ortopedics a u otevřených fraktur s dobou operativy po osmi hodinách.

Otevřené fraktury tibie odpřednášel Dr. Gonc z Turecka. Debridement co nejdříve - pravidlo 6 hodin, ATB do 3 hodin (riziko infekce stoupá ze 4,7 % na 7,4 % - podle Patzakise), proplachy – min. 6 litrů isotonického roztoku. Možno použít Ex-fix, dlahu či hřeb. Pokud užiji Ex-fix temporerně je vhodná definitivní změna metody do 14 dnů podle stavu měkkých tkání. U hřebu je jisté, že metodou volby je hřeb bez předvrtu. Hřeb je vhodný pro fraktury typu GI-GIIIB - zlatý standard. U dlahy se používá nejlépe MIPO přístup u metafyseálních fraktur. Primární uzavření defektu se doporučuje do typu GII, nechat otevřené všechny GIII fraktury. Velice užitečná i kombinace ATB iv a lokálně působících antibiotik-bead pouch, kdy je snížení infekce z 12 % (jen ATB iv) na 3,7 % (ATB iv+bead pouch) - podle Ostermana. Dalším pomocníkem při péči o ránu je i VAC systém (vacuum-assisted wound closure).

Dr. Laryzs se zabýval frakturami patní kosti. Zdůraznil Sandersovu klasifikaci, výhody CT scanů, indikační schéma (operovat fraktury s 1mm schodem na kloubní ploše, více než 10 st. valgózní a 5 st. varózní fraktury, otevřené fraktury a fraktury s hrozícím kompatrment syndromem). U ORIF je nejvhodnější rozšířený laterální přístup (Seattle). Dále připomenul i samozřejmě i zavřenou metodiku fixace fraktury paty pomocí Ki drátů.

Každý den, jak je pravidlem u AO kurzů, byla i praktická cvičení s nácvikem operačního přístupu a správného postupu při použití implantátu. Postupně jsme si procvičili: Distal Tibia Plate na fraktuře pilonu, Phillos dlahu u fraktury proximálního humeru, LCP - Distal Humerus plate u fraktury C1 distálního humeru, LISS u distálního femuru a Expert nail s předvrtem u fraktury tibie.

Tento AO kurz byl pro mne velice poučný, protože propracovanou metodou přednášek, praktik a diskuze zdůraznil základní principy léčby podle AO. Kladně hodnotím hlavně diskuzní skupiny, kde je možné zhodnotit zkušenosti z mnoha pracovišť. Velice příjemné bylo, že celý kurz se konal v krásném přímořském prostředí v Řecku, kde jsme sice nepoznali řecké památky, ale za to jsme měli velkou příležitost k ochutnání výborné řecké kuchyně. Celý pobyt byl jednoznačně velkým přínosem mého vzdělání.

MUDr. Karel Holub

Karel.Holub@seznam.cz