Sugitův víceúčelový rám fixace hlavy v neurochirurgii - technická poznámka

Súhrn

Cílem článku je prezentovat technický pokrok fixace hlavy v mikroneurochirurgii mozku.

Diskuze:
Užití Sugitova víceúčelového fixatéru je unikátní svou komplexností. Umožňuje stabilní fixaci hlavy při různých operačních přístupech a aplikaci automatických retraktorů mozku. Pružné retraktory měkkých tkání jsou předpokladem miniaturizace operačního přístupu.

Závěr:
Systém naplňuje pravidla ergonomie a dává předpoklad k optimalizaci mikrochirurgických operačních přístupů v oblasti neurotraumatologie i u výkonů elektivních.

Klíčová slova:
Mikroneurochirurgie, Mayfieldův fixátor, Sugitův fixátor, ergonomie.

Úvod

Rozvoj neurochirurgie je od 70. let minulého století spojen s aplikací operačního mikroskopu v kraniální a spinální chirurgii. Paralelně s tím došlo k navržení zcela nových nástrojů a odsávacích systémů. Operační technika se výrazně změnila a důsledkem bylo řádové snížení perioperační morbidity a mortality [1]. Délka operačních výkonů se relativně prodloužila a navíc bylo možné provádět operace, které nebyly před mikrochirurgickou érou technicky proveditelné. Přirozeně přítomný třes rukou, který při makrochirurgických operacích nemusí přinášet problémy, může při velkém zvětšení mikroskopu operaci znemožnit. Řešením je pro operatéra poloha vsedě s oporou rukou. Podobně užitečným zařízením se ukázaly automatické retraktory lopatek. Ty fixují mozek v  definované poloze, umožňující optimální přehled operačního pole. V kraniální mikroneurochirurgii se využívají pestré operační přístupy - poloha na zádech s různým stupněm rotace hlavy, sed, poloha na boku. Stabilní poloha hlavy je proto nezbytně nutná. Nečekaná změna polohy během intrakraniálního zákroku by mohla mít katastrofální důsledky.

Autoři prezentují svou zkušenost se Sugitovým víceúčelovým fixačním systémem. Jedná se o komplexní zařízení, které zajišťuje stabilní polohu hlavy, oporu rukou operatéra a automatickou retrakci mozku i měkkých tkání.

Popis zařízení

Polokruhovitý držák hlavy (A) je fixován k hlavě pomocí čtyř šroubů (B). Jde o základní pevnou část systému, na kterou jsou upevněny všechny ostatní části. Po upnutí dvou zevních šroubů je držák nasazen na tyč (C), kterou je připevněn k operačnímu stolu. Kloubní systém (D) a jezdec na držáku (E) zajišťují potřebou mobilitu před aretací. Fixace je dokonána utažením obou vnitřních šroubů. Polokruhovitý základní rám (F) je po zarouškování kolmo upevněn za aseptických podmínek na držák hlavy. Na rám je možné upevnit oporu rukou (G) a automatické retraktory s lopatičkami (H), sloužící k retrakci mozku do potřebné polohy. K základnímu rámu je upevněn polokruhovitý menší rám (I). K němu jsou upevněny pružné retraktory (J), které slouží k odtažení měkkých tkání mimo operační pole. Jejich užití zajišťuje při minimalizaci invazivity dostatečnou přehlednost operace (obr. 1, 2).

Diskuze

Stabilní poloha hlavy při různých operačních přístupech je v kraniální mikroneurochirurgii základním předpokladem dobrého operačního výsledku.

Poloha hlavy v podkově je v současné době s výhradami akceptovatelná pro velkou frontotemporální kraniotomii. Pro mikrochirurgické operace z indikace úrazové, respektive elektivní, je v současné době tato technika fixace hlavy nepřijatelnou improvizací. Stabilní fixaci hlavy dostatečně zajišťuje Mayfieldův tříbodový rám. Jeho nevýhodou je však nutnost použít k upevnění automatických retraktorů jiné zařízení. Buď jsou retraktory fixovány k okraji kosti po odklopení kraniotomie nebo k tyči, umístěné blízko operačního pole a připevněné k operačnímu stolu [8]. První způsob snižuje  přehlednost operačního pole a navíc může způsobit epidurální krvácení v místě odloučení pleny od kosti. Použití dlouhé tyče s uchycením ve dvou kloubech má nevýhodu v menší stabilitě automatických retraktorů [2]. Sugitův systém tyto nevýhody překonává. Stabilní fixace hlavy je zajištěna pomocí 4 šroubů na držáku hlavy. Bazální polokruhový rám umožňuje pevné uchycení přídatných zařízení, jako jsou opory rukou, automatické retraktory a držák bipolární koagulace. Pružné retraktory měkkých tkání, upnuté k přídatnému polokruhovitému rámu, výrazně přispívají k menší nutné velikosti kraniotomie, a tím k větší šetrnosti výkonu [6]. Důležitou součástí systému jsou automatické retraktory s konickými lopatkami šířky 2, 4 a 6 mm, sloužícími k odtažení mozku a jeho aretaci v určené poloze. Tento tvar je důležitý zejména při operacích v bazálních cisternách mozku, například vrozených nebo traumatických aneuryzmat tepen Willisova okruhu nebo penetrujících poranění v oblasti baze lební [4], kde široké lopatky brání ve výhledu a úzké lopatky mohou poranit tlakem kortex [7].

Zařízení je standardně vyrobeno z oceli. Tento materiál zajišťuje větší pevnost než syntetické radiolucentní materiály. Nicméně stabilita radiolucentních rámů je akceptovatelná. Jsou alternativou pro případ peroperační angiografie [3]. Rám je vyráběn z karbonových vláken, klouby a šrouby potom z polyamidimidového polymeru. Sami zkušenost s radiolucentním rámem nemáme. Nezbytným doplňkem zařízení je v současné době fixační zařízení k neuronavigaci [5].

Závěr

Sugitův fixační systém představuje zařízení, zajišťující stabilní polohu hlavy při různých operačních přístupech. Ergonomie zařízení umožňuje operatérovi posun směrem k bezpečné minimálně invazivní mikroneurochirurgii mozku v případech neurotraumatologických i elektivních.

MUDr. V. Přibáň, Ph.D.

Neurochirurgické oddělení,

Nemocnice České Budějovice a.s,

v.priban@centrum.cz