Plovoucí klíček - kazuistika

Souhrn

Cíl:
Stejnostranná luxace sternoklavikulárního a akromioklavikulárního kloubu, tzv. plovoucí klíček, je diagnóza vzácná, její ošetření je kontroverzní. Cílem práce je stanovit ideální algoritmus ošetření tohoto poranění.

Metodika:
Autoři prezentují vlastní kazuistiku 41leté ženy s uvedenou diagnózou a provedli rozbor současné literatury vztahující se k tomuto tématu.

Výsledek:
V kazuistice bylo postupováno takto: akromioklavikulární skloubení bylo otevřeně reponováno a byla provedena osteosyntéza cerkláží dle AO. Mediální číst klíčku byla ponechána v dislokaci dopředu. Šest měsíců po úraze má pacientka normální hybnost v rameni, udává občasné přeskakování a bolest sternoklavikulárního kloubu při větší zátěži, akromioklavikulární kloub je nebolestivý, s výsledkem je spokojena.

Závěr:
Plovoucí klavikula je vzácné poranění, v současnosti neexistuje optimální univerzální doporučitelný algoritmus léčby, měla by být individuální. U starých pacientů s nízkými funkčními nároky je patrně dostačující konzervativní postup, u mladých aktivních jedinců se přikláníme spíše k operační léčbě po zvážení možných rizik tohoto postupu.

Klíčová slova:
Plovoucí klíček, sternoklavikulární luxace, akromioklavikulární luxace.

Úvod

Současná luxace sternoklavikulárního a akromio-klavikulárního skloubení – takzvaný plovoucí klíček, je poranění vzácné; nejčastěji dochází ke kombinaci přední luxace sternoklavikulárního skloubení a zadní luxace akromioklavikulárního skloubení. Názory, jak léčit toto poranění, se v literatuře liší. Některé práce doporučují pouze konzervativní postup, některé operovat pouze akromioklavikulární skloubení, někteří autoři operují sterno i akromioklavikulární skloubení. Vzhledem k vzácnému výskytu neexistují žádné studie obsahující větší soubory pacientů s touto diagnózou, jsou publikovány většinou pouze kazuistiky jednotlivých pacientů.

Kazuistika

V dubnu 2008 se do naší nemocnice dostavila 41letá žena, která spadla na pravé rameno, přesný mechanizmus úrazu nebyla schopna popsat (pád v ebrietě). Utrpěla přední luxaci sternoklavikulárního skloubení vpravo společně se spodní luxací akromioklavikulárního skloubení (obr. 1). Primárně byla ošetřena závěsem a objednána k operaci. Operace proběhla tři dny od úrazu. Provedli jsme otevřenou repozici akromioklavikulárního kloubu (klavikula byla dislokována o šíři kosti dolů) a jeho transfixaci 2 Ki dráty + kličkou dle AO. Při operaci byla provedena také repozice luxovaného sternoklavikulárního kloubu, který byl však nestabilní a ihned došlo k jeho reluxaci. Vzhledem k potenciálním možným komplikacím operační léčby udávaných v literatuře jsme se rozhodli v případě sternoklavikulární luxace postupovat konzervativně. Po operaci byl další průběh bez komplikací, rána se zhojila primárně, pacientka nosila 5 týdnů závěs, pak zahájila rehabilitaci ramene. K další kontrole byla pozvána za 5 týdnů, ale dostavila se až za 4 měsíce. Proto byla extrakce materiálu opožděna a provedena až za 4 měsíce od operace. Při kontrole za ½ roku po úraze má pacientka normální hybnost v rameni. Je viditelná kosmetická deformita v oblasti luxovaného sternoklavikulárního skloubení a udává bolesti a přeskakování v této oblasti při nošení těžkých břemen. Potíže nejsou nicméně takového rozsahu, že by chtěla podstoupit další operaci, s léčbou je spokojena. Bolesti v oblasti AC skloubení nemá.

Diskuze

Jednostranná luxace sternoklavikulárního a akromio-klavikulárního kloubu je vzácné poranění. Popsal ho poprvé v roce 1831 Porral [20], roku 1923 popsal Beckman 17. případ [2].

V naprosté většině případů se jedná o přední sterno-klavikulární luxaci v kombinaci se zadní akromioklavikulární luxací. Léčba tohoto poranění je stále kontroverzní. Beckman [2] doporučoval konzervativní postup. Jain [13] popisuje dobrý výsledek při konzervativním postupu, ale u 77letého pacienta. Cook [5] popisuje rovněž dobrý výsledek konzervativní léčby u 66letého pacienta. Echo [8] popisuje případ 22letého pacienta léčeného otevřenou repozicí AC skloubení s tranfixací 2 Ki dráty, po repozici AC skloubení došlo i k repozici luxovaného sternoklavikulárního skloubení, které bylo stabilní, výsledek byl dobrý. Sanders [23] popisuje soubor 6 pacientů léčených konzervativně, 2 staří pacienti s nízkými funkčnímu nároky byli bez potíží, ostatní udávali bolesti v oblasti AC skloubení, které autoři řešili resekcí laterální části klíčku a inzercí přeneseného korakoakromiálního ligamenta do klíčku, žádný z pacientů neudával bolesti v oblasti sternoklavikulárního skloubení. Arenas [1] popisuje případ 26letého fotbalisty, kterého léčil operačně; AC skloubení bylo transfixováno 2 Ki dráty, sterno-klavikulární skloubení rovněž, pacient nosil 6 týdnů Velpeauův obvaz. Výsledek byl výborný, materiál extrahoval ze sternoklavikulárního skloubení za 6 a z akromioklavikulárního skloubení za 8 týdnů.

Gaudernak [11] rovněž popisuje kazuistiku 17letého pacienta léčeného otevřenou repozicí a stabilizací AC skloubení 2 Ki dráty a cerkláží a sternoklavikulárního skloubení 1 Ki drátem - výsledek výborný. Dieme [6] prezentuje soubor tří pacientů, jednoho léčil konzervativně, dva chirurgicky. Rockwood ve své knize The shoulder [22] doporučuje řešit operačně pouze zadní sterno-klavikulární luxace u kterých hrozí riziko útlaku velkých cév, přední doporučuje řešit konzervativně z obavy před možnými katastrofickými komplikacemi operační léčby – vycestování Ki drátů do mediastina s poraněním srdce, plic, dále ještě uvádí riziko vzniku synostózy zmíněného kloubu, které vede k omezení abdukce v rameni. Zadní a dolní AC luxaci doporučuje řešit operačně u aktivních pacientů, a to fixací šroubem dle Boswortha, trans-artikulární fixaci AC skloubení Ki dráty nedoporučuje vzhledem k obavě před degenerativními změnami kloubu. U starých pacientů doporučuje neoperovat, pokusit se u zadních AC luxací o zavřenou repozici. Robinson [21] doporučuje operovat mladé pacienty s plovoucím klíčkem a postupovat konzervativně u pacientů starších s nízkými funkčními nároky.

Celkově tedy můžeme shrnout: U starších pacientů s nízkými funkčními nároky se patrně může při diagnostikovaném plovoucím klíčku postupovat konzervativně, pokud není sternoklavikulární skloubení luxované dozadu (podobná kazuistika zatím v literatuře popsána nebyla). U mladých pacientů by se mělo operovat dislokované AC skloubení [3. 10, 22]. Zadní luxaci sternoklavikulárního skloubení je vždy třeba reponovat a pokud se zavřená repozice nezdaří nebo kloub po repozici není stabilní, je nutno přistoupit k operační léčbě, jelikož při této dislokaci hrozí útlak velkých cév nebo trachey [19, 21, 22]. U tohoto poranění je také třeba velké opatrnosti, jelikož tato dislokace může být spojena s perforací těchto cév [27/. Otázkou zůstává, zda a jak operovat přední luxaci sternoklavikulárního skloubení. Tuto luxaci lze velmi dobře zreponovat zavřeně, ale v naprosté většině případů je kloub nestabilní a dochází k reluxaci. V úvahu přichází jeho transfixace Ki dráty, sutura drátěným stehem, rekonstrukce využívající měkké tkáně, např. fascia lata, m. palmaris longus, semitendinosus [4], ultrapevné syntetické šicí materiály [12, 18, 25], ev. osteosyntéza dlahou. V poslední době se doporučuje např. Balser-Hook plate [9, 14], je také možno využít moderní LCP dlahy z 3,5mm instrumentaria. Osteosyntéza v této oblasti je poměrně riskantní z důvodu možné migrace uvolněného osteosyntetického materiálu, zejména Ki drátů, do mediastina s poraněním srdce, velkých cév, plic nebo jícnu [7, 15, 16, 17, 26]. Rekonstrukce využívající pouze měkké tkáně naproti tomu zase často selhávají. Nejlepší výsledky byly publikovány s použitím štěpu šlachy m. semitendinosus aplikovaným skrze 2 vyvrtané dírky v manubriu a med. části klíčku a protaženým v osmičkové konfiguraci [4, 24]. Morbidita při ponechání luxace není velká, nicméně, jak je vidět na naší kasuistice, pacienti mohou mít určité potíže. Naše pacientka má bolesti v místě luxovaného sternoklavikulárního kloubu při větší zátěži, i když nejsou takového rozsahu, že by chtěla další operaci. S pacienty, zejména se ženami, je také nutno prodiskutovat kosmetické hledisko; viditelná prominence mediální části klíční kosti při ponechané luxaci kontra pooperační jizva, která se v této oblasti často hojí nevzhledným keloidem. Rozhodnutí, zda operovat nebo ne, by tedy mělo být přísně individuální a pacientům manuálně pracujícím by měla být patrně nabídnuta vedle operace AC skloubení i operace sternoklavikulárního skloubení s vysvětlením možných komplikací. Ki dráty vzhledem k vysokému riziku vážných komplikací by již neměly být využívány, ostatní metody jsou používány sporadicky a není možno jednoznačně určit, která je nejlepší.

Závěr

Názory, jak léčit toto poranění, se v literatuře liší. Vzhledem k velmi vzácnému výskytu jsou publikovány jen kazuistiky, neexistují studie s většími soubory pacientů. Výsledky jsou převážně dobré bez ohledu na zvolený způsob léčby. Pacienti mladí, zejména manuálně pracující s vysokými funkčními nároky, by patrně měli být operováni. Měla by být provedena osteosyntéza AC skloubení, ev. i sterno-klavikulárního skloubení, je nutno je ale poučit o možných komplikacích. Starší pacienti mohou být léčeni konzervativně.

MUDr. Aleš Zatloukal

Chirurgie Městké nemocnice Ostrava Fifejdy

701 00 Nemocniční 20, Ostrava 1

E-mail: aleszat@centrum.cz