TRANSPORTNÍ TRAUMA - OPOMÍJENÁ SUBKAPITOLA TRAUMATOLOGIE

Súhrn

V následujících řádcích je ve stručnosti pohovořeno o problematice na pomezí mezi přednemocniční a nemocniční péčí. Bohužel, právě proto je mezi příslušnými odborníky často podceňována a bohužel ji řada zdravotníků ani důkladně nezná nebo její význam podceňuje. Proto jsme se pokusili nastínit problém transportního traumatu zpracováním jednotlivých fyzikálních faktorů působících na pacienta při vlastním transportu. Nakonec jsme zařadili dvě krátké kazuistiky z nichž je patrno, že nevhodně zvolený transport může pacienta vážně ohrozit na životě.

Klíčová slova:
transportní poškození, fyzikální vlivy, pozemní transport, letecký transport.

V současné době, kdy pokroky v medicíně i technice umožňují stále lepší výsledky léčby v nemocničních podmínkách, kdy vybavení jednotek hasičského záchranného sboru a záchranné služby zlepšuje a urychluje jejich činnost na místě postižení osob, přetrvává několik činností, které neprávem stojí mimo hlavní zájem přednemocničního i nemocničního personálu. Jsou to hraniční místa mezi jednotlivými činnostmi složek léčebně odsunového systému - transport postiženého z místa, kde byl primárně ošetřen do nemocničního zařízení, dalším problematickým bodem je odsun zaléčených a stabilizovaných pacientů z nemocničních zařízení do léčeben dlouhodobě nemocných, rehabilitačních zařízení všech stupňů a na lůžka následné péče. Musíme si uvědomit, že to celé je péče o osoby zraněné a nemocné. Zatímco druhý problém je záležitostí spíše systémovou, dlouhodobě špatně řešenou a jednotlivci málo ovlivnitelnou, první problém – transport je věcí běžnou a zdravotníky ovlivnitelnou, ovšem často nedoceněnou. Řada problémů v souvislosti s transportem pacienta z místa prvotního ošetření do místa dalšího ošetření (nebo definitivní péče) představuje oblast pro řadu zdravotníků neznámou a bohužel i podceňo-vanou. Následující článek se pokusí nastínit problematiku pozemních a leteckých transportů (civilních i vojenských) v souvislosti s možným poškozením zdraví přepravovaného pacienta fyzikálními vlivy, ve kterých se nemocný nebo transportní prostředek nachází a jež na něj působí. Nakonec zmíním dvě krátké kazuistiky pacientů z našeho traumacentra, u nichž vlastní transport a špatně zvolená forma transportu vedly k výraznému zhoršení zdravotního stavu a dokonce i úmrtí.

Transportní trauma je specifická nosologická jednotka, představující sekundární zhoršení tělesných funkcí po primárním inzultu, působením fyzikálních vlivů, které působí přímo i patofyziologicky zprostředkovaně. Primární inzult, bereme-li ho jako poškození zdraví úrazem a počítáme-li do toho i technickou první pomoc (vyprošťování, zajištění stability okolí postiženého aj.), předcházející plnému předání pacienta záchranářům, představuje dvě základní složky - ovlivnitelnou a neovlivnitelnou. Neovlivnitelná složka představuje vlastní úrazový mechanizmus, jeho intenzitu a energii, délku působení zraňujícího momentu na organizmus postiženého. Ovlivnitelnou složkou primárního inzultu je technika, délka a šetrnost technické první pomoci, přítomnost laického prvku při první pomoci, možnost profesionálních záchranářů při vyprošťování zajistit vitální funkce postiženého aj. Do sekundárního inzultu patří transport a léčba postiženého (operace, invazivní vstupy, poškození léky a kontrastními látkami atd.). Transportní trauma představuje významný problém v přednemocniční péči, výrazněji pak v medicíně katastrof a velmi významně ovlivňuje přežití pacientů v medicíně válečné. Transportním traumatem bývají postiženi jak pacienti, transportovaní pozemními prostředky, tak i leteckými odsunovými prostředky - vrtulníky i letouny. Tento problém se týká nejen transportů primárních, ale samozřejmě i transportů sekundárních. Proto při plánování jakéhokoliv transportu volíme optimální taktiku transportu, optimální transportní prostředek, vhodnou přípravu pacienta i rychlost transportu a jeho timing vzhledem k ošetřovacímu algorytmu. Máme-li čas pacienta před transportem primárně ošetřit a stabilizovat, je riziko transportního traumatu menší, při nebezpečí z prodlení a nutnosti okamžitého transportu bez možnosti provést přípravu a stabilizaci, roste riziko transportního traumatu, a to i z důvodu nemožnosti nebo ztížených možností léčebně zasáhnout při zhoršení stavu pacienta, a to zejména léčebnými postupy, které vyžadují jemnou motorickou koordinaci práce rukou. Stejně je nutné uvažovat o délce transportu, kratší je zatížen menším rizikem transportního traumatu a komplikacemi. Naproti tomu je třeba zvážit stav postiženého, zda dlouhý transport se všemi jeho riziky není menším ohrožením pro pacienta ve srovnání se sice kratšími transporty, ale s častým překládáním a manipulací s tělem postiženého a také různými technickými parametry a vlivy rozdílných transportních prostřed-ků. V případě respektování všech rizik a při zajištění možné profylaxe je mortalita při transportu nižší než 1 %.

Transportním traumatem nazýváme stav, kdy faktory zevního prostředí působí na transportovanou osobu a zhoršují její zdravotní stav - prohlubují šok, destabilizují cirkulaci, ovlivňují krevní tlak (TK) ve smyslu jeho prudkého poklesu, zástavu krevního oběhu, poškození orgánů, dezorganizace organizmu v důsledku stále se měnících algických podnětů a hlavně z důvodu protichůdných informací, které mozek přijímá, je nucen je zpracovávat a vydávat nervové impulsy efektorům. Hlavní fyzikální faktory účastnící se na transportním traumatu jsou: změny atmosférického tlaku, turbulence, teplotní vliv, vlhkost prostředí, hluk, ostré světlo, vibrace, akceleračně-decelarační pohyby, kinetóza.

Snížení atmosférického tlaku je nejvíce vyznačeno u křídlatých letounů při dekompresi v kabině na cca 75kPa, což odpovídá výšce 2000 - 2500 metrů nad mořem. Snižuje se F_iO₂ a rizikovým pacientům musí být zvyšován podíl O₂ ve vdechované směsi, aby neklesala oxygenace krve pacienta. Starší pacienti s angínou pectoris si aplikují dávku nitrátu ve spreji nebo v tabletě pod jazyk, aby pokles tlaku nezpůsobil záchvat anginy pectoris v průběhu leteckého transportu. V tělních dutinách vzniká expanze plynů, hrudní drainy je třeba otevřít pomocí Heimlichovy chlopně nebo drenáží Bülauova typu. Sběrné sáčky na pleurální sekret se nezvedají nad úroveň drenáže v hrudní stěně. Nasogastrická sonda se otevře a připojí ke sběrnému sáčku, je dobré ustřihnout roh nebo při horním okraji udělat malý otvor. Nevznikne distenze žaludku s regurgitací žaludečního obsahu do jícnu a hypofaryngu. Do nosních průduchů se nakapou vasokonstrikčně působící kapky, hlavně tam, kde je zavedena nasogastrická sonda, protože dráždí nosní sliznici k tvorbě edému, a tím k ucpání vchodů do paranasálních dutin, a tím při změnách tlaku jejich bolestivost v důsledku rozpínavosti plynů. Nutné je též zkontrolovat zalehnutí uší, dále jestli transportovanou osobu nebolí středouší a paranasální dutiny. U pacientů v bezvědomí je třeba zkontrolovat vyklenutí ušních bubínků. Při meteorismu se zavede rektální rourka. Jde o preventivní opatření zabraňující vzniku pocitu nevolnosti, dráždění zvraceních reflexů a při velké plynatnosti i útlaku vena cava inferior, a tím snížení žilního návratu a vzniku systémové hypotenze. Extravazace do poraněných tkání reperfundovaných oblastí po compartment nebo crush syndromu se zvětší a v důsledku toho se zhorší symptomatologie těchto onemocnění a zvýrazní se hypovolemie. Vagový reflex může způsobit hypotenzi a bradykardii. Pacienti s pneumoencephalem jsou pro tento druh leteckého transportu kontraindikováni. Mohou být transportování pouze v leteckém odsunovém prostředku s přetlakovou kabinou. Při pronikajícím poranění oka je nebezpečí protruze bulbu a dále je zde riziko nevolnosti. Rizikový je u těchto pacientů kašel a zvracení. Proto podáváme pacientům silné antiemetikum a antitusikum. Transportní poloha je zpříma v sedě s podporou zad. Oči kryjeme měkkým obvazem na obou stranách.

Těsnící manžetu tracheální rourky je třeba při dekompresi před startem upustit a při přistávání opět přifouknout. Kolem rourky nesmí být slyšet proudící vzduch a nesmí být prostor pro zatékání tekutiny do dýchacích cest. Infuze z vaků nepředstavují pro pacienta riziko, to ovšem nelze říci o infuzích z infuzních lahví, kde je riziko vzniku přetlaku, a tím rychlejší kapání infuze a stejně tak vniknutí vzduchu z láhve do žilního řečiště pacienta a vzniku vzduchové embolie. Z tohoto důvodu je užití infuzních pump a vakuových infuzí metodou volby při transportu v leteckých odsunových prostředcích bez přetlakové kabiny.

Turbulence je opětovně typická pro vrtulové letouny a některé druhy vrtulníků, u proudových letounů se stoupající rychlostí ztrácí tento druh poškození na významu a do popředí se dostává postižení akceleračně-decelerační pohyby a vibrace. Turbulence vyvolává strach a stres a dále cestou nervus vestibulo-cohlearis a nervus vagus (vagotonicky) způsobuje nauseu, vomitus, který může být komplikovaný aspirací. Dráždění nervus vagus může způsobit zvýšenou excitabilitu myokardu až po elektrickou nestabilitu myokardu. Proto se profylakticky doporučuje podání trimekainu, magnesiumsulfátu s Cardilanem, které stabilizují myokard. Další komplikací způsobenou turbulencí je zhoršení postavení a zhoršení stavu měkkých tkání u nestabilních zlomenin, včetně zlomenin páteře. Nezbytnou prevencí je důkladná stabilizace zlomenin a vhodné polohování postižených oblastí. Patofyziologicky podobné účinky mají na transportovaný organizmus také otřesy. Mohou způsobit nebo zhoršit zranění, dislokovat žilní vstupy, sondy, kanyly. Je třeba transportovanou osobu řádně fixovat, včetně fixace vstupů. U pacientů transportovaných s trakcí je třeba závaží fixovat řádně jako prevenci dalších zranění pacienta i posádky, nebo použít např. extenčních nebo vakuových dlah; u po-dezření na poranění páteře používat celotělové vakuové matrace.

Snížení okolní teploty se týká všech transportních prostředků - pozemních, vzdušných i vodních, říčních i námořních. Pokud jde o roční období je samozřejmě horší období zimní, v případě vegetativních pásem bývají postižení ohroženi zejména v horských oblastech, v blízkosti velkých vodních ploch a hlubokých údolích. Z pohledu počasí je horší mráz, sněžení, silný vítr. Postihuje zvláště osoby dehydratované, osoby s redistribucí tekutin do postižených tkání, dále osoby předtím podchlazené (závaly, záplavy, laviny, prochladlé z důvodu změny počasí - hory, nebo v důsledku nedostatečného ošacení), osoby vyššího věku, osoby astenické, vyčerpané, v bezvědomí, šoku, s těžkou chorobou kardiovaskulárního systému, se silnou analgosedací, po větších ztrátách krve a tekutin (osoby po působení vysoké teploty - požár, poušť), po větších převodech studených tekutin nebo krve, osoby pod vlivem alkoholu. Teplotu měříme mezi stehny, v podpaží, pod lopatkou. Osoby v riziku teple zakryjeme, používáme termoizolační fólie, infuze ohřátých tekutin na 37°C, pokud to stav pacienta dovolí per os příjem vlažné tekutiny. Vždy je nutné pacienta zbavit mokrého oděvu, ten i při dodržení ostatních zásad zahřátí pacienta zhoršuje jeho termoregulaci. Velké riziko ohrožující život pacienta představuje koagulopatie v důsledku hypotermie, které může u pacienta s významným vnitřním nebo zevním krvácením vést ke vzniku léčebně neovlivnitelného krvácení s následnou exsangvinací. Zde je třeba podotknout i jistý protektivní efekt hypotermie na snížení metabolických nároků tkání, a tím i delší časový interval, po který tělní rezervní systém vydrží. Ovšem nesmí být pokles teploty výrazný a má lepší efekt u osob s tupým poraněním bez krvácení a u osob s poraněním mozku a míchy. Obecně se více vyskytují nežádoucí změny fyziologických parametrů při přechodu z teplého do studeného prostředí, proto je třeba nevystavovat postiženou osobu prudkým teplotním přechodům.

Zvýšení okolní teploty vede hlavně k dalším ztrátám tekutin, urychlení metabolizmu, větší energetické potřebě termoregulace, a tím i snížení energetických rezerv organizmu, zahuštění sekretu dýchacích cest. Prevencí je dostatek tekutin p.o. nebo i.v. a dále tepelný komfort pomocí klimatizace, přiměřeného zakrytí těla atd.

Nižší vlhkost prostředí se vyskytuje při suchém a často současně i teplém počasí ve všech transportních prostředcích, zejména bez kvalitní klimatizace. Týká se všech forem a druhů odsunových prostředků. Výrazně horší situace je typická pro vojenské odsunové prostředky, a to jak pozemní pancéřovanou techniku (např. zdravotnická verze OT 64 - SKOT, nebo pásová verze BVP-1 - AMBUS), tak i leteckou (např. vrtulníky Mi-8, SOKOL, Chinook atd.), kde použití v klimaticky nepříznivých podmínkách - Irák, Afganistan zhoršují přirozeně nízkou vlhkost prostředí tím, že se jejich pancíře významně nahřejí, a tím zvětší odpar tekutiny a dále sníží vlhkost. Nižší vlhkost prostředí působí negativně, pokud v něm postižená osoba tráví více než 2 hodiny. Není-li zajištěn dostatečný přísun tekutin p.o. nebo i.v. je orientační kalkulace tekutinových ztrát následující 2-4 ml/kg tělesné hmotnosti za 1 hodinu. Rizikové je to zejména u pacientů s tachypnoí, při horečce, při acidóze, u dětí, starých lidí (ti jsou často hypohydratováni již primárně pro nízkou potřebu tekutin), astenických osob, dehydratovaných, pacientů s popáleninami, krevních ztrátách způsobených vnitřním i zevním krvácením, při rozsáhlých kontuzních tkáních s rozvinutým nebo incipientním edémem, při průjmu, protrahovaném zvracení, polyúrii. Je-li vlhkost nižší než 40 % a transport bude trvat déle než 2 hodiny, je třeba u rizikových pacientů zajistit přísun tekutin per os - minerálka, osolená voda, nebo vodu s WHO rehydratačním roztokem; nebo mít zjištěný žilní vstup a podávat elektrolyty v infuzi. Do nasogastrické sondy podáváme glukosu naředěnou Ringrovým roztokem. Nutné je zvýšit zvlhčení vdechované směsi u pacientů s UPV nebo na kyslíkové masce.

Vyšší vlhkost prostředí - vyskytuje se především v rovníkové Africe, Indii, jihovýchodní Asii, Jižní a střední Americe. Hlavní nežádoucí vliv na tělo poraněného je ztížení mechaniky dýchání, dále omezení potivosti se všemi termoregulačními konsekvencemi a akcelerací zánětlivého prosesu vlivem vlhkého prostředí.

Hluk je způsobený vibracemi vzduchu a je považován za stresující při intenzitě blížící se 60 dB a je-li trvalý a iritující. Vnímavost a tolerance zvuku je velmi individuální. Je zatěžující pro transportovaného i personál. Čím je intenzita hluku a doba expozice vyšší, tím výraznější bývají nežádoucí účinky: bolesti uší, neschopnost koncentrace, únava, dyskomfort, sympatikotonická převaha s tendencí k hypertenzi, pocit zmatenosti, po určité době až agitovanosti, závratě a nevolnost. Hluk je generovaný motorem, aerodynamikou vzduchu proudícího kolem transportního prostředku, rádiem, vysílačkou, konverzací posádky. Např. ve vrtulníkové odsunové technice může být intenzita hluku až 110 dB, což neumožňuje transport bez chráničů sluchu - akuvery, sluchátka, vata nebo prázdné nábojnice. Hluk neumožňuje použití fonendoskopu, zvukových výstražných alarmů, ztěžuje konverzaci mezi pacientem a posádkou, není dobře slyšitelný chod ventilátoru. Proto je nutné zajistit monitoraci vitálních funkcí non-audio prostředky: vizuální sledování dýchání - pohyby hrudníku, stav vědomí, orientační měření tlaku krve palpačně, sledování pulzního oxymetru a monitoru vizuálně, nonverbální způsob komunikace mezi členy posádky.

Ostré světlo vyvolává již po krátké chvíli (cca 10 minut) stres, neklid, nesoustředěnost, nedisciplinovanost a zhoršení tolerance pacientů, a s tím spojené vegetativní projevy. Vždy je třeba volit kompromis mezi osvětlením umožňujícím práci ošetřujícího personálu a světelným komfortem pacienta. Pacienti mají být upozorněni na rozsvícení, na svícení. Světelný paprsek má být co nejdříve po skončení úkonu odkloněn ze zorného pole, světlo se má ztlumit a prostředí celkově zklidnit. K této psychorelaxaci může dopomoci anxiolytikum bez tlumících účinků na respirační a kardiovaskulární systém. Pacienty ne-cháváme spát nebo klidně ležet. Hovor s pacientem i mezi pacienty musí být tlumený, osvětlení transport-ního prostoru, pokud to taktická situace dovolí, tlumené a nepřímé.

Vibrace střídavé a oscilující síly jsou přítomny ve všech transportních prostředcích. Hlavním zdrojem u pozemních prostředků je povrch cesty a pružení vozidla. Z fyziologického hlediska jsou nejškodlivější vibrace o frekvenci mezi 0,1 - 40 Hz. Přirozené frekvence různých částí organizmu jsou různé: srdce rezonuje při 6 Hz, předloktí při 40 Hz. Vibrace o nízké frekvenci vyvolávají kinetózu, neostré vidění, pocit dušnosti a nedostatku vzduchu. dyskomfort a únavu, někdy až klaustrofobii, bolest na hrudi, a v břiše. Zhoršují termoregulaci, protože vedou k vazokonstrikci, menšímu výdeji vody perspirací, snadno vedou k přehřátí. Rychlé vibrace mohou způsobit uvolnění cizích těles nebo transportního lůžka, vedou ke zvýšené námaze organizmu v důsledku zvýšené svalové síly pacienta k udržení stabilní polohy, a tím pacient ztrácí rychle svalovou sílu a energii. Taktéž při transportu pacienta s cizím tělesem v měkkých tkáních nebo dutinách po penetrujícím poranění mohou způsobit vibrace uvolnění tohoto cizího tělesa, a tím pádem sekundární traumatizaci, zejména cév, nervů a parenchymatózních orgánů. Vibrace mohou způsobit také uvolnění obvazů, tamponády, zevního fixátoru, atd. Při nedostatečné fixaci zlomenin (nevyhovující velikost nebo špatné nasazení krčního límce, stabilizace zlomenin bez postranní fixace aj.) vedou ke zhoršení bolesti z důvodu tření fragmentů o sebe, otoku okolních měkkých tkání a zhoršení dislokace zlomenin. Velmi rizikové jsou také osoby s podezřením na poranění hrudní, poranění břišní aorty, disekující aneuryzma, poranění radixu mezenteria, orgánů peritoneální dutiny a retroperitonea (zejména parenchymatózní - ledviny, játra, slezina, pankreas). Zde mohou vést ruptury v mikrocirkulaci k ischemizaci orgánů, ke vzniku hematomů a dále roztlačovat tkáně a utlačovat další kapiláry, což v důsledku může vést k selhání funkce orgánu, jeho ischemické ruptuře a život ohrožujícímu krvácení. Vibrace nelze z vlivu na transportované osoby eliminovat, může pouze snížit jejich vliv použitím vhodných transportních cest, prostředků, podložek, matrací. Pacienti ve vlivu vibrací potřebují silnější sedaci a analgézii. V nepo-slední řadě mohou vibrace rušit funkci a snižovat spolehlivost monitorovacích přístrojů, puls je špatně měřitelný.

V krátkosti pohovořím též o kinetóze jako o samostatném negativním vlivu na transportovanou osobu. Kinetóza bývá jako projev vlivu vibrací na člověka, jak o tom bylo pohovořeno výše, ale také bývá způsobena jiným patofyziologickým mechanizmem bez přímého vlivu vibrací. Předpokládá se senzomotorická kolize, mezi vnímáním pohybu očí a vestibulárním aparátem, typicky při pohledu z oken nebo průzorů a míhání krajiny před očima. Nejméně citliví jsou kojenci, u dětí se výskyt zvětšuje až do puberty, poté s věkem klesá. Ženy bývají obvykle citlivější. Je známá celá řada faktorů vyvolávající a zhoršující kinetózu. Mezi ně patří: anxieta (i strach ze vzniku kinetózy), nečekané pohyby, nízké frekvence vibrací (0,1-0,8 Hz) teplé prostředí, pohled na jídlo, vůně jídla, pohled na zvracející lidi nebo zápach zvratků, dispenze žaludku před transportem - např. požitím sycené tekutiny. Příznaky kinetózy jsou: nausea, vomitus, apatie, malátnost, zvýšená únava, pocity tepla, cephalea, bledost a zvýšené pocení. Preventivní a léčebné opatření představují šetrnou dietu před cestou, aktivity vedoucí k rozptýlení pozornosti (čtení a podobné aktivity vyžadující fixaci očí se nedoporučují), antiemetika.

Poslední a zároveň velmi významnou noxou působící na transportované osoby jsou síly gravitační – horizontální akcelerace a decelerace, odstředivé síly. Tyto síly jsou přítomny ve všech transportních prostředcích. Nejvíce však bývají vnímány v horizontální akceleraci a deceleraci při pozemním transportu. Kritické mohou být při pohybu kontuzní mozkové hmoty, a tím vést k dalšímu růstu nitrolební hypertenze. Totéž se vztahuje i na síly odstředivé, které jsou výrazněji vyjádřeny ve všech transportních prostředcích. Při zrychlení s hlavou nahoru (start letounu nebo vrtulníku) při dlouhé ose těla shodné s dlouhou osou trupu transportního prostředku se gravitační síly přenáší i na hemodynamiku. Při startu a nabírání výšky lze předpokládat odkrvení hlavy a trupu. To je velmi nebezpečné u pacientů s hypovolémií, u osob starších, se silnou analgosedací, v bezvědomí, vertebrobasilární a kardiální insuficiencí, u pacientů s prokázaným intraparenchy-matózním hematomem v dutině břišní aj. Hrozí náhlé synkopy, kolapsy, náhlé bezvědomí, tranzitorní ischemickou atakou TIA, ruptura hematomu parenhymatózních orgánů, v nejlepším případě pouze vertigo, nauzea a vomitus. Naopak při přistávání jsou nejvíce ohroženy obráceným mechanizmem hlavně osoby s kraniocerebrální poraněním, kontuzní plící, poranění mediastina, srdce a očí. Nesmíme zapomínat na to, že vlivem těchto sil dochází i k pohybu orgánů těla a v důsledku nestejné hmotnosti mohou být jejich vektory různé a vést k traumatizaci tkání. Nemocní, jejichž stav umožňuje sedět, mívají stázu krve a lymfy v dolních končetinách, což v lepším případě vede k tvorbě otoků, v horším již po více než 2 hodinách ve spojitosti s dehydratací k rozvoji trombózy. Pacienty vybízíme k procvičování a polohování obou dolních končetin, podkolení by se nemělo opírat o podložku. Vhodná je masáž lýtek a procvičování nohou. Lze zvážit i jednorázovou miniheparinizaci. Ze všech možností působení sil na pacienta je nejlépe snášena radiální akcelerace v předozadním směru.

Výše uvedené noxy způsobující transportní trauma a nástin možností snížení jejich vlivu na osoby platí v první řadě pro transporty primární, ale i v případě sekundárních transportů, a to zejména leteckých, ať již krátkodobých nebo strategických (MEDEVAC), je třeba zvažovat riziko pro pacienta. V případech transportů sekundárních však máme více času, více informací o pacientovi a jasný důvod jeho dalšího transportu. V posledních letech se objevují různé skórovací systémy pro sekundární transporty.

Kazuistika 1

Pacient havaroval 9. 1. 2009 kolem 16:30 hodin, jako řidič osobního automobilu: čelní náraz do stromu, vyprošťován, podchlazen, defigurace levé dolní končetiny. Po příjezdu a vyproštění intubace, UPV, analgosedace, hypotenze, transport do KN Liberec. Zde po primárním screeningu při nálezu volné tekutiny v dutině břišní provedena operační revize, splenektomie, sutura jater, subhepatální tamponáda. Dle RTG - fraktura horního i dolního raménka stydké kosti, lýza sakroilikálního skloubení vpravo, tříštivá zlomenina střední části diafýzy levého femuru s dislokací, kominutivní fraktura levé tibie bez dislokace, abrupce dolního pólu pately bez významnější dislokace. Během operace rozvoj hemoragicko-traumatického šoku, masivní krevní převody - erymasy, plasma, trombonáplavy, Novoseven. Dle vstupního CT mimo méně významných nálezů, nález velkého hematomu ve fissura principalic, plánována při second looku hemihepatektomie, proto konzultováno vyšší pracoviště - Chirurgická klinika ÚVN a pacient připraven k transportu stabilizací pánve ZF, stejně tak zlomenin levého femuru a levé tibie. Transportován na naše pracoviště jako sekundární transport - 11. 1. 2009 ani ne 48 hodin po primárním inzultu, jako prostředek transportu byl zvolen transport pozemní!!!. Pacient přijat s UPV, na EKG sinusová tachykardie. V prvotní fázi vykazují laboratorní výsledky zejména jaterních testů v porovnání s výsledky před transportem významnější vzestup, což lze přičítat nesprávně zvolenému timingu a prostředku transportu. Pacient byl dále v ÚVN ošetřován a léčen včetně následné rehabilitace a byl přeložen 16. 6. 2009 do Rehabilitačního ústavu Kladruby s - v té době - ještě nezhojenou hepato-kutánní píštělí, ZF levého femuru a tibie. ZF pánve byl již extrahován, přetrvávala peroneální paréza oboustranně, horší vlevo.

Kazuistika 2

Pacientka - nepřipoutaná spolujezdkyně - na zadním sedadle. Dopravní nehoda blízko Měchenic 6. 2. 2009 ve 22:40 hodin - čelní střet s autobusem. Při příjezdu záchranné služby (Asociace samaritánů) pacientka v bezvědomí, širší pravá zornice, spontánně ventilující, TK 90/60 torrů. Na místě orotacheální intubace, UPV, opakované pokusy o zavedení periferních žilních katétrů - bez úspěchu, proveden pozemní transport bez zajištěných přístupů do cévního řečiště do ÚVN. Z tohoto důvodu se zastávkou v nemocnici v Krči, kde anesteziologem zhotoven přístup do cévního řečiště, nabídku na okamžité řešení stavu (dle vyjádření nemocnice Krč) posádka odmítá s tím, že jsou očekáváni v ÚVN. Příjezd na Emergency ÚVN dne 7. 2. 2009 v 0:15 hodin. Vstupně: UPV, krční límec, prosakující rána temporální krajiny, pravostranná mydriáza, plíce bilaterálně slyšitelné, hematurie, TK 90/60 torrů, tachykardie, břicho tužší a v čase narůstající. Dle SONO tekutina v dutině břišní, indikace k urgentnímu operačnímu zákroku, který započat 0:29 hodin. Proběhla splenektomie, steh na játrech, čímž je zastaveno krvácení do dutiny břišní, pro přetrvávající krvácení z úst a nosu provedena ještě přední i zadní tamponáda. Během výkonu i po něm krevní převody, podpora oběhu Noradrenalinem, což vede ke stabilizaci oběhu, který umožní dokončení traumascreningu včetně CT v 1:50 hodin. Zde nález frontotemporoparietálně subdurální hematom, přesun III. komory o více než 10 mm. Neurochirurgy zvažována dekompresní kraniektomie. Pro výraznou nestabilizaci obě-hu TK 60/15 torrů, noradrenalin na maximálních dávkách rozhodnuto o urgentním výkonu, po opětovném příjmu na operační sál ve 2:15 hodin; progrese hypotenze, resuscitace, vzhledem k infaustnímu stavu, bez reakce na resuscitaci konstatován mors in tabula ve 2:40 hodin.

Zde jsou dva praktické příklady pacientů, kdy nesprávně zvolený transport nebo nezvládnutí a odpovídající nezajištění pacienta vedlo ke zhoršení aktuálního stavu a v druhém případě prakticky předznamenal smrt pacienta.

Kpt. MUDr. Zdeněk Jícha

OOTRCH a TC ÚVN Praha 6

zdenek.jicha@uvn.cz