Semiinvazivní osteosyntéza patní kosti laterálním subtalárním přístupem

Semiinvasive lateral subtalar aproach for osteosynthesis of calcaneal fractures

AIM:
A wide spectrum of approaches to the management of calcaneal fractures have already been defined. A conservative approach, which brings unsatisfactory outcomes with dislocated fractures, percutaneous techniques with a limited possibility of anatomic reposition, and a technique of open reposition using an extended lateral approach, which is considered to be the golden standard of today. This method is associated with a risk of complications during the healing process of soft tissues. The aim of the authors was to test a subtalar approach and to find out, whether it is possible to achieve a good reposition and satisfactory fixation results with a low percentage of complications.

MATERIALS AND METHODS:
The authors treated a total number of 65 calcaneal fractures from 2007 to 2009; 8 of them with the conservative treatment, 35 with percutaneous osteosynthesis and 22 of them semiinvasively. During the semiinvasive approach, the authors carry out an open reposition of fragments of the dorsal facete at the level of subtalar joint from an opening cut on the lateral side of the leg, fixing the fragments with transversally inserted screws to the sustentacular fragment. Finally, percutaneously inserted screws in the long axis of the leg unite the tuberosity fragment with processus anterior and with the posterior joint surface.

RESULTS:
The authors compared the outcomes and the incidence of complications of the percutaneous and semiinvasive methods. No deep infec-tion was reported in either of the groups, surface dehiscence of the surgical wound was reported in 6 % of the patients treated with the percutaneous method and in 9 % of the patients treated semiinvasively. A loss of reposition was noted in 11 % of patients following percutaneous osteosynthesis and in 5 % of the semiinvasively treated patients. Pain on exertion was reported by 35 % of the patients following percutaneous treatment and 14 % of patients treated with the semiinvasive approach.

CONCLUSION:
The authors managed to obtain better results with the semiinvasive approach to the treatment of calcaneal fractures, when compared to percutaneous osteosynthesis. Due to the lower incidence of complications, the authors consider this method to be a good treatment alternative to the treatment with an extended lateral approach, namely for risk patients.

KEY WORDS:
Calcaneal fracture, semiinvasive subtalar approach.

Autori: Martin Carda; Martin Pompach
Pôsobisko autorov: Department of Trauma Surgery, Clinic of Surgery, Regional Hospital of Pardubice ; Oddělení úrazové chirurgie chirurgické kliniky, Pardubická krajská nemocnice, a. s.
Vyšlo v časopise: Úraz chir. 18., 2010, č.2

Súhrn

CÍL:
Pro ošetření zlomenin patní kosti byla navržena řada postupů. Konzervativní, který u dislokovaných zlomenin přináší špatné funkční výsledky, perkutánní techniky s omezenou možností anatomické repozice a v současnosti za standard považovaná otevřená repozice cestou rozšířeného laterálního přístupu. Tato metoda je však spojena s rizikem komplikací při hojení měkkých tkání. Cílem autorů bylo vyzkoušet semiinvazivní subtalární přístup a zjistit, zda při jeho použití lze dosáhnout dobré repozice a fixace při nízkém procentu komplikací.

MATERIÁL A METODY:
V letech 2007 a 2009 autoři ošetřili 65 zlomenin patní kosti, z toho 8 konzervativně, 35 perkutánní osteosyntézou a 22 semiinvazivně. Při semiinvazivním postupu z řezu na laterální straně nohy v úrovni subtalárního kloubu otevřeně reponují fragmenty zadní facety a transverzálně zavedenými šrouby je fixují k sustentakulárnímu fragmentu. Nakonec perkutánně zavedenými šrouby v dlouhé ose nohy spojují fragment tuberozity s processus anterior a se zadní kloubní plochou.

VÝSLEDKY:
Autoři porovnali výsledky a výskyt komplikací u perkutánní a semiinvazivní metody. Hluboký infekt nezaznamenali ani v jedné skupině, povrchová dehiscence rány se vyskytla u perkutánně ošetřených ve 6 %, po semiinvazivním postupu u 9 %. Ztrátu repozice pozorovali v 11 % po perkutánní osteosyntéze, po semiinvazivní v 5 %. Po perkutánním ošetření udávalo bolest při zátěži 35 % pacientů, po semiinvazivním postupu 14 %.

ZÁVĚR:
Semiinvazivní osteosyntézou patní kosti subtalárním přístupem autoři dosáhli lepších výsledků než po perkutánní osteosyntéze. Vzhledem k malému počtu komplikací ji považují především u rizikových pacientů za dobrou alternativu k ošetření rozšířeným laterálním přístupem.

KLÍČOVÁ SLOVA:
Zlomenina patní kosti, semiinvazivní subtalární přístup.

ÚVOD A CÍL PRÁCE

Pro ošetření zlomenin patní kosti byla navržena řada postupů. Konzervativní léčba je v současnosti indikovaná pouze u nedislokovaných zlomenin nebo v případě kontraindikace operace. U dislokovaných zlomenin přináší špatné funkční výsledky.

Perkutánní techniky snižují sice riziko lokálních pooperačních komplikací, mají však omezenou možnost dosáhnout anatomickou repozici a perkutánní fixace nezaručuje vždy dostatečně rigidní fixaci, takže v pooperačním období může dojít ke ztrátě repozice.

V současnosti je za standardní postup považovaná otevřená repozice cestou rozšířeného laterálního přístupu [6, 8] s možností dosáhnout anatomického postavení úlomků a rigidní fixace laterální dlahou, ať už konvenční nebo LCP. Tato metoda je však spojena s rizikem výskytu komplikací při hojení měkkých tkání. Popisovány jsou okrajové nekrózy rány, po-vrchové dehiscence a v nejhorším případě hluboký infekt s osteomyelitidou patní kosti. Dohromady se četnost těchto komplikací udává až v 25 % případů (Folk – 25 % [2], Zeman 20,7 % [12], Zwipp 16 % [13], Rak 12 % [6]).

Ve snaze snížit počet těchto komplikací navrhují různí autoři alternativní méně invazivní operační přístupy. Za příklad lze uvést přístup v úrovni sinus tarsi [1], limitovaný subtalární přístup [11], limitovaný zadní přístup [5] nebo perkutánní artroskopicky asistovanou repozici a fixaci [3, 7].

Naším cílem bylo vyzkoušet semiinvazivní subtalár-ní přístup a zjistit, zda při jeho použití lze dosáhnout dobré repozice a fixace při současně nízkém procentu komplikací.

TYP PRÁCE: Retrospektivní studie.

MATERIÁL

V letech 2007 až 2009 jsme ošetřili 65 zlomenin patní kosti, z toho 8 konzervativně, 35 perkutánní osteosyntézou a 22 semiinvazivně subtalárním přís-tupem. Jednalo se o následující soubor pacientů: Celkem 65, z toho 60 mužů a 5 žen, průměrný věk 44 let (20–77let).

METODIKA

Při perkutánní osteosyntéze zavádíme Schanzův šroub do tuberozity patní kosti a po manipulaci s ní z krátké incize na plantě [9, 10] eventuálně podle RTG v místě zadní facety [4] zavádíme elevatorium a reponujeme fragmenty kloubní plochy. Fragmenty fixujeme perkutánně zavedenými K-dráty. Dráty ponecháváme 3 měsíce, po tuto dobu pacient operovanou končetinu nezatěžuje.

U semiinvazivního laterálního subtalárního přístupu zavádíme z dorzální strany do tuberozity patní kosti Schanzův šroub, jehož pomocí reponujeme postavení fragmentu tuberozity. Kožní řez (obr. 1) vedeme od hrotu zevního kotníku přímo směrem ke kalkaneokubo-ideálnímu kloubu v délce 4–5 cm. Proximálně pronikáme intervalem mezi peroneálními šlachami a tukovým tělesem sinu, distálně protínáme fascii musculus extensor digitorum brevis podélně a pronikáme mezi vlákny, pokud je třeba až ke kalkaneokubo-ideálnímu kloubu. Tak je zjednán přístup k zadní facetě, processus anterior a kalkaneokuboideálnímu kloubu. Po úpravě lomných ploch elevujeme frag-menty zadní kloubní facety patní kosti. Tak se dostaneme až k mediálnímu sustentakulárnímu fragmentu a můžeme k němu doreponovat fragment tuberozity.

Laterální subtalární přístup dle Webera
1–posterolaterální kloubní fragment, 2–fragment laterální stěny, 3–processus anterior patní kosti, 4–ligamentum interosseum, 5–processus lateralis tali — Obr. 1. Laterální subtalární přístup dle Webera 1–posterolaterální kloubní fragment, 2–fragment laterální stěny, 3–processus anterior patní kosti, 4–ligamentum interosseum, 5–processus lateralis tali

Tím se umožní repozice fragmentů zadní kloubní facety (obr. 2) a jejich fixace jedním nebo dvěma transverzálními šrouby, zavedenými mediálním smě-rem do sustentakulárního fragmentu. Dalším krokem je repozice processus anterior k zadní kloubní ploše a doreponování fragmentu tuberozity. Celou konstrukci fixujeme šrouby 3,5 mm, které zavádíme zezadu z transverzální incize na patě distálně od úponu Achillovy šlachy. Dva směřují vzhůru k fragmentům zadní kloubní plochy, dva dopředu do processus anterior (obr. 3). Ránu uzavíráme suturou fascie a kůže, většinou s použitím Redonova drénu. Po ope-raci necháváme pouze elastickou bandáž a nedovolujeme zátěž operované končetiny 2–3 měsíce. Šrouby extrahujeme po zhojení pouze v případě diskomfortu pacienta [11], (obr. 4, 5).

**Obr. 2a: Repozice zadní kloubní plochy**

**Obr. 2b: Repozice zadní kloubní plochy**

**Obr. 3. Kominutivní nitrokloubní zlomenina s nulovým Böhlerovým úhlem**

**Obr. 4. Stav po osteosyntéze semiinvazivním subtalárním přístupem**

VÝSLEDKY

Srovnali jsme výsledky a výskyt komplikací u obou výše uvedených operačních postupů. Hluboký infekt jsme nezaznamenali ani v jedné skupině, povrchová dehiscence rány se vyskytla u perkutánně ošetřených v 6 %, po semiinvazivním postupu u 9 %. Ztrátu repozice jsme pozorovali v 11 % po perkutánní osteosyntéze, po semiinvazivní v 5 %. Pacienti ošetření perkutánně udávali bolest při zátěži ve 35 %, po semiinvazivním postupu ve 14 % (tab. 1).

**Tab. 1. Srovnání výsledků perkutánní a semiinvazivní metody**

Pacienty léčené konzervativně jsme do výsledků nezahrnuli, protože šlo o nesourodou skupinu (nedislokované zlomeniny nebo dislokované zlomeniny neoperované kvůli celkovému stavu pacienta).

DISKUZE

Pro léčbu zlomenin patní kosti byly navrženy různé operační přístupy a typy fixace. V současnosti většina autorů preferuje pro ošetření nitrokloubních dislokovaných zlomenin rozšířený laterální přístup s fixací dlahou [6, 8].

Dobré výsledky jsou uváděny v 60–85 %. Nepříjemnou komplikací jsou však problémy s hojením kůže, hlubokou infekcí, případně lézí nervus suralis [11]. Ve snaze vyhnout se těmto rizikům navrhuje řada autorů méně invazivní přístupy. Zde bývá uváděné procento komplikací nižší (Ebraheim udává infekt u 8,5 %, ostatní komplikace u 9,4 % [1], Weber v 0 % [11].

U perkutánní metody Stehlík udává povrchní infekt kolem K-drátů v 6,9 %, hluboký infekt s osteomyelitidou u zavřených zlomenin u 0,8 % [9]. Největším problémem u perkutánních technik je ztráta repozice (redislokace), pokud však bylo anatomické repozice vůbec dosaženo. Vlivem nízké rozlišovací schopnosti RTG zesilovačů nemusí být inkongruence kloubní plochy patrná. Gawlik udává, že ve ¼ případů artroskopie odhalí inkongruenci, která při zavřené repozici není na RTG zesilovači zřejmá [3].

Dle našeho názoru semiinvazivní subtalární přístup splňuje požadavky na anatomickou repozici kloubní plochy a její rigidní fixaci a současně nemá nevýhody rozšířeného laterálního přístupu. Nejlépe se hodí pro zlomeniny s dobrou kvalitou kosti a s velkými solidními fragmenty, tzn. pro typ Sanders II, případně Sanders III. Součástí indikační rozvahy je zhodnocení stavu měkkých tkání a zvážení rizik, která přínášejí kouření, diabetes mellitus léčený inzulínem a ischemická choroba dolních končetin. Při jejich přítomnosti považujeme i semiinvazivní pří-stup za relativně rizikový.

ZÁVĚR

Osteosyntézu dislokovaných intraartikulárních zlomenin patní kosti technikou semiinvazivního laterálního subtalárního přístupu považujeme za dobrou alternativu tam, kde charakter zlomeniny dává menší naději na dobrý výsledek při použití perkutánní metody a současně riziko ranných komplikací při rozšířeném laterálním přístupu je vyšší vlivem celkových či místních příčin.

MUDr. Martin Carda

Nemocnice Pardubice, a.s.

martin.carda@nemocnice-pardubice.cz

Zdroje

1. EBRAHEIM, N., A., ELGAFY, H., SABRY, F. et al. Sinus tarsi aproach with trans-articular fixation for displaced intra-articular fractures of the calcaneus. Foot Ankle Int. 2000, 21, 105–113.

2. FOLK, J., W., STARR, A., J., EARLY, J., S. Early wound complications of operative treatment of calcaneus fractures: Analysis of 190 fractures. J Orthop Trauma. 1999, 13, 369–372.

3. GAVLIK, J., M., RAMMELT, S., ZWIPP, H. Percu-taneous, arthroscopically-assisted ostesynthesis of cal-caneus fractures. Arch Orthop Trauma Surg. 2002, 122, 424–428.

4. LEVINE, D., S., HELFET, D., L. An introduction to the minimally invasive osteosynthesis of intra-articu-lar calcaneal fractures. Injury Int J Care Injured. 2001, 32, A51–A54.

5. PARK, I., H., SONG, K., W., SHIN, S., I. et al. Displaced intraarticular calcaneal fracture treated sur-gically with limited posterior incision. Foot Ankle Int, 2000, 21, 195–205.

6. RAK, V., BUČEK, P., IRA, D., MAŠEK, M. Ope-rační metoda léčby nitrokloubních zlomenin patní kosti. Rozhl. Chir. 2006, 85, 311–317.

7. RAMMELT, S., AMLANG, M., BARTHEL, S. et al. Percutaneous Treatment of Less Severe Intraartickular Calcaneal Fracures. Clin Orthop Relat Res. Sympo-sium: Recent Advances in Foot and Ankle Surgery. Published online: 07 July 2009.

8. RAMMELT, S., ZWIPP, H. Calcaneus fractures: facts, controversies and recent developments. Injury Int J Care Injured. 2004, 35, 443–461.

9. STEHLÍK, J., ŠTULÍK, J. Kombinovaná metoda léče-ní dislokovaných zlomenin patní kosti. Acta Chir orthop Traum čech. 2002, 69, 209–218.

10. STEHLÍK, J., ŠTULÍK, J. et al. Zlomeniny patní kosti. 1. vyd. Praha: Galén, 2005. 107 s.

11. WEBER, M., LEHMANN, O., SÄGESSER, D. et al. Limited open reduction and internal fixation of dis-placed intra-articular fractures of the calcaneum. J Bone Joint Surg. 2008, 90-B, 1608–1616.

12. ZEMAN, P., ZEMAN, J., MATĚJKA, J. et al. Střed-nědobé zkušenosti s léčbou zlomenin patní kosti ote-vřenou repozicí a vnitřní fixací kalkaneární LCP z rozšířeného laterálního přístupu. Acta Chir orthop Traum čech. 2008, 75, 457–464.

13. ZWIPP, H., TSCHERNE, H., THERMANN, H. et al. Oteosynthesis of Displaced Intraarticular Fractures of the Calcaneus. Clin Orthop Relat Res. 1993, 290, 76–86.