Peroperační využití ultrazvuku při penetrujícím kraniocerebrálním poranění – kazuistika

The perioperational use of ultrasound examination in penetrating brain injury. Case presentation

The objective of the paper:
Attracting the attention to usage of perioperative 2D ultra-sound in operative treatment of brain injuries.

Method:
In neurosurgery the two-dimensional (2D) perioperative ultrasound imaging of tumor lesions has been used for a long time. The case is presented, where perioperative 2D ultrasound imaging was succesfully used for localisation of a nail hidden in the opposite hemisphere. The technique of the examination didn´t differ from imaging of brain tumors. After performing craniotomy an ultrasound probe 4-7MHz was placed under aseptic conditions on the brain. Hyperechoic corpus was visualized at the depth of 2 cm. Following a short ultrasound navigation the foreign body was removed through a limited corticotomy.

Results:
In the postoperative course the clinical condition of the patient improved. Postoperative CT imaging shoved in the region of shoot canal posttraumatic changes only. Secondary complications such as brain abscess didn´t occur.

Conclusion:
In the presented case perioperative ultrasound proved to be an advantageous method of foreign body imaging in the injured brain tissue. Thanks to high-quality of imaging a removal of foreign body without additional com-plications was possible.

Key word:
Penetrating brain injury, foreign body, two-dimensional ultrasound.

Autoři: Michal Filip ¹; Petr Linzer ¹; Petr Čech ²
Působiště autorů: Neurochirurgické oddělení KNTB Zlín ¹; Neurochirurgická klinika FN Ostrava Poruba ²
Vyšlo v časopise: Úraz chir. 18., 2010, č.3

Souhrn

Cíl práce:
Upozornit na využití peroperačního 2D ultrazvuku u kraniocerebrálních poranění.

Materiál a metoda:
Dvojrozměrné ultrazvukové vyšetření se dlouhodobě využívá v peroperačním zobrazování v neurochirurgii při plánovaných operacích k detekci tumorózních lézí. V naší kazuistice popisujeme využití pooperačního 2D zobrazení při zastřelu hřebíkem do dutiny lební, který zůstal umístěn v protilehlé mozkové hemisféře. Technika zobrazení byla stejná jako u zobrazení tumorózních lézí. Po provedení kraniekomie byla přiložena sterilně na mozkovou tkáň konvexitání sonda o frekvenci 4-7 MHz. Pod kraniotomií v hloubce 2 cm se ukázal hyperechogenní obraz tělesa. Po krátké navigaci přístupové cesty ultrazvukem bylo těleso bez komplikací odstraněno z malé kortikotomie.

Výsledek:
V pooperačním průběhu došlo ke klinickému zlepšení operovaného. Pooperační zobrazovací metody ukázaly pouze potraumatické změny v místě vstřelu a střelného kanálu. Nedošlo k sekundárním komplikacím jako je např. absces mozku.

Závěr:
V našem případě se peroperační ultrazvuk ukázal jako užitečný pomocník při znázornění cizího tělesa v poškozené mozkové tkáni. Díky kvalitě zobrazení bylo možno těleso odstranit bez sekundárních komplikací.

Klíčová slova:
Penetrující kraniocerebrální poranění, cizí těleso, 2D peroperační ultrazvuk.

Úvod

Peroperační ultrazvuk se v neurochirurgii používá více než 45 let [7, 8, 10, 12, 14].

Díky technickému pokroku ultrazvukové diagnostiky došlo k renesanci 2D peroperačního ultrazvukového vyšetření v různých modech (B-mod, vysokoenergetický mod atd.).

Ultrazvukový duplexní přístroj zobrazuje mozkovou tkáň v reálném čase, čímž nabízí neurochirurgům na operačním sále několik výhod.

Při vyšetření se ultrazvukové vlnění u některých mozkových lézí (tumory, kostní úlomky, kovové předměty) odráží a vzniká dobře čitelný hyperechogenní obraz útvaru v reálném čase [2, 3, 11, 13]. Díky tomu je možnost určení nejvýhodnější přístupové cesty k patologické lézi nebo její korekci během operace s kontrolou radikality odstranění. Nejčastější penetrující poranění mozku jsou střelná poranění (kulkou, projektilem nebo jiným předmětem). V našem sdělení referujeme o zástřelu lebeční dutiny pomocí pistole na nastřelování hřebíků s primárním těžkým poraněním mozkové tkáně. Při akutním operačním řešení tohoto typu poranění jsme zkusili k lokalizaci odstranění cizího tělesa (hřebík v protilehlé mozkové hemisféře) využít výhod 2D ultrazvukové vyšetření v B modu s konvexitární sondou o frekvenci 4–7 MHz. Postupovali jsme stejně jako u peroperačního zobrazení jiných mozkových lézí. Cizí těleso odráželo ultrazvukové vlnění a vytvořilo hyperechogenní obraz. Díky tomu bylo během operace dobře lokalizovatelné pro navigaci přístupové cesty s následným odstraněním.

Kazuistika

Ve večerních hodinách byl na urgentní příjem dovezen mladý muž, který se postřelil pistolí na nastřelování zednických hřebíků. Při přijetí na oddělení ARO podle neurologického nálezu byl v hlubokém bezvědomí se zachovalými kmenovými reflexy, bez reakce na slovní či algický podnět. V oblasti pravé čelní krajiny byl nalezen zástřel, z kterého prosakovala krev, rozdrcená mozková tkáň a kostěné úlomky, šupiny spánkové kosti. Provedeno RTG lbi s nálezem cizího tělesa v levé polovině lbi (obr. 1).

**Obr. 1. Poúrazové RTG lbi s cizím tělesem (hřebík)**

Doplněno akutní CT s nálezem zástřelu cizím tělesem (hřebík) jdoucím z pravého čelního laloku pronikajícího přes obě postranní komory do levého čelního laloku (obr. 2). Střelný kanál byl prokrvácen, pravá hemisféra v okolí částečně dilacerovaná a edematózní. Hřebík byl umístěn zhruba 2 cm od povrchu levé hemisféry. V krevních koagulech na CT obraze byl špatně detekovatelný (obr. 3).

**Obr. 2. Poúrazové CT- kostní okno: vstřel v kalvě frontálně vpravo, cizí těleso v levé polovině krania**

**Obr. 3. Poúrazové CT nativně: vstřel v pravé frontální krajině s úlomky kostní tkáně, cizí těleso v levém frontálním laloku v hematomu špatně rozlišitelné**

Pacient po krátké přípravě byl převezen na neurochirurgický operační sál. Zde jsme zprava provedli kraniektomii kolem místa vstřelu, odsáli krevní koagula, odstranili kostní úlomky a provedli zevní dekompresi vzhledem k dilacerované, edematozní mozkové tkáni. Poté dle CT scanů jsme zleva provedli frontální kraniektomii. Po otevření pleny jsme našli zdánlivě neporušenou mozkovou tkáň. Pomocí konvexitární sondy o frekvenci 4–7 MHz, podobně jako u lokalizace tumorů, jsme si navigovali nejbezpečnější přístupovou cestu k cizímu tělesu tak, abychom šetřili motorickou kůru ve frontálním laloku. Těleso bylo uloženo přesně v místě kraniotomie 2 cm pod povrchem a dávalo dobře čitelný hyperechogenní obraz (obr. 4). Krátkou kortikotomií provedenou frontálně ve středním gyru jsme pronikli prvním pokusem k hřebíku, který jsme pod kontrolou 2D obrazu odstranili.

**Obr. 4. Peroperační 2D ultrazvuk: lokalizace cizího tělesa v levé hemisféře**

Po výkonu byl pacient přeložen na oddělení ARO, kde se postupně závažný stav stabilizoval. Kontrolní pooperační CT prokázalo odstranění cizího tělesa s pooperačními změnami hlavně v oblasti střelného kanálu vyplněného hemostyptickým materiálem (obr. 5 a, b). Nedošlo k žádným sekundárním komplikacím, jako jsou nová krvácení či ischemie v obou operovaných oblastech. Klinický stav se upravil do apalického syndromu. Po 4 měsících byla provedena v celkové anestesii plastika lbi.

**Obr. 5a: Pooperační CT horizontální řez: prokrvácený střelný kanál s hemostyptickým materiálem bez cizího tělesa v levé hemisféře**

**Obr. 5b: Pooperační CT koronární řez: prokrvácený střelný kanál s hemostyptickým materiálem bez cizího tělesa v levé hemisféře**

Diskuze

Penetrující poranění lbi a mozku se obvykle projeví primárním těžkým poškozením určité mozkové oblasti, jež je podobné kontuzi, ale může být i kombinací různých typů poranění.

Cizí tělesa jsou špatně detekovatelná i pod kontrolou operačního mikroskopu díky traumatickým změnám v mozkové tkáni. I pro zkušeného neurochirurga je obtížné intuitivně hledat cizí těleso podle předoperačních CT scanů. Navigační systémy, které jsou nyní hojně používány při plánovaných operacích, mají v akutní operativně omezené místo [4, 5, 6, 8]. Nevýhoda je časová prodleva se zavedením CT scanů do softwaru přístroje, nalezení vztažných bodů a práce pouze s předoperačním obrazem. Navigace může mít význam při odstraňování cizích těles, která nebyla odstraněna při první operaci.

Díky prudkému rozvoji peroperační ultrazvukové zobrazovací techniky a našich zkušenostech při operacích mozkových nádorů jsme využili dvojrozměrný ultrazvuk v B modu i u hledání cizího tělesa penetrujícího poranění mozku [2, 3, 4]. Plně se osvědčily všechny jeho přednosti, a to zobrazení v reálném čase, rychlost a opakovatelnost. Hřebík nebylo možno odstranit z místa vstřelu (penetrace do opačné hemisféry přes komorový systém). Díky našim zkušenostem s peroperačním ultrazvukovým zobrazováním jsme zvolili odstranění z malé druhostranné kranioektomie. Zde došlo k minimálnímu poškození mozkové tkáně, jak potvrdilo pooperační opakované CT vyšetření a postupná stabilizace s mírným zlepšením klinického stavu operovaného.

Závěr

Dvojrozměrné peroperační ultrazvukové vyšetření se ukázalo jako užitečný pomocník při lokalizaci cizího tělesa penetrujícího poranění mozku. V rukách zkušeného sonografisty významně přispělo k rychlosti a přesnosti ošetření bez zbytečného poškození okolní tkáně. Pacient díky tomu nebyl ohrožen sekundárními komplikacemi, jako je například absces mozku

MUDr. Michal Filip, Ph.D.

Neurochirurgické oddělení Baťovy nemocnice Zlín

filip@bnzlin.cz

Zdroje

1. Bullock, M. R, Chesnut, R, Ghajar, J. et al. Guidelines for the surgical management of traumatic brain injury. Neurosurgery. 2006, 58 (Suppl), 25–46.

2. Filip, M., Paleček, T., Starý, M. et al. Ultraz-vukový peroperační monitoring glioblastomů v 2D obraze a reálném čase. Čes a Slov Neurol a Neurochir. 2004, 67/100, 42–47.

3. Gronningsaeter, A., Unsgård, G., Omme-dal, S. et al. Ultrasound-guided Neurosurgery. A feasibility study in the 3-30 MHz frequency range. J Neurosurg. 1996, 10, 161–168.

4. Gronningsaeter, A., Kleven, A., Omme-dal, S. et al. SonoWand an Ultrasound-based Neuronavigation System. Neurosurgery. 2000, 47, 1373–1378.

5. Hata, N., Dohi, T., Iseki, H., Takakura, K. Development of a frameless and armless stereotactic neuronavigation system with ultrasonographic registration. Neurosurgery. 1997, 41, 608–614.

6. Hirschberg, H., Unsgaard, G. Incorporation of ultrasonic imaging in an optically coupled frameless stereotactic system. Acta Neurochir Suppl (Wien) 1997, 68, 75–80.

7. Chandler, W.F., Knake, J.E., McGilli-cuddy, J.E. et al. Intraoperative use of real-time ultrasonography in neurosurgery. J Neurosurg. 1982, 57, 157–163.

8. Koivukangas, J., Louhisalmi, Y., Alakui-jala, J., Oikarinen, J. Ultrasound-controlled neuronavigator-guided brain surgery. J Neurosurg. 1993, 79, 36–42.

9. Přibáň, V., Řehoušek, P., Fiedler, J. Postavení dekompresivní kraniektomie v chirurgické léčbě mozkových poranění – zhodnocení výsledků z období 2002–2004. Úraz chir. 2008, 16, 27–33.

10. Rubin, J., Dohrmann, G. Intraoperative neurosurgical ultrasound in the localization and characterisation of intracranial masses. Radiology. 1983, 148, 173–175.

11. Školoudík, D., Majvald, Č., Chudoba, V. Možnosti diagnostiky tkáňových lézí mozku pomocí ultrazvuku. Čes a Slov Neurol Neurochir. 1999, 3, 135–140.

12. Voorhies, R.M., Engen, I., Gamache, F. In-traoperative localisation of subcortical brain tumors: further experience with B mode real time sector scanning. Neurosurgery. 1983, 12, 189–193.

13. Unsgård, G., Kleven, A., Ommedal, S., Gronningsaeter, A. Intraoperative ultrasound and neuronavigation. European Congress of Neuro-surgery: 1999, Presented at September - 19–24, Copenhagen, Denmark.

14. Tanaka, K., Ito K, Wagai, T. The localisation of brain tumors by ultrasonic techniques. J Neuro-surg. 1965, 23, 135–147.