Přečetli jsme za Vás

Givissis. P.K., Stavridis, S.I., Papagelopoulos, P.J. et al. Delayed foreign-body reaction  to absorbable implants in metacarpal fracture treatment.

(Pozdní reakce na cizí materiál  u absorbovatelných implantátů při léčení zlomenin metakarpů). Clin Orthop Rel Res. 2010, vol. 468, č. 12, s. 3377-3383.

Zlomeniny metakarpů představují téměř 50 % ze všech zlomenin ruky a většinou jsou léčeny konzervativně. V současné době je operační stabilizace indikována u tříštivých a výrazně dislokovaných zlomenin. Zlatým standardem je použití kovových implantátů. S jejich použitím jsou však spojeny některé komplikace. Bioabsorbovatelné dlahy a šrouby byly do léčby zavedeny v minulém desetiletí. Jsou radiolucentní, kompatibilní s MRI vyšetřením, teoreticky nemusí být později odstraněny. Jejich nevýhodou může být nedostatečná odolnost, rychlá ztráta počáteční pevnosti, vysoký počet refraktur a reakce na cizí materiál. První generace, tvořená především kyselinou polyglykolikovou, se objevila v 90. letech minulého století. Současná  třetí generace má jiné složení, větší pevnost a pomalou degradaci (2–4 roky). Autoři si položili otázky, (1) zda mohou bioabsorbovatelné implantáty třetí generace zaručit dostatečnou mechanickou stabilitu a garantovat nekomplikované hojení dislokovaných zlomenin metakarpů, (2) zda mohou tyto implantáty vyloučit nutnost další operace k jejich odstranění a (3) jaké reakce jsou spojeny s jejich destrukcí.

Pacienti a metoda.  Od prosince 2004 do března 2007 bylo ošetřeno absorbovatelnými dlahami a šrouby 12 nestabilních zlomenin metakarpů u 10 nemocných. Průměrný věk pacientů byl 36,4 let (18 – 75). K osteosyntéze byly použity čtyř- a šestiotvorové dlahy a šrouby 2,0 mm nebo 2,5 mm finské firmy Inion. Dlahy byly před aplikací ponořeny do fyziologického roztoku o teplotě 55°C pro lepší konturaci dorzální kortikalis. Po operaci byla na operovanou končetinu přiložena na 2 týdny imobilizační dlaha. Nemocní se zhojili bez jakýchkoliv známek bezprostřední reakce měkkých tkání.     

Výsledky. Kontrolní vyšetření bylo provedeno u 9 nemocných s 10 zlomeninami průměrně za 45,7 měsíců. Při kontrole byly u šesti pacientů zaznamenány  tkáňové reakce: dvakrát nebolestivý otok, který se objevil u jednoho za 13 měsíců, u druhého za 22 měsíců po operaci. U obou nemocných trval asi dva týdny a spontánně vymizel. U dalších čtyř nemocných byla pro zánětlivou reakci indikována reoperace.  Potíže se dostavily v druhém roce po operaci, kdy byl v místě implantace otok, fluktuace a palpační citlivost. Při operaci byly vždy nalezeny zbytky fragmentované dlahy, u dvou byly zjištěna žlutá  tekutina a u dalších dvou malé množství serózní tekutiny. Kultivace byla vždy negativní. V okolí implantátů byla reaktivní tkáň obsahující histiocyty a mnohojaderné obrovské buňky. Histologicky byla hodnocená jako reakce okolo cizích těles. Iritace šlach extenzorů nebyla zjištěna.

Diskuze. Hojení po aplikaci bioabsorbovatelných implantátů probíhalo vždy bez komplikací. Uvedené implantáty však vyvolávaly pozdní tkáňovou reakci, kterou bylo možno charakterizovat jako bakteriální zánět a reakci na cizí materiál. U žádného nemocného nebyla zjištěna osteolýza a zdá se, že reakce nebyla závislá na věku ani na pohlaví. Lze tedy říci, že bioabsorbovatelné implantáty neodstranily problém  reakce na cizí materiál, pouze jej postponovaly na pozdější dobu po operaci. Nemocným, u kterých byly uvedené implantáty aplikovány, by měly být doporučeny kontroly nejméně po dobu dvou let.

Quackenbush, M., Leslie, M.P., Lee, M.A.  „Pull-through“ wiring technique in tibial plateau fractures.

(Technika protažených drátů u zlomenin tibiálního plató). Current Orthopaedic Practice. 2011, vol. 22, č. 3, s. 276–279.

Fixace malých artikulárních fragmentů u nitrokloubních zlomenin tibiálního plató představuje vždy obtížný problém. U víceúlomkových zlomenin je k obnově kloubní plochy často nutné použít větší počet Kirschnerových drátů, které však mohou znesnadnit definitivní fixaci. Autoři představují techniku provizorní fixace Kirschnerovými dráty, která optimalizuje stabilizaci malých fragmentů.

Technika. Nemocný leží ve standardní poloze a operační přístup ke kloubu je rovněž standardní. Kloubní plochy jsou oddáleny pomocí mechanického distraktoru. Dislokované fragmenty jsou reponovány a dočasně transfixovány Kirschnerovými dráty 1,6 mm, případně - podle velikosti fragmentů - 1,25 mm. Za účelem multiplanární stabilizace může být aplikován do některých fragmentů i větší počet drátů, které však nesmí procházet skrz kloubní plochu. Zbývající fragmenty se reponují vložením kostních štěpů. Výsledek repozice je před definitivní fixací kontrolován pomocí rtg zesilovače. Následuje osteosyntéza dlahou, po které se Kirschnerovy dráty odstraní. Aby byla kloubní plocha absolutně stabilní, může být fixace podle potřeby ještě doplněna jednotlivými šrouby malého průměru.

Kazuistika 1: 32letá žena utrpěla zlomeninu tibiálního plató při basketbalu. Kloub byl otevřen laterálním přístupem a rekonstrukce kloubní plochy byla provedena pomocí distraktoru a hrotnatých kleští za přímé kontroly zrakem. Fragmenty tibiálního plató byly provizorně fixovány Kirschnerovými dráty zavedenými perkutánně z mediální strany. Definitivní fixace byla provedena tibiální dlahou a krátkou okrajovou dlažkou k podpoře rekonstruované kloubní plochy. Osteosyntéza byla doplněna kalcium fosfátovou substitucí.

Kasuistika 2: 59letý muž utrpěl komplexní bikondylární zlomeninu tibiálního plató po pádu ze žebře. Typ zlomeniny vyžadoval přístup pomocí dvou incizí. Kirschnerovy dráty byly do úlomků zavedeny z laterální strany a vyvedeny přes měkké tkáně na mediální straně kloubu. Byly ponechány in situ  až do aplikace laterální tibiální dlahy a okrajové dlahy. Osteosyntéza byla doplněna několika jednotlivými šrouby zavedenými z mediální strany.

Diskuze: U zlomenin tibiálního plató je častá kombinace roztříštěné kloubní plochy s komplexní zlomeninou v oblasti metafýzy. Popsaná technika osteosyntézy  byla na pracovišti autorů zavedena v období 2007/2008. Nikdy nezaznamenali zlomeninu Kirschnerových drátů ani poranění kožní větve n.saphenus, které bývá popisováno po artroskopiích kolenního kloubu. Žádný nemocný neudával potíže v místech perkutánního zavedení Kirschnerových drátů.

pm