Zlomeniny diafýzy stehenní kosti u dětí
Stabilní X relativně stabilní typ osteosyntézy
Konzervativní X operační terapie

Súhrn

Cíl:
Retrospektivní zhodnocení výsledků terapeutických metod u zlomenin diafýzy stehenní kosti u dětí na oddělení traumatologie KNTB Zlín.

Metodika a výsledky:
51 dětí bylo na našem oddělení ošetřeno pro zlomeninu diafýzy stehenní kosti v letech 2005-2009, a to jak konzervativně, tak operačně (ESIN 54%, LCP nebo LC-DCP 31%, UFN 15%). Typ osteosyntézy závisí na věku a hmotnosti pacienta.

Závěr:
Na našem oddělení u dětí do cca 14 let jednoznačně preferujeme ošetření metodou ESIN.

Klíčová slova:
Zlomeniny diafýzy stehenní kosti, děti, osteosyntéza.

Úvod

Zlomeniny diafýzy stehenní kosti u dětí nejsou ničím výjimečným, v USA jsou dokonce nejčastějším poraněním pohybového aparátu u dětí vyžadující hospitalizaci [1]. Nejčastěji vznikají při sportovních aktivitách, pádech a dopravních nehodách. Vznikají přímým i nepřímým mechanizmem, mohou se vyskytovat jako monotrauma nebo mohou být součástí sdruženého poranění či polytraumatu. Mohou být otevřené či zavřené, podle místa zlomeniny a tahu příslušných svalů různě dislokované. Nesmíme také zapomenout na tzv. porodní zlomeniny diafýzy stehenní kosti, zlomeniny v rámci syndromu týraného dítěte a zlomeniny patologické [7].

Metodika

Na našem oddělení řešíme zlomeniny stehenní kosti u dětí celou řadu let, a to jak konzervativně, tak operačně. Základem je diagnostika, která je u tohoto typu poranění poměrně snadná. Většinou si vystačíme s RTG snímkem ve dvou projekcích a s klinickým vyšetřením. Strategii ošetření volíme podle věku, hmotnosti a habitu pacienta. Z konzervativní terapie používáme v podstatě dva způsoby léčby, a to sádrovou spiku nebo náplasťovou vertikální trakci podle Bryanta. Tyto volíme u dětí do asi 3–4 let a hmotnosti 15–20 kg.Vzhledem k dnes dostupným moderním metodám operační léčby – miniinvazivní osteosyntéza metodou ESIN (elastické stabilní nitrodřeňové hřebování), se k těmto zlomeninám snažíme přistupovat aktivně,  rychle a definitivně je ošetřit. U operovaných pacientů využíváme různé operační metody – ESIN, dlaha, hřeb. Opět se řídíme věkem, hmotností a habitem pacienta. Od 4 do 14 let volíme osteosyntézu s relativní stabilitou - metodu ESIN. U adolescentů upřednostňujeme stabilní typ osteosyntézy – submuskulárně implantované přemosťující LC-DCP (low contact dynamic compression plate) či LCP  dlahy (locking compression plate) nebo rigidní hřeb, ZF (zevní fixace) jsme nepoužili. Výhoda ESINu spočívá v zavřené repozici, šetrném přístupu a zavádění prutů z drobných incizí mimo růstové štěrbiny, čímž odpadá riziko fyzárních poranění a poruchy růstu. Výhodou všech operačních technik je bezesporu také snadnější pooperační péče o takto ošetřeného pacienta. Nevýhodou, podle nás, ovšem relativní, je nutnost podstoupit dvě anestezie (primární operace a extrakce). Nutno dodat, že indikační kritéria typu osteosyntézy nejsou absolutní. Zvlášť v dnešní době, kdy dochází k nárůstu počtu obézních dětí a obecně rychlejšímu dospívání. V těchto případech se snažíme použít stabilní typ osteosyntézy.

Výsledky a diskuze

V období 2005–2009 jsme na traumatologickém oddělení KNTB a.s. Zlín ošetřili 51 dětských pacientů se zlomeninou diafýzy stehenní kosti. Z toho 3 pacienti (2 chlapci a 1 dívka) byli léčeni konzervativně a 48 pacientů (28 chlapců – 58 % a 21 dívek – 42 %) operačně. Mechanizmem úrazu byly nejčastěji dopravní nehody (sražený cyklista, havárie na motocyklu, spolujezdec v osobním autě) a sportovní aktivity (pády při lyžování, sáňkování, bobování, pády z kola nebo z koně). Ve dvou případech se jednalo o polytrauma, v dalších třech o sdružené poranění, zbytek byly monotraumata. Průměrný věk pacientů byl 12 let. U operovaných pacientů jsme použili v 54 % techniku ESIN, v 31 % LCP nebo LC-DCP dlahu a v 15 % UFN (unreamed femoral nail). Průměrná doba hojení byla 2,7 měsíců a kovový materiál jsme extrahovali v průměru za 5,6 měsíců. Ve dvou případech bylo hojení komplikováno postižením měkkých tkání, kdy jsme aplikovali metodu VAC systém (vacuum assisted closure) + vTKž (volný kožní transplantát). Nepozorovali jsme zásadní rozdíl v době hojení v závislosti na operační technice. Při stabilní osteosyntéze jsme dříve povolovali zátěž na operovanou končetinu. Kovový materiál jsme u metody ESIN extrahovali prakticky ihned po zhojení, u dlah a hřebů v rozmezí 6–12 měsíců (tab. 1).

Za výše uvedené období jsme ošetřili 1 zlomeninu diafýzy stehenní kosti vzniklou jako porodní trauma. Zde jsme na 3 týdny přiložili sádrovou spiku a po třech týdnech došlo ke zhojení. Zlomeninu femuru, objevující se jako součást syndromu týraného dítěte, jsme nepozorovali. Komplikace, jako jsou vznik pakloubu a infekce, se v našem souboru nevyskytly. Poruchy růstu (zpomalení, přerůst) jsme zaznamenali u čtyř pacientů. A to přerůst a zkrat o 1cm  ve dvou případech léčených konzervativně a přerůst o 1cm ve dvou případech řešených operačně metodou ESIN. Délku končetin jsme měřili od spina iliaca anterior superior k vnitřnímu kotníku krejčovským metrem [6]. Od přesnějšího RTG a CT měření končetin jsme zatím ustoupili, vzhledem k tomu, že doba od zhojení ještě není ani 2 roky a předpokládáme, že se délka ještě bude upravovat a pacienty budeme sledovat do ukončení růstu. Nutno dodat, že tito pacienti nepociťovali žádné subjektivní obtíže a o různé délce končetin se dozvěděli až z našeho měření.

RTG dokumentace:

Pacient 1: chlapec 3roky, pád při sáňkování – konzervativní terapie

Pacient 2: dívka 9 let, pád z koně –  operační terapie ESIN

Pacient 3: chlapec 13 let, pád ze stromu –  osteosyntéza dlahou

Pacient 4: chlapec 16 let, pád na motocyklu

– operační terapie UFN – zlomenina obou femurů

Závěr

Ve starší literatuře převládá takový názor, že na řešení zlomenin diafýzy stehenní kosti je bohatě dostačující konzervativní postup. Ten má ovšem také své nevýhody jako komplikace způsobené sádrou apod. S postupným vývojem nových materiálů a operačních postupů se však v současné době stále více uplatňuje operační léčba. Na našem pracovišti se přikláníme k operačnímu řešení těchto zlomenin. Podle našeho názoru je to vhodné hlavně z důvodu snadnější ošetřovatelské péče a časné vertikalizace pacienta. Typ osteosyntézy volíme podle věku, habitu pacienta, typu zlomeniny a v neposlední řadě i podle pohlaví pacienta (u dívek, pokud situace dovolí, myslíme i na možný kosmetický efekt při volbě implantátu). Preferujeme, vzhledem k minimální invazivitě, metodu ESIN, u adolescentů a starších dětí pak spíše stabilní typ osteosyntézy. V našem souboru operovaných pacientů jsme se setkali ve čtyřech  případech s komplikacemi typu zpomalení X přerůst, nutno dodat, že bez jakýchkoliv klinických obtíží.

MUDr. Martin Žiška

Havlíčkovo nábř. 600

Zlín, 760 00

martin.ziska@post.cz