Zpráva ze služební cesty EFORT Expert meet Expert Forum

Česká verzia

Vyšlo v časopise: Úraz chir. 20., 2012, č.1

Barcelona, Španělsko: 16.–17. březen 2012

Ve dnech 16. a 17. 3. 2012 jsem se zúčastnil mítinku na téma periprotetické zlomeniny za účasti expertů v dané problematice, který se konal v Barceloně pod hlavičkou EFORTu (Efort Advanced Training Programme) v nemocničním komplexu Hospital Universitari Vall d´Hebron. Zúčastnilo se několik lékařů z ČR, převážně z ortopedických pracovišť. Za přednášející fakultu se zúčastnili mimo jiné Josep M. Muńoz Vives (předseda ExMEx Barcelona), Norbert Haas (předseda EFORT Trauma Taskforce), Ulrich Stöckle (Tübingen, Německo), Peter Giannoudis (Leeds, UK), Morten Schultz Larsen (Dánsko), Florian Gebhard (Německo) a další fakulty z Francie, Španělska, Německa. Setkání bylo určeno především pro zkušené ortopedické chirurgy, kteří si chtěli ověřit, respektive prohloubit své znalosti.

Periprotetické zlomeniny mají narůstající incidenci, jejich vznik je spojen s nízkoenergetickým mechanismem, často vznikají již perioperačně jako komplikace, která může být zprvu nepoznána. Problematikou se zabývá traumatolog na jedné straně, ortoped na straně druhé. Často je nutná mezioborová spolupráce. Problematika periprotetických zlomenin se soustředila především na proximální femur, následovala oblast kolenního kloubu (distální femur, proximální tibie) a proximálního humeru. Po bloku přednášek následoval vždy diskusní blok včetně prezentace speciálních situací a celkem 4 workshopy (pořádané firmami Zimmer, Synthes a DePuy). Bylo možné si vyzkoušet jednotlivé LCP dlahy pro ošetření proximálního a distálního femuru, proximální tibie, včetně implantátů periprotetických (fa Zimmer).

Po aseptickém uvolnění a infektu jsou periprotetické zlomeniny proximálního femuru spolu s luxací třetím nejčastějším důvodem k revizi endoprotézy. Incidence se pohybuje v rozmezí od 0,1 do 6 % (Berry DJ, 1999), periprotetických zlomenin kolem TEP kolena 0,3–5,5 % (Rorabeck, Ch. et al., 1999), interprotetických zlomenin 1,25 % (Kenny, P. et al., 1998). Procento významně roste po revizních operacích. Velmi vzácné jsou periprotetické zlomeniny v oblasti acetabula, stejně jako patel po resurfacingu. Vzhledem k celkovému počtu implantací TEP kyčelního a kolenního kloubu včetně revizních operací lze předpokládat stále narůstající incidenci periprotetických zlomenin. Jejich závažnost spočívá v poměrně vysokém procentu pooperačních komplikací, včetně vysoké pooperační mortality, která je vyšší, nežli po primárních kloubních náhradách a která je do 1 roku po operaci srovnatelná s mortalitou po operacích zlomenin proximálního femuru. V současné době je při zařazení a léčbě těchto zlomenin nejvíce používaná Vancouverská klasifikace1.

Vancouverská klasifikace na rozdíl od klasifikace dle Johansona (1981)¹⁰ odráží nejen lokalizaci zlomeniny, ale posuzuje i stabilitu endoprotézy a kvalitu skeletu (Duncan, Masry, 1995) – A = zlomeniny v oblasti velkého trochanteru a malého trochanteru (A^GT, A^LT). Periprotetické zlomeniny v oblasti malého trochanteru jsou převážně pulzní zlomeniny, určené k neoperační terapii. K neoperační terapii jsou indikovány i zlomeniny v oblasti velkého trochanteru bez dislokace, především fisurálního charakteru. Nutností jsou pravidelné rentgenové kontroly. V poslední době byl popsán pseudotyp A^LT periprotetické zlomeniny, který byl ve skutečnosti typ B2. Na rozdíl od A^LT typu tento typ zlomeniny zahrnoval nejen malý trochanter, ale větší oblast proximálního mediálního kortexu, což vede k varozitě, destabilizaci dříku a jeho uvolnění. Situace může být následkem nepoznané intraoperativně vzniklé zlomeniny v této oblasti při zavádění necementovaného dříku.8

Zlomeniny v oblasti dříku nebo těsně pod jeho hrotem se označují jako typ B. Zlomeniny B1 jsou zlomeniny s neuvolněným dříkem. Problémem je odlišení od zlomenin typu B2, tedy zlomenin s uvol něným dříkem (Corten, et al.³ 2009) – ve 20 % u periprotetických zlomenin dřík bez radiologických známek uvolnění byl pak při operační revizi volný. U typu B1 se jedná o zlomeniny technicky náročné na osteosyntézu, s vysokým rizikem nezhojení, uvolnění ostesyntetického materiálu či jeho selhání. Každá B1 zlomenina není identická. Liší se typem zlomeniny, terénem (osteoporotický terén), přítomností cementu (typem endoprotézy), potenciálem ke zhojení. Jedním z důvodů selhání osteosyntézy a dalších problémů může být někdy obtížné odlišení typu B1 a B2. Možnosti ošetření B1 zlomenin: LCP dlahy se šrouby bi- nebo monoortikální, event. v kombinaci s konvenčními šrouby, cerkláží, LAP dlahou (Synthes), allograftem. Nabízí se jak ORIF, tak techniky miniinvazivní. Allograft představuje při inkorporaci dobrou mechanickou podporu, není ale dostupný všude a je finančně náročný. Často se využívá u reoperací. Ať jde o ORIF či MIO, je nutné zlomeniny reponovat anatomicky – zpravidla se v této oblasti nejedná o zlomeniny kominutivní, vhodné k přemostění dlahou, ale zlomeniny krátké příčné či šikmé, kde je nutná anatomická repozice. Buttaro, et al.⁴ prezentují soubor 14 pacientů, 3x došlo k nezhojení se zlomením dlahy (příliš mnoho šroubů a špatná distribuce stresu), 3x k vytržení dlahy proximálně – šrouby jen unikortikálně, často jen 2 šrouby. U všech případů selhání osteosyntézy byla provedena revizní operace s novou LCP dlahou a allograftem. Bryant et al2 u 10 pacientů ošetřených ORIF s LCP dlahou popisují zhojení ve všech případech. Obdobně 100% zhojení popisuje Xue et al6 u 12 operovaných pacientů. Předpokladem byla anatomická repozice, použití LCP s dostatečnou pracovní délkou k rozdělení stresu, použití tahových šroubů pro případnou interfragmentární kompresi, rekonstrukce mediální kortiky, použití cerkláže pro interfragmentární kompresi. I další autoři používají pro interfragmentární kompresi cerkláž, jinak opět platí zásady anatomické repozice a použití dostatečně dlouhé LCP dlahy zajišťující překrytí obou implantátů (LCP dlahy a dříku endoprotézy). Ebraheim et al5 u 13 pacientů popisuje za dodržení všech zásad uvedených výše 100% zhojení u zlomenin typu B1 s použitím tzv. reverzní LCP dlahy pro distální femur. Proximálně je preferováno zavádění šroubů unikortikálně, mj. z obavy z rozlomení a fragmentace cementu a následného uvolnění TEP. Při vrtání do cementu je jinak nutné používat kvalitní vrtáky.

Harris et al⁷ ve své studii popisují vyšší riziko vzniku periprotetických zlomenin u pacientů s uvolněným dříkem ve srovnání s dříkem pevně fixovaným. Mimo jiné ze závěru této studie vyplývá, že uvolněné dříky je vhodnější operovat co nejdříve. Důležité je důsledné plánování – platí pravidlo 5P (Preoperative-Planning Prevents Poor Performance).

U periprotetických zlomenin s uvolněným dříkem (typ B2), eventuálně navíc se špatnou kvalitou skeletu s osteoporózou, kostním defektem (typ B3) je situace složitější. I tak je situace závislá na potížích pacienta v období před vznikem periprotetické zlomeniny a na jeho aktivitě. I při uvolněném dříku je možné u starších osob s minimálními nároky a osob polymorbidních zvážit osteosyntézu versus ošetření revizní endoprotézou. Jinak u aktivních lidí je nutné stav řešit revizní endoprotézou s dlouhým dříkem, necementovaným, v kombinaci s cable systémem, kortikálním allograftem, autologní spongioplastikou, event. ve spojení s dlahou. U zlomenin typu B3 se v ošetření kromě revizní endoprotézy při kostním defektu používá strukturovaný allograft, s reinzercí měkkých tkání, výkon je technicky náročnější a vyžaduje odlehčování po dobu 3–6 měsíců. Situace je komplikovanější, pokud se jedná o septické uvolnění. Periprotetické zlomeniny typ B3 jsou nejvzácnější. Rizikovými faktory jsou těžká osteoporóza, indukovaná osteolýza¹¹, revizní náhrady¹². Zlomeniny typu C se nalézají distálně od uvolněného dříku. Používají se opět LCP dlahy, s dlouhým revizním dříkem, případně LCP dlaha ve spojení s dlouhým revizním dříkem (pokud je potřeba), kortikálním allograftem + další možnosti (cable, LAP Synthes, BMP). Krajním řešením je pak totální femur či ablační výkon.

Další skupinou periprotetických zlomenin jsou zlomeniny interprotetické. Jejich incidence je cca 1,25 % (Kenny, et al, 1998). V jejich klasifikaci se užívá modifikované Vancouverské klasifikace, kde /1/ subtyp A = obě protézy stabilní, /2/ subtyp B = jedna protéza stabilní, druhá uvolněná (B1 uvolněná TEP kyčle, B2 uvolněná TEP kolene) a /3/ subtyp C = obě protézy jsou uvolněné.¹³ Tyto zlomeniny vyžadují individuální přístup v závislosti na kvalitě skeletu, lokalizaci zlomeniny a podle stability komponent endoprotéz. Základem terapie je použití LCP dlahy s dosažením dobré stability a s obnovením aligmentu nebo použití dlouhého revizního dříku nebo kombinace obou (včetně cekláže, allograftu, BMP). Procento zhojení se pohybuje od 84 % (Platzer, et al.) až po 100 % (Hou, et al., Michla, et al., Mamczak, et al., Sah, et al.). Při použití konvenčních dlah je procento neúspěchu velké, až 100 % podle některých autorů.14 Ve většině prací je LCP dlaha aplikována v rámci MIO. Během výkonu je však vhodné samotnou oblast zlomeniny zrevidovat, odstranit volný cement, případně centralizér endoprotézy, které by nepříznivě mohly ovlivňovat hojení. Proto je vhodnější hovořit o kombinaci otevřené osteosyntézy s MIO technikou (proximálně a distálně).

Periprotetické zlomeniny v oblasti kolenního kloubu jsou typicky lokalizovány suprakondylicky, tibiálně lokalizované jsou méně časté. Femorální notching byl historicky považován za významný rizikový faktor. Vyšší incidence je u revizních operací. Periprotetické zlomeniny pately bez resurfacingu jsou daleko méně časté, častější jsou po revizních operacích. Až ve 44 % jsou asymptomatické.

Z hlediska peripatetických zlomenin v oblasti TEP kolena je důležitá anamnéza (bolesti v anamnéze suspektní z uvolnění TEP), v diagnostice může kromě RTG vyšetření pomoci CT (lokalizace zlomeniny distálně až ke komponentě, ostelýza, separace cementu?), laboratoř (infekt?). V klasifikaci podle Rorabecka and Taylora (Rorabeck and Taylor 1999, Orthop Clin North Am) se rozlišuje typ I: nedislokovaná zlomenina, protéza je intaktní, typ II: dislokovaná zlomenina, protéza intaktní a typ III: nedislokovaná nebo dislokovaná zlomenina s uvolněnou protézou. V terapii je důležitý typ a charakter zlomeniny, druh TEP (protéza revizní, s dříkem?), přítomnost dalších implantátů. Dále jsou to měkké tkáně (přítomnost kontraktury?) a další faktory, které ovlivňují mobilitu kolenního kloubu a které rozhodují o volbě implantátu.

Souhrn problematiky periprotetických zlomenin proximálního femuru

V současné době je při zařazení a léčbě periprotetických zlomenin proximálního femuru nejvíce používaná Vancouverská klasifikace vyvinutá Duncanem a Masrim v roce 1995. Rozděluje periprotetické zlomeniny v závislosti na lokalizaci zlomeniny, stabilitě dříku a eventuální ztrátě kostní tkáně. U periprotetických zlomenin proximálního femuru pro úspěšné zhojení platí několik zásad. Anatomická repozice (s odstraněním cementu, pokud brání v repozici), interfragmentární komprese (šrouby, dlahy, cable systém), důležitá délka implantátu (LCP dlahy) – proximálně s překrytím dříku protézy (dostatečný overlap) s bi-, event. unikortikální fixací šrouby v kombinaci s cerklážemi (větší stabilita, komprese, prevence vytržení) + dostatečná délka dlahy distálně, nejlépe více jak 15 cm od dist. konce dříku.^3,4,5,6 Zvolená technika osteosyntézy závisí na charakteru zlomeniny. Je preference otevřené repozice k dosažení anatomické repozice, implantaci LCP dlahy pak možno kombinovat s MIO technikami. Komplikace mohou nastat ze strany mediálního kortexu při nemožnosti jeho rekonstrukce či nevhodného osového postavení (varozita), dalším problémem je uvolněný dřík (periprotetická zlomenina primárně považována za B1). Literatura udává, že z původních periprotetických zlomenin typu B1 (dle radiologického hodnocení) se jedná ve 20–40% o zlomeniny typu B2. Proto je nutná perioperační kontrola zaměřená na možné uvolnění dříku endoprotézy – longitudinální trakce, torze, inspekce rozhrání cementu a kosti. I periprotetické zlomeniny typu B2 je možné za některých okolností řešit osteosyntézou LCP dlahou ve spojení s dalšími prvky (cable, cerklage, LAP Synthes). Revizní dříky cementové jsou vhodnější u starších, polymorbidních pacientů – je zde popisován horší hojivý potenciál v oblasti zlomeniny (???), častější uvolnění. Ne všechny studie však toto potvrzují (Corten, et al⁹).

Vznik periprotetických zlomenin je mimo jiné závislý na operační technice – je zde možnost fissur perioperačně⁸ (rotační násilí při zavádění dříku, infrakce femuru při jeho šavlovitém zahnutí nebo stress zlomenina při kontaktu hrotu dříku s femurem, zacementování dříku ve varozitě, excentrické zavedení dříku a další stavy, které mohou znamenat predispozici pro vznik periprotetické zlomeniny). V těchto oblastech můžeme tedy působit profylakticky.

MUDr. Alexandr Rypl,

TC České Budějovice

alrypl@centrum.cz

Zdroje

1. Duncan, CP., Masri, BA. Fractures of the Femur after Hip Replacement. In Instructional course Lectures. The American Academy of the Orthopaedic Surgeons. 1995, 44, 293–304.

2. Bryant, GK, Morshed, S., Agel, J. et al. Isolated locked compression plating for Vancouver Type B1 periprosthetic femoral fractures. Injury. 2009, 40, 1180–1186.

3. Corten, K., Vanrykel, F., Bellemans, J. et al. An algorithm for the surgical treatment of periprosthetic fractures of the femur around a wellfixed femoral component. J Bone Joint Surg Br. 2009, 91, 1424–1430.

4. Buttaro, MA, Farfalli, G., Paredes, Núñez, M. et al. Locking compression plate fixation of Vancouver typeB1 periprosthetic femoral fractures. J Bone Joint Surg Am. 2007, 89, 1964–1969.

5. Ebraheim, NA, Gomez, C., Ramineni, SK, Liu, J. Fixation of periprosthetic femoral shaft fractures adjacent to a wellfixed femoral stem with reversed distal femoral locking plate. J Trauma. 2009, 66, 1152–1157.

6. Xue, H., Tu, Y., Cai, M., Yang, A. Locking compression plate and cerclage band for type B1 periprosthetic femoral fractures preliminary results at average 30month followup. J Arthroplasty. 2011, 26, 467–447.

7. Harris, B., Owen, JR, Wayne, JS, Jiranek, WA. Does femoral component loosening predispose to femoral fracture?: an in vitro comparison of cemented hips. Clin Orthop Relat Res. 2010, 468, 497–503.

8. Van, Houwelingen, AP, Duncan, CP. The pseudo A(LT) periprosthetic fracture: it's really a B2. Orthopedics. 2011, 9, 479–481.

9. Corten K, Macdonald SJ, McCalden RW, et al. Results of cemented femoral revisions for periprosthetic femoral fractures in the elderly. J Arthroplasty. 2012, 27, 220–225.

10. Johansson, JE, McBroom, R., Barrington, TW, Hunter, GA. Fracture of the ipsilateral femur in patients wih total hip replacement. J Bone Joint Surg Am. 1981, 63, 1435–1442.

11. Heekin, RD, Engh, CA, Herzwurm, PJ. Fractures through cystic laesions of the greater trochanter. A cause of late pain after cementless total hip arthroplasty. J Arthroplasty. 1996, 11, 757–760.

12. Duwelius, PJ, Schmidt, AH, Kyle, RF. et al. A prospective modernized treatment protocol for periprosthetic femur fractures. Orthop Clin North Am. 2004, 35, 485–492.

13. Platzer, P., Schuster, R., Luxl, M. et al. Management and outcome of interprosthetic femoral fractures. Injury. 2011, 42, 1219–1225.

14. Kenny, P., Rice, J., Quinlan, W. Interprosthetic fracture of the femoral shaft. J Arthroplasty. 1998, 13, 361–364.

15. Pleva L, Madeja R, Šír M. Our experiences with the treatment of periprosthetic fractures of femur. Úraz chir. 2004, 12, 1–13.