Víno versus slivovice aneb démon alkohol v chirurgické ambulanci

Súhrn

ÚVOD A CÍL PRÁCE:
Alkoholová intoxikace je jedna z nejčastějších příčin bezvědomí a následného přijetí do nemocnice. Péče o pacienty v ebrietě je často nepříjemná i finančně nákladná. Cílem práce je zhodnotit finanční náročnost péče o podnapilé pacienty s úrazem hlavy ve dvou okresních nemocnicích.

MATERIÁL A METODY:
Autorky srovnaly náklady na péči o opilé pacienty s poraněním hlavy za 1 měsíc ve dvou okresních nemocnicích – na Jižní Moravě a na Valašsku – v Břeclavi a ve Vsetíně.

VÝSLEDKY:
Na chirurgické ambulanci Vsetínské nemocnice bylo během září 2011 ambulantně ošetřeno 33 pacientů pro úraz hlavy pod vlivem alkoholu. K hospitalizaci bylo indikováno 15 z nich. Na chirurgické ambulanci břeclavské nemocnice bylo ošetřeno 22 pacientů s úrazem hlavy pod vlivem alkoholu, z toho 9 bylo ošetřeno ambulantně a 13 za hospitalizace. V Břeclavi, kraji vína, péče o tyto pacienty stála 86 313,Kč, ve Vsetíně, kraji slivovice, 124 844,Kč. Zdá se tedy, že slivovice je nebezpečnější než víno.

ZÁVĚR:
Celá studie si klade za cíl pouze upozornit na vysoké náklady, které jsou nezbytné k léčbě intoxikovaných zraněných. Tito jsou často opakovanými návštěvníky chirurgických ambulancí, jsou hrubí, agresivní a často o naši pomoc vůbec nestojí.

KLÍČOVÁ SLOVA:
alkoholová intoxikace, poranění hlavy, finanční náklady.

ÚVOD

Alkohol chutnal naším předkům již před 10 000 léty [6], stal se součástí sociálních aktivit. Později se našlo další využití  v medicíně – jak k analgezii, tak k antisepsi. Přes dokumentovaný pozitivní účinek malých dávek, zejména červeného vína na kardiovaskulární systém, stává se velkým problémem současné doby. Jako společensky tolerovaná droga je popíjen hojně a Česká republika se tak ukazuje na špičkách statistik konzumace alkoholu, zejména pokud se jedná o pivo.

Výsledný efekt alkoholu na člověka je dán jeho pohlavím, váhou, metabolizmem. Díky svému depresivnímu  působení  na  centrální  nervový systém

způsobuje prvně mírnou euforii, relaxaci až sedaci, zhoršuje motorické dovednosti, úsudek. Při větších dávkách se intoxikace projevuje hypotenzí, hypoventilací, může vést ke ztrátě vědomí až k úmrtí. Alkohol působí na hemodynamiku, metabolizmus, koagulaci i imunitní systém.

Na chirurgické ambulanci se pacienti objevují po požití alkoholu zejména pro následky špatné motoriky a odhadu situace. 30–50 % hospitalizovaných pro trauma je v době přijetí v podnapilém stavu [11]. Pokud si pacient stěžuje na bolesti hlavy, nauzeu, vertigo, vomitus či udává amnézii na úraz, pro podezření na komoci mozkovou je indikován k hospitalizaci a dalšímu došetření. Pokud se jedná pouze o povrchové poranění, pak se spokojíme s ambulantním ošetřením.

Zkušenosti lékařů na nočních službách praví, že velké procento pacientů po 22. hodině tvoří podnapilí spoluobčané. V době, kdy jsou čím dál aktuálnější diskuze o nákladech ve zdravotnictví, jsme chtěly zjistit, kolik se z veřejného zdravotního pojištění vynaloží na péči o pacienty s úrazem hlavy v ebrietě. Samozřejmě, přicházejí i s dalšími, drobnějšími úrazy, ale pouhá sutura rány není tak finančně náročná. Pacienta přitom současně tak důkladně nezpovídáme, zda jeho úraz souvisel s alkoholem či nikoliv.

Chtěly jsme porovnat počty ošetřených a odhadnout měsíční náklady na léčbu těchto pacientů ve dvou okresních nemocnicích – na Jižní Moravě a na Valašsku – v kraji vína a slivovice.  

Materiál a metody

Jedná se o retrospektivní studii. Zvolily jsme si náhodně 1 měsíc (září 2011) a vyhledaly jsme v dokumentaci všechny pacienty, kteří byli ošetřeni na chirurgické ambulanci pro úraz hlavy pod vlivem alkoholu ve Vsetínské nemocnici a.s (33 pacientů) a Nemocnici Břeclav (22 pacientů). Z demografických dat jsme si vybraly pouze věk a pohlaví (což jsou někdy jediné zjistitelné anamnestické údaje). Vyhledaly jsme způsob přepravy pacienta do nemocnice (vlastní či záchrannou službou), počty zobrazovacích vyšetření a vyšetření v dalších odborných ambulancích a případnou dobu hospitalizace. Protože mechanizmus účtování pojišťovně je pro běžného lékaře špatně srozumitelný, spokojily jsme se s výpočtem nákladů tak, jak kdyby se jednalo o samoplátce, tzn. vyhledaly jsme bodové ohodnocení jednotlivých výkonů a násobily 1,12 Kč.

Výsledky

Vsetín

Na chirurgické ambulanci Vsetínské nemocnice bylo během září 2011 ošetřeno 120 pacientů pro úraz hlavy, 67 střízlivých a 33 pod vlivem alkoholu (28 %). K hospitalizaci bylo indikováno 35 pacientů, z toho 15 pacientů v ebrietě (13 pacientů pro komoci mozkovou, dva pacienti pro těžší úraz hlavy (tab. 1, 2).

Pacienti s komocí mozkovou strávili na našem oddělení v průměru 1 den, pouze dva byli hospitalizováni delší dobu – jednou pro následný delirantní stav, druhý pro hypertenzní krizi. Všem pacientům s podezřením na otřes mozku bylo provedeno RTG vyšetření lebky a krční páteře, s případným doplněním dalších RTG vyšetření dle mechanizmu úrazu a klinického stavu. Běžně také následovalo neurologické vyšetření, případně doplněné o interní, oční či ORL konzilium. Neurologické vyšetření nebylo provedeno  pouze pokud pacienti bez vědomí personálu opustili oddělení. U dvou pacientů bylo diagnostikováno ložiskové poranění mozku. Jeden z nich byl 37letý pacient, který byl přivezen RZP, na CT bylo diagnostikováno subarachnoideální krvácení, fisura pyramidy, fraktura výběžku 4. krčního obratle. Během týdenní hospitalizace bylo 3x provedeno CT mozku, 2x konziliární neurologické vyšetření, 2 dny jeho stav vyžadoval sledování na JIP.  Druhý, 51letý pacient u nás strávil 17 dní pro subdurální krvácení s levostrannou hemiparézou. Jeho stav si vyžádal 7x CT mozku a 4 konziliární vyšetření, 4 dny observace na chirurgické JIP. 78% pacientů bylo přivezeno rychlou záchrannou službou, z toho 45 % záchranářem, 33 % lékařem (graf 1). Následně 9 pacientů buď bez vědomí zdravotnického personálu odešlo z čekárny či oddělení či ošetření odmítli a podepsali negativní reverz (když to jejich stav dovoloval). U 12 pacientů jsme indikovali odběr krve na alkohol a další laboratorní vyšetření. Průměrná hladina etanolu v krvi byla 3,1 promile.

Pokud porovnáme demografické údaje střízlivých s opilými, tak zjistíme, že se obě skupiny liší zejména věkem. Průměrný věk ambulantně ošetřených pacientů pod vlivem alkoholu byl 45 let (2170let). Protože značnou část drobných úrazů hlavy si způsobily děti při nejrůznějších sportovních aktivitách, byl věkový průměr ambulantně ošetřených střízlivých pacientů výrazně nižší – 24 let (3měsíce – 87 let). Podobný poměr je u i hospitalizovaných pacientů, opilí 49 let (2169 let), střízliví 25 let (180let).

Asi nikoho nepřekvapí, že většina našich pacientů byla mužského pohlaví, což je v souladu i s daty ze zahraničí [3]. Tvořili téměř tři čtvrtiny všech ošetřených, 72 % ze všech ošetřených v ebrietě (72 % z ambulantních, 73 % z hospitalizovaných pacientů), 63 % ze všech střízlivých (61 % z ambulantních a 70 % z hospitalizovaných pacientů).

Břeclav

Na chirurgické ambulanci břeclavské nemocnice bylo ošetřeno 86 pacientů s úrazem hlavy. Pod vlivem alkoholu bylo 22 pacientů (32 %), z toho 9 bylo ošetřeno ambulantně a 13 za hospitalizace (tab.1, 2). Ambulantní ošetření zahrnovala, dle potřeby jednotlivých pacientů, suturu rány, RTG vyšetření lebky, 2x bylo provedeno CT vyšetření mozku a neurologické vyšetření. Jeden pacient byl ošetřen cestou urgentního příjmu pro silnou intoxikaci alkoholem.

U všech hospitalizovaných pacientů bylo indikováno RTG vyšetření lebky, u 3 i krční páteře, příp. další zobrazovací vyšetření (CT mozku, UZ břicha…).

Neurologické vyšetření potvrdilo otřes mozku u 9 pacientů. Délka hospitalizace se pohybovala mezi 0–10 dny, déle zůstali pacienti s komplikacemi – abscedujícími hematomy, kontuzí hrudníku a frakturou žeber. 77% pacientů bylo přivezeno rychlou záchranou služnou, 18 % bylo přivezeno osobním autem a 1 (5%) byl přivezen policií (graf 1). 4 pacienti nevyčkali kompletního ošetření – dva utekli a dva podepsali negativní reverz.

I na Břeclavsku byli častějšími návštěvníky chirurgické ambulance pro úraz hlavy muži, tvořili 68 % ze všech ošetřených a 86 % z ošetřených v ebrietě.

Náklady

V Břeclavi byly provedeny výkony v celkové hodnotě 77 065 bodů, tj. samoplátcům bychom účtovali 86 313, Kč. Ve Vsetínské nemocnici činil součet bodů za výše uvedená vyšetření 111 468, což odpovídá 124 844, Kč. Do výpočtu jsou zahrnuty pouze náklady na chirurgické ošetření, zobrazovací a konziliární vyšetření, hospitalizaci. Náklady RZP zde uvedeny nejsou, však vzhledem k četnosti jejího využití budou taktéž nemalé.

Diskuze

Četné studie dokazují, že alkohol se podílí značnou měrou na úrazech a případných úmrtích. Udává se, že je příčinou jedné třetiny smrtelných úrazů [10].

Ne zcela jasný je vliv alkoholu na závažnost úrazu. Některé studie na zvířatech udávají horší průběh u poranění mozku v době vyšší hladiny alkoholu v krvi – popisují hypotenzi, zhoršené prokrvení mozku, vyšší pravděpodobnost jeho sekundárního poškození, apnoi, hemoragický šok, kratší dobu přežití. Studie byly prováděny na krysách a psech [19, 20, 21]. Podobné výsledky mají i některé klinické studie [6, 12]. Jurkovich upozorňuje na negativní vliv chronického abusu [8]. Na druhou stranu četné další studie, jak na zvířatech, tak klinické, negativní vliv alkoholu popírají či mu naopak připisují neuroprotektivní účinek [3, 15, 17, 18].  Etanol zřejmě způsobí uncoupling, rozpojení, vazby mezi mozkovým krevním průtokem a glukózovým metabolizmem [2]. Fabian a Proctor zjistili na prasečím modelu, že pokud je zahájena včasná resuscitace, mortalita a morbidita se alkoholovou intoxikací nemění [4]. Hayes et al. obhajuje neuroprotektivní účinek alkoholu jako prevenci před sekundárním mozkovým poškozením [7]. 

Však to, že alkohol zvyšuje pravděpodobnost úrazu je všeobecně akceptováno, dokumentuje to např.  Rehm et al., který uvádí, že v r. 2000 alkohol zapříčinil v celosvětovém měřítku 484 000 předčasných úmrtí. Léta ztracená v důsledku nemoci nebo smrti činila v témže roce 16 495 000 let [13]. V České republice bylo dle Sovinové et al. v roce 2000 léčeno 22 % populace pro úraz, z toho u 2,5 % byl zjištěn alkohol. 90 % všech ošetřených úrazů tvořily zlomeniny, výrony, řezné či jiné rány, u 4 % se jednalo o poranění hlavy [16]. Nebezpečí alkoholu při sportu, konkrétně cyklistice, dokumentuje švédská studie, cyklista pod vlivem alkoholu má statisticky významnou vyšší pravděpodobnost (p=0,001) úrazu hlavy [1] a úmrtí [9] proti střízlivému.  Rivara upozorňuje na to, že pacienti, kteří byli při ošetřeni pod vlivem alkoholu jsou 2,5krát častěji rehospitalizováni pro další trauma [14].

Podle údajů ÚZIS ČR národní registr hospitalizovaných zaznamenal v roce 2010 celkem 4045 pobytů v nemocnicích, v rámci kterých byla alespoň u jednoho případu hospitalizace uvedena diagnóza S06 v kombinaci s diagnózou F10. Pokud bychom se zaměřili pouze na otřes mozku, bylo v souvislosti s intoxikací alkoholem dg. F10 zaznamenáno 3073 úrazů (pobytů) se základní hospitalizační diagnózou S060 uvedenou u vstupní hospitalizace, z toho bylo celkem 2185 s neotevřenou ránou (dg. S0600) a 786 s ránou otevřenou (dg. S0601), u zbývajících 102 případů nebyl tento údaj uveden.  Tato data však ještě nemusí být konečná, protože jsou závislá na poctivém kódování diagnóz, zároveň nám neumožňují zjistit počty ambulantně ošetřených.

Pouze jako ilustraci problému jsme spočítaly náklady na ošetření pacientů s úrazem hlavy v ebrietě ve dvou okresních nemocnicích za měsíc. Zdá se, že slivovice je lidskému zdraví škodlivější než víno, neb náklady na ošetření těchto pacientů na Valašku byly vyšší než na jižní Moravě. Neaspirujeme na nějaká statistická hodnocení, protože jsme si vědomy malého souboru pacientů, že pacienti nekonzumují pouze víno a slivovici, nepřesné definice regionů...

Závěr

Tento článek má pouze čtenáře přimět k zamyšlení nad náklady, které jsou vynakládány na pacienty, kteří si úraz způsobili vlastním přičiněním, mnohdy o naši péči vůbec nestojí, což dávají najevo nejrůznějšími vulgarismy případně i fyzickými útoky na personál anebo jednoduše odchodem z nemocnice. Pravda je, že cca 100 000Kč/měsíc na jednu okresní nemocnici není až tak závratná částka, ale v době, kdy se hlídá i spotřeba jednorázových ručníků, bychom se i nad touto sumou mohli zamyslet.

MUDr. Zuzana ADAMOVÁ

Chirurgické oddělení, Vsetínká nemocnice a.s.

adamovaz@gmail.com