MOŽNOSTI REHABILITACE PACIENTŮ PO TĚŽKÉM PORANĚNÍ MOZKU

Souhrn

CÍL:
Přes zlepšení terapeutických možností u pacientů po těžkém poranění mozku, je terapie těchto pacientů pro lékaře i terapeuty neustále ještě vysoce problematická. Dnes je jasné, že převážná část těchto pacientů bez možnosti rehabilitace vyžadované formy kooperace nikdy nedosáhne. Patří k zásluhám moderní včasné rehabilitace, že dokázala svoji vysokou efektivitu prokázat právě tehdy, začíná-li ještě během akutní fáze. Cílem tohoto sdělení je prezentovat výsledky prospektivní studie rehabilitační léčby u pacientů po těžkém poranění mozku.

MATERIÁL A METODIKA:
Do prospektivní studie bylo zařazeno 71 pacientů po těžkém poranění mozku, se vstupním GCS 8 a méně bodů, kteří absolvovali včasnou rehabilitaci včetně multisenzoricky orientované rehabilitace. Pacienti byli hospitalizováni v Pardubické krajské nemocnici, a.s. v rozmezí let 2006-2013.

VÝSLEDKY:
Smyslem práce bylo zhodnotit funkční výsledky rehabilitační léčby s ohledem na poúrazové deficity jak fyzické, tak psychické, včetně neuropsychologického vyšetření pomocí baterií testů, dále hodnocení dle GOS Glasgow Outcome Scale (rozpětí umožnuje posouzení stavu a stupně poruchy vědomí), DRS – Disability Rating Scale.

ZÁVĚR:
Komplexní péče o nemocné s těžkým poraněním mozku je nutná, neboť významná část pacientů má šanci dosáhnout uspokojivého výsledku terapie a plnohodnotného života. Naší snahou bylo držet se základních principů rehabilitace o pacienty s TBI a uvést je v co nejširší možné míře do klinické praxe. Prezentované výsledky souhrnem ukazují vysokou míru úspěšnosti včasné neurorehabilitace.

Klíčová slova:
Těžké poranění mozku, včasná rehabilitace, stimulační terapie, perzistující deficity.

ÚVOD

V současné době existují v preklinické, akutní klinické péči při ošetření pacientů po těžkém poranění mozku diferencované interdisciplinární terapeutické přístupy. Právě v těchto oblastech bylo dosaženo v minulých letech značného pokroku, který mimo jiné vedl ke snížení mortality těchto pacientů. Z tohoto důvodu je RHB medicína konfrontována se skupinou pacientů, kteří trauma přežívají s těžkými, dříve smrtelnými komplexními funkčními deficity. Jsou to deficity senzomotorické, ale také mnohdy i týdny až měsíce trvající poruchy vědomí a široké spektrum neuropsychologických deficitů.

Pacienti s poškozením mozku jsou v ČR často odkázáni na rehabilitaci převážně motorických funkcí. V poslední době však roste tlak na rehabilitaci, která zahrnuje všechny oblasti – motorickou, kognitivní i psychosociální, které ovlivňují kvalitu života [8,13]. Reorganizace a obnovení potenciálu mozku v důsledku jeho poranění je zajišťována vrozeným mechanizmem. Úloha včasné RHB je zejména podporovat spontánní regeneraci a využít nepoškozenou mozkovou tkáň [3]. Cílem této práce je prezentovat výsledky použití včasné rehabilitační léčby u pacientů po těžkém poranění mozku. Dnes je jasné, že převážná část těchto pacientů bez možnosti včasné rehabilitace vyžadované formy kooperace nikdy nedosáhne. Využití dostupných forem včasné rehabilitace dokázalo svoji vysokou efektivitu právě tehdy, začíná-li ještě během akutní fáze. Dále závisí i na koordinaci a kontinuitě používaných rehabilitačních metod. Rehabilitace se stupňuje, rozvíjí a pacienta doprovází od fáze akutní hospitalizace přes lůžkovou a ambulantní rehabilitaci, popř. denní rehabilitační stacionář [19].

MATERIÁL A METODIKA

Metodika souboru čítá 71 pacientů po těžkých poraněních mozku (t.z. GCS v rozmezí 3-8 bodů), kteří do této skupiny povahou svého poranění spadají. Pacienti byli hospitalizováni v Pardubické krajské nemocnici, a.s. v rozmezí let 2006-2013. Největší část tvoří vstupní GCS v rozmezí 5-8 bodů. U většiny pacientů se jednalo o monotraumata – 81 %. Polytraumata jsou zastoupena v mém souboru v 19 % všech případů, průměrné Injury Severity Score (ISS) bylo 36,8 bodů, v rozmezí 25-66 bodů. Podle pohlaví ve 44 případech jde o muže, ve 27 případech o ženy, s průměrným věkem 52,3 let, průměrné vstupní hodnocení stavu vědomí na podkladě Glasgowské škály poruch vědomí je 5,7 bodů.

Zhodnocení pacientů bylo prováděno v akutní fázi hospitalizace s průměrem do tří dnů od úrazu, následně před propuštěním či překladem a poté po šesti měsících a roce, a to primárně neurochirurgem, dále ve spolupráci s neurologem a rehabilitačním lékařem. Psychologické vyšetření pacientů bylo provedeno neuropsychologickým týmem [11]. Vycházelo z anamnestických údajů, z výsledků neurochirurgického a neurologického vyšetření, ze subjektivních výpovědí pacientů a z neuropsychologického vyšetření pomocí baterií testů. Vyšetření neuropsychologem bylo podmíněno schopností spolupráce pacienta (t.z. pacient bez zn. organického psychosyndromu, bez většího motorického deficitu na dominantní končetině či zn. kompletní afázie). Rehabilitace začala v průměru devět dnů od traumatu (rozmezí 2-28 dnů). Délka včasné neurorehabilitace na intenzivním lůžku byla v průměru 16 dnů (4-65 dnů) [18].

28 pacientů bylo indikováno k operační léčbě, 43 pacientů bylo indikováno ke konzervativní léčbě. Forma intrakraniálního postižení našeho souboru je prezentována v tabulce č. 1.

Podle procentuálního zastoupení byl akutní epidurální hematom v 10 %, akutní subdurální hematom ve 49 %, traumatické subarachnoideální krvácení ve 44 %, mozková kontuze ve 38 %, difuzní axonální poškození ve 21 %, bez patologie na grafickém vyšetření bylo 26 % pacientů. Otevřené trauma hlavy mělo 4 %, zavřené trauma hlavy mělo 96 % pacientů [22].

Různé formy extrakraniálního postižení mělo celkem 48 % pacientů. Zhodnocení je uvedeno v tabulce č. 2. Poranění v oblasti obličeje bylo v mém souboru zastoupeno ve 38 %, postižení dutiny hrudní či zlomeniny žeber ve 26 %, postižení dutiny břišní v 8 %, zlomeniny končetin ve 32 %, míšní léze různého stupně v 6 %, zlomenina pánve v 10 % případů [7].

Terapeutický program průměrně obsahoval tři hodiny funkční terapie denně v oblastech fyzioterapie, ergoterapie, logopedie, neuropsychologie. Rehabilitace se vždy orientovala na individuální potřeby pacienta. Jedním z prvních cílů byla pasivní rehabilitace, která zahrnuje nezbytné polohování, vertikalizaci a další mobilizaci pacienta, která byla prováděna fyzioterapeuty. Pacienti s poruchami vědomí a vnímání v první fázi dále obdrželi denně dva terapeutické bloky (každý po dobu přibližně jedné hodiny) multisenzorické stimulace. Formy stimulace nemají pevné schéma, ale provádějí se podle reakcí a funkční úrovně, které pacient dosáhl. Stimulační terapie postupně přechází do dalších terapeutických forem včasné neurorehabilitace. V našem souboru byla prováděna stimulace akustická a taktilní. Využívali jsme též rituál pozdravení. V akustické stimulaci jsme v našich podmínkách prováděli přehrávání různých druhů hudby, podle preference pacienta z předúrazového období podle sdělení rodiny. Z taktilní formy jde především o oslovení pacienta jménem a současný dotek na ramena, dále používání různých typů masáží. Cílem této terapie bylo zlepšení vědomí a první forma tréninku senzomotoriky. Prostředky, které jsou ke stimulaci používány, musí být jen příjemné a pokud možno pacientovi známé z doby před úrazem. V žádném případě nesmí způsobovat bolest. Pacient reaguje na stimulaci z okolí reflektoricky na úrovni mozkového kmene ve formě primitivních motorických vzorů a vegetativními symptomy. Efekt jsme identifikovali díky změnám ve dvou vegetativních parametrech formou neuromonitorování – srdeční a dechová frekvence [1]. V okamžiku, kdy se nám podařilo dosáhnout první reprodukovatelné reakce nejčastěji ve formě vizuální fixace, začali jsme používat celý rozsah neuropsychologických postupů [16]. Z ergoterapeutické intervence jsme v rané fázi po ukončení multimodální stimulace prováděli cílenou aktivaci pacienta. Tato terapeutická metoda je vlastně pokračováním multimodální stimulace. Tím dochází k iniciaci prvního procesu učení a zlepšení pozornosti.

Postupně se zlepšením vnímání pacienta ergoterapeut pokračoval v terapii zlepšení samostatnosti v aktivitách denního života. Logopedie směřovala přes etablování komunikačního kódu k umožnění nonverbální a verbální komunikace. Klinický logoped pracoval též s různými formami orofaciální facilitace směřující hlavně ke zlepšení polykacího reflexu, a tím pádem k umožnění orálního příjmu potravy. Neuropsychologie sledovala a podporovala vývoj kognitivních schopností pacientů, začínala se školením psychomotorického tempa, pozornosti, paměti a pokračovala psychoterapií poruch chování a afektivních poruch [12].

VÝSLEDKY

Smyslem práce bylo zhodnotit funkční výsledky rehabilitační léčby s ohledem na poúrazové deficity jak fyzické, tak psychické, a to pomocí neuropsychologického vyšetření standardizovanou baterií testů, dále hodnocením dle GOS Glasgow Outcome Scale (rozpětí umožnuje posouzení stavu a stupně poruchy vědomí) a DRS – Disability Rating Scale.

Hodnocení souboru dle GOS - dobrého zotavení dosáhlo 14 % pacientů (10 pacientů), středně postiženo zůstalo 14 % (10 pacientů), těžce postiženo bylo 22 % pacientů (16 pa-cientů), pouze 6 % (4 pacienti) zůstalo ve vegetativním stavu, 44 % pacientů s těžkým poraněním hlavy zemřelo (31 pa-cientů). K úmrtí došlo v jakékoliv fázi od akutní fáze léčby, či následné fáze rehabilitační či na následném lůžku.

Hodnocení souboru podle DRS - mělo úpravu ad integrum (počet bodů 0) 8 pacientů (11 %), lehké postižení (počet bodů 1-6) mělo pět pacientů (7 %), středně těžké postižení (počet bodů 7-16) mělo sedm pacientů (10 %), těžké postižení (počet bodů 17-21) mělo 16 pacientů (22 %), ve vegetativním stavu (počet bodů 22-29) zůstali čtyři pacienti (6 %), zemřelo (počet bodů 30) 31 pacientů (44 %).

Hodnocení souboru z pohledu fyzického postižení - poruchy hybnosti končetin (hemiparéza, hemiplegie) se vyskytly ve 48 % pacientů, poruchy funkcí smyslů - poruchy sluchu 12 %, poruchy zraku mělo 16 % pacientů, poruchy řeči 23 %, posttraumatická epilepsie se vyskytla ve 4 % pacientů, poruchy polykání 8 %.

Hodnocení souboru z pohledu míry pracovní integrace - z hlediska pracovní schopnosti po těžkém poranění mozku (po odečtu zemřelých pacientů) bylo v našem souboru činných 10 % pacientů (4 pacienti), z toho tři pacienti v rámci stejného uplatnění, jeden pacient pracoval ve stejném zaměstnání jako před úrazem. 90 % pacientů (36 pacientů) zůstalo v naší skupině plně závislé na rodině a státu [6]. Z toho většina – 95 % (34 pacientů) v plném invalidním důchodě, 5 % (2 pacienti) v částečném invalidním důchodě.

Hodnocení souboru podle výsledků neuropsychologického vyšetření pomocí baterií testů - v neuropsychologických vyšetření standardizovanou baterií testů po zprůměrování výsledků bylo v pásmu podprůměru 74 % pacientů, v pásmu normy 26 % pacientů – lze konstatovat, že bylo celkem 3x více podprůměrných až defektních výkonů než výkonů průměrných [21]. Organické poruchy CNS a poruchy kognitivních funkcí různého stupně byly zjištěny prakticky u všech přeživších pa­cientů. V souboru našich pacientů 64 % trpí kognitivní poruchou (snížená rychlost mentálních pochodů, orientace, vnímání, koncentrace, poruchy řeči, paměti a exekutivních funkcí), 43 % trpí nějakou formou mentální poruchy, 73 % trpí situační poruchou (zhoršená tolerance hluku, světla a stresu). Zhruba 50 % osob se díky těmto postižením cítí znevýhodněno.

DISKUZE

Výsledky ukazují, že většina pacientů dosáhla během sledování výraznější míru nezávislosti v aktivitách denního života, což je ve shodě s dosud publikovanou literaturou [15]. Ale i přesto podstatná část pacientů trpí nadále perzistujícími deficity motoriky, chování a řeči, které omezují hlavně možnost profesionální reintegrace. V podtextu s tím pouze 10 % pacientů z mého souboru se bylo schopno vrátit do původního zaměstnání. Dalším důležitým poznatkem v našem souboru byla relativně vysoká mortalita pacientů – zemřelo 31 pacientů, což činí 44 %, a to je v porovnání s ostatními literárními zdroji relativně vysoké procento. Podle našeho poznání jde jednoznačně o nedostatečnou následnou péči v ČR o pacienty s těžkým poraněním mozku. Pacienti přežívají v nevhodných podmínkách a sociálním prostředí bez odpovídající rehabilitační a ošetřovatelské péče a bez spe­ciálních reedukačních a resocializačních metod [10]. Po špičkové přednemocniční a akutní péči, kdy pacient dostává maximum, se v převážně většině ocitají na odděleních LDN, bez adekvátního pokračování započaté často komplexní rehabilitace. Podle mého soudu je velmi problematická i dostupnost sociálních služeb, kterých je pro tuto cílovou skupinu úplné minimum. I přesto komplexní péče o nemocné s těžkým poraněním mozku je nutná, neboť významná část pacientů má šanci dosáhnout uspokojivého výsledku terapie a plnohodnotného života [14]. Za hranici pro dosažení latentního RHB potenciálu považujeme dva roky. Po uplynutí dvou let lze počítat jen s velmi malým RHB potenciálem. V popředí zájmu stojí časově neomezená péče o pacienta, zajištění a udržení dosažených úspěchů.

Existují četné studie hodnotící účinnost lůžkové rehabilitace pacientů po TBI. Většina těchto recenzí podle dostupných důkazů opatrně podpořila účinnost lůžkové rehabilitace. Nicméně žádné randomizované klinické studie hodnotící účinnost akutní lůžkové rehabilitace dosud provedeny nebyly. Důvody jsou jasné [2]. Randomizované klinické studie testování účinnosti ústavní rehabilitace bude nesmírně složité provést. Výzkum se snaží ukázat účinnost programů lůžkové rehabilitace ze čtyř důvodů [9]:

(1) studie prokazující funkční zisky ze strany osob po TBI podílejících se na lůžkových rehabilitačních programech – např. autoři Sahgal, Heinemann et al.,

(2) studie prokazující, že časná rehabilitační intervence je s větším efektem, než rehabilitace s pozdějším začátkem – např. autoři Mackay et al., Spettell et al.,

(3) studie ukazují větší efekt intenzivnější rehabilitační služby oproti méně intenzivním rehabilitačním programům – např. autoři Blackerby, Spivack et al.,

(4) studie srovnávající osoby, které byly zařazeny v integrovaném rehabilitačního programu oproti pacientům, kteří nebyli zařazeni do těchto programů – např. autoři Semlyen et al., Salazar et al.

ZÁVĚR

O schopnosti rehabilitace pacientů s těžkou poruchou vědomí se po řadu let neustále diskutovalo, prokázána byla teprve před několika lety a následně byla zavedena do praxe. Dnes je jasné, že převážná část těchto pacientů bez možnosti rehabilitace vyžadované formy kooperace nikdy nedosáhne [20]. Patří k zásluhám moderní včasné rehabilitace, že dokázala svoji vysokou efektivitu prokázat právě tehdy, začíná-li ještě během akutní fáze pacientů v bezvědomí po TBI, kteří nejsou schopni spolupráce. Přes zlepšení terapeutických možností u pacientů v komatu, které v posledních letech nastalo, je terapie těchto pacientů pro lékaře i terapeuty neustále ještě vysoce problematická. Je nutné nadále vyvíjet nové terapeutické strategie ve smyslu optimálního využití regenerace a mozkové plasticity [4]. Právě z tohoto důvodu se včasná RHB nemůže omezit pouze na terapii s profylaktickým cílem, ale musí obsahovat i terapeutické koncepty ve smyslu včasné stimulace, které zlepšují vnímání a podporují tím první krok na cestě ke komunikaci pacienta se svým okolím [5]. Výsledky mnoha srovnávacích studií potvrzují nutnost dlouhodobé (i řadu let trvající) komplexní RHB péče zabezpečenou týmem zkušených odborníků. Tito odborníci by se měli zabývat nejen medicínskými, ale i psychosociálními problémy svých pacientů. Nesmírně důležitá je spolupráce RHB týmu s rodinnými příslušníky. Pokud i přes intenzivní péči dojde k trvalému postižení pacienta, musíme se snažit, aby jeho soběstačnost i integrace do společnosti byla co největší [17].

MUDr. Tomáš Brož