Přečetli jsme za vás

Gallucci, GL., Piuzzi, NS., Slullitel, PAI., Boretto, JG., Alfie, VA., Donndorff, A., De Carli, P.: Non-surgical functional treatment for displaced olecranon fractures in the elderly

(Konzervativní funkční léčení dislokovaných zlomenin olecranon ulnae u starších pacientů).

J Bone Joint Surg (2014) 96-B, 530-534.

Zlomeniny olecranon ulnae představují asi 10–18 % všech zlomenin v oblasti loketního kloubu. Často se jedná se o dislokované zlomeniny, které u mladých pacientů většinou vyžadují operační léčení. Výskyt těchto poranění je ovšem častější u starých osob s mnoha komorbiditami a porušenou kvalitou kosti. Operační léčení této skupiny poraněných může být proto zatíženo řadou komplikací a často je žádoucí se mu vyhnout. Autoři provedli retrospektivní zhodnocení klinických a rtg výsledků konzervativní léčby dislokovaných zlomenin olecranon ulnae u osob starších 70 let.

Pacienti a metoda

Soubor nemocných tvoří 28 osob starších 70 let, kteří byli v období od ledna 2011 do července 2013 léčeni pro dislokovanou zlomeninu olecranon ulnae konzervativně a u kterých byla provedena kontrola za více než 1 rok. Za dislokovanou zlomeninu byla označena každá fraktura olekranu, u kterých bylo prokázáno oddálení fragmentů větší než 5 mm.

Při konzervativní léčbě byl loketní kloub po poranění na dobu 4–7 dní imobilizován sádrou ve flexi 90°. Poté byla sádra nahrazena závěsem a nemocným byl povolen aktivní pohyb v lokti podle individuální tolerance. Řízenou rehabilitaci nepodstoupil žádný pacient. Kontrolní vyšetření bylo provedeno za 30, 60 a 90 dní, dále za 6 měsíců a 1 rok po poranění. Vyšetření prováděli dva pracovníci, kteří se na primárním ošetření nepodíleli.

V souboru bylo 27 žen s průměrným věkem 82 let (71–91) a jeden muž. Pravý loket byl poraněn 16krát (57 %), dominantní končetina 17krát (61 %). Příčinou zlomeniny byl vždy pád z výšky. 22 nemocných (79 %) mělo denzitometricky prokázanou osteoporózu, 4 (14 %) osteopenii. Fyziologická denzita byla zjištěna jen u dvou (7 %) poraněných. Artikulární mezera mezi úlomky byla měřena na rtg snímku v laterální projekci. Průměrná vzdálenost fragmentů na zadní kortikalis byla 19 mm (5–43mm).

V rámci objektivního vyšetření byl rozsah pohybu měřen goniometrem a síla úchopu dynamometrem Jamar. Parametry byly srovnány s hodnotami naměřenými na kontralaterální zdravé končetině. Subjektivní hodnocení zahrnovalo stanovení bolesti stupněm 0–10 a tři funkční skóre (DASH, Parkerovo skóre, Mayo Elbow Performance Index). Stupeň spokojenosti pacientů byl vyjádřen číselně od 0 (zcela nespokojen) do 10 (naprosto spokojen). Rtg hodnocení konzolidace a konečné dislokace zlomeniny bylo provedeno snímkováním ve standardní AP a laterální projekci.

Výsledky

Z 28 nemocných se ke konečnému vyšetření nedostavili dva pacienti. Byli však kontaktováni, neudávali žádnou bolest a s léčbou byli spokojeni. Do konečných výsledků byly proto zařazeny jen jejich subjektivní údaje. U zbývajících 26 nemocných byla závěrečná kontrola provedena za 12–26 měsíců (průměrně za 16 měsíců). Průměrný rozsah flexe byl 140° (120°–145°), průměrný rozsah extenze 15° (0°–30°). Celkový rozsah pohybu loketního kloubu byl průměrně 125°, což představuje 92 % hodnoty naměřené na zdravé kontralaterální straně. Průměrná síla úchopu byla 13 kg (6–20 kg), t.j. 87 % síly úchopu na zdravé straně.

Osm z 28 nemocných uvádělo bolest ve výši proximálního fragmentu, dva měli bolesti při pohybu. Průměrné DASH skóre bylo 15, průměrná hodnota Mayo Elbow Performance Index byla 95 (85–100) s 22 (79 %) výbornými a 6 (21 %) výsledky. Podle Parkerova skóre mělo 25 nemocných výsledek dobrý a tři špatný. Spokojenost nemocných byla udávána průměrným číslem 9 (8–10). Rtg vyšetření prokázalo u 22 nemocných (85 %) pakloub. Artikulární mezera mezi úlomky při posledním měření byla průměrně 16 mm (0–45 mm), mezera zadní kortikalis průměrně 22 mm (0–73 mm). U pěti (19 %) nemocných bylo při pohybech lokte slyšitelné přeskočení.

Diskuze

Konzervativní léčba dislokovaných zlomenin olekranu byla navrhována již před mnoha léty. Tuto metodu popsal v roce 1936 Perkins, Watson - Jones doporučil zavřenou repozici s imobilizací lokte v plné extenzi. V současné době většina autorů provádí otevřenou repozici a vnitřní fixaci. Velký počet takto ošetřených nemocných však musí podstoupit další chirurgickou intervenci k odstranění implantátů, která není u starých starých pacientů bez rizika. Umer et al. ve skupině 79 nemocných o průměrném věku 80 let zjistil po osteosyntéze olekranu 30 % komplikací: 14 % poruch hojení, 16 % přetrvávající bolesti, 75 % omezení pohybu, 19 % nutné odstranění implantátů.

Závěr

Limity prezentovaného sdělení jsou malý počet nemocných, rozdílný čas prvotní imobilizace a zejména skutečnost, že se jedná o retrospektivní studii. Zajímavé je zjištění, že paklouby, přes jejich vysoký počet, byly nemocnými dobře tolerovány a nebylo nutné je operovat. K dokonalému posouzení, jaký je přínos konzervativní léčby dislokovaných zlomenin olecranon ulnae u starých osob je však potřebná prospektivní studie.

Levinson, H., Garcia, R.M., Miller, K.J., Levin, L.S. : Major hand replantation after an extended search for the missing part.

(Makroreplantace ruky po rozsáhlém hledání ztracené části).

Current Orthopaedic Practice (2014), 25, 302 – 304.

Kazuistika

16letý chlapec, pravák, utrpěl při horolezeckém sportu amputaci pravého distálního předloktí, které se mu zamotalo do lana. Amputovaná část i poraněný spadli dolů do řeky. Poraněnému byla na místě poskytnuta první pomoc přiložením škrtidla na předloktí a byl dopraven do blízké nemocnice. Jeho přátelé a místní rybáři mezitím hledali amputát. Byl nalezen za dvě hodiny na dně řeky, uložen na led a rovněž dopraven do nemocnice. Poraněný byl poté transferován na oddělení plastické a rekonstruktivní chirurgie Duke Univerity Medical Center v Durhamu, NC. Celková doba ischemie byla 9 hodin.

Na operačním sále byla ihned provedena fasciotomie ruky i předloktí. Pomocí drénů byla a. radialis a a. ulnaris dočasně napojena na cévy amputátu, kosti předloktí byly zkráceny o 4 cm a provedena vnitřní fixace. Poté byla provedena anastomóza obou tepen, fascikulární a epineurální sutura n. ulnaris, n. medianus a r. superficialis n. radialis. Následovala rekonstrukce šlach flexorů a extenzorů. Vény byly ošetřeny suturou dvou velkých palmárních a tří dorzálních žil. Reperfuze amputátu byla prováděna opakovaným snímáním turniketu. Operace trvala celkem 24 hodin, nemocný dostal 36 jednotek erymasy, 6 jednotek trombocytárního náplavu a 17 jednotek čerstvé mražené plasmy.

Za týden po operaci byl v místě fasciotomie proveden částečný uzávěr kůže pomocí dermoepidermálního štěpu. Tři měsíce po replantaci byl ošetřen atrofický pakloub ulny vnitřní fixací a kostními štěpy. Ke zhojení došlo za dva měsíce. Implantáty užité k osteosyntéze byly odstraněny za 13 měsíců po zranění a na předloktí byl aplikován tissue expander. Za další tři měsíce byla korigována kontraktura předloktí a pro kontraktury vnitřních svalů ruky byla provedena kapsulodéza 2. –5. MCP kloubu.

Za dva roky po zranění se pacient vrátil ke sportovní činnosti včetně horolezectví. Rozsah aktivní flexe zápěstního kloubu je 32°, extenze 60°. Celkový rozsah pohybu MCP kloubů je 97°, PIP kloubů 65°a DIP kloubů 47°. Opozice palce je oslabená, ale nemocný je schopen dotknout se palcem malíku. Síla úchopu dosahuje asi 30 % hodnot na zdravé straně. Má flekční kontraktury PIP (průměrně 33°) a DIP (průměrně 10°) kloubů. Čití v oblasti n. medianus a n. ulnaris má protektivní charakter, rozlišuje horko a chlad.

Diskuze

Replantace amputované ruky je indikována vždy. Na výsledek replantace má vliv doba ischemie. Podle současných poznatků je limit pro teplou ischemii prstů 12 hodin, pro chladnou 24 hodin. Limity ischemie pro ruku jsou 6 respektive 12 hodin. Přes tato doporučení není delší doba ischemie absolutní kontraindikací replantace.