Operace v časné poúrazové fázi u triage pozitivních traumat

Surgery in the early post-trauma period in patients with triage positive injuries

Introduction:
Timely indication of surgery in the early post-injury period is one of the factors influencing treatment outcomes of the seriously polytraumatized with triage positivity. Stopping the bleeding, decompression of the body cavities and prevention of continuous contamination are the primary aims of emergency surgical procedures in patients with blunt and penetrating injuries. Significant decrease of the lethality in patients with triage-positive injuries is associated with the use of damage-control surgeries, especially in patients with chest, abdominal and pelvic trauma, and patients with extremity injuries.

Material, methods, results:
We analysed a total of 1735 patients with triage-positive injuries admitted to our Traumatology Centre who underwent an emergency or delayed surgical procedure between 2008 and 2014. In this group there were 1334 males and 401 females. A total of 1447 (83 %) patients had the ISS<16 upon admission. In most cases, they were patients with primary injuries – 82.9 %. The injuries were most frequently caused by traffic collisions (51 %), followed by falls from height (36 %). From the total number of patients, triage positivity was observed in 45 % of patients with polytrauma, in 33 % of patients with an isolated craniocerebral injury, in 15 % of patients with associated injuries, and in 7 % of patients with a monotrauma. Head was the most frequently injured body region (79 %), followed with the chest (49 %) and extremities (41 %). A total of 1320 patients underwent surgery, 72 % of them as an emergency procedure. Delayed surgery was indicated in 24 % of patients, reoperation was performed in 4 % of patients. Mortality in our study group was 17.9 %, where more than 65 % of these patients had an ISS score 40 or higher.

Conclusion:
Timely indication and performance of emergent or acute surgical procedure in patients with triage-positive injuries, with the aim to control bleeding, reduce contamination and to achieve decompression of the body cavities is the principal aim of treatment. Timing of the surgical procedures is based on clinical examination of the patient and the results of imaging. Depending on the site of injury, the most frequent procedures performed in the early post-injury period in triage-positive patients include osteosynthesis of fractures of the extremities, the pelvis, craniotomy and laparotomy. Staged surgical management (damage-control surgery and orthopaedics) is a treatment method of choice in patients with prolonged hypotension, metabolic acidosis, hypothermia and coagulopathy.

Keywords:
Triage-positive injuries, emergency – delayed surgery.

Autori: František Vyhnánek ¹; Jakub Štefka ²; David Jirava ²; Martin Očadlík ²; Pavel Douša ³; Marek Laboš ⁴; Michal Fric ⁵
Pôsobisko autorov: Traumatologické centrum FNKV, Praha Traumatology Centre, FNKV, Prague, Czech Republic ¹; Chirurgická klinika 3. LF UK, Praha Department of Surgery, Third Faculty of Medicine, Charles University, Prague, Czech Republic ²; Ortopedicko-traumatologická klinika 3. LF UK, Praha Department of Orthopaedics and Traumatology, Third Faculty of Medicine, Charles University, Prague, Czech Republic ³; Radiodiagnostická klinika 3. LF UK , Praha Department of Radiodiagnostics, Third Faculty of Medicine, Charles University, Prague, Czech Republic ⁴; Klinika anesteziologie a resuscitace Department Anaesthesiology and Resuscitation, Third Faculty of Medicine, Charles University, Prague, Czech Republic ⁵
Vyšlo v časopise: Úraz chir. 24., 2016, č.3

Súhrn

Úvod:
Včasná indikace operace v poúrazovém období je jedním z limitujících faktorů výsledku léčby závažných traumat s triage pozitivitou. Zastavení krvácení, dekomprese tělní dutiny a zabránění pokračování kontaminace jsou prioritní cíle urgentních operací u tupých i penetrujících poranění. Signifikantní snížení letality u triage pozitivních poranění je spojeno i se zařazením damagecontrol operací, a to u poranění hrudníku, břicha, pánve a končetin.

Materiál, metodika, výsledky:
V retrospektivní studii bylo zhodnoceno 1735 zraněných s triage pozitivitou, u kterých byla provedena akutní nebo odložená operace v období 2008-2014, přijatých do Traumatologického centra. Z celkového počtu bylo 1334 mužů a 401 žen. 1447 (83 %) zraněných mělo při přijetí ISS<16. Většina příjmů bylo primárních (1439 nemocných - 82,9 %). Úrazy byly nejčastěji následkem dopravních nehod u 51 % zraněných, u 36 % byl příčinou úrazu pád. Z celkového počtu byla triage pozitivita u 45 % s polytraumatem, u 33 % s izolovaným kraniocerebrálním poraněním, u 15 % se sdruženým poraněním a u 7 % s monotraumatem. Nejčastěji byla u zraněných poraněna hlava (79 %), dále hrudník (49 %) a končetiny (41 %). Operace byla provedena u 1320 zraněných, z toho u 72 % jako akutní operace. Odložený výkon byl indikován u 24 %, a reoperace u čtyřech procent pacientů. Letalita v souboru byla 17,9 %, z toho více než 65 % u zraněných s ISS 40 a více.

Závěr:
Včasná indikace a provedení urgentní nebo akutní operace u poranění s triage pozitivitou s cílem kontroly zdroje krvácení, kontaminace a dekomprese tělní dutiny je zásadním léčebným opatřením. Timing operací je stanoven na základě klinického vyšetření a výsledku zobrazovacích metod. Podle lokalizace poranění jsou nejčastějšími výkony v časné poúrazové fázi u triage pozitivních zraněných osteosyntézy zlomenin končetin, pánve, trepanace a laparotomie. Fázové operační řešení (damage control surgery, orthopedics) jsou metodou volby u zraněných s protrahovanou hypotenzí, metabolickou acidózou, hypotermií a koagulopatií.

Klíčová slova:
Triage pozitivní úrazy, akutní operace, odložené operace.

ÚVOD

Načasování operací je jedním z limitujících faktorů výsledku léčebného postupu u závažných poranění s triage pozitivitou. Zastavení krvácení, dekomprese tělní dutiny a zabránění pokračování v kontaminaci jsou prioritní cíle urgentních operaci u tupých i penetrujících závažných poranění [4, 7, 10]. Signifikantní snížení letality u triage pozitivních poranění je spojeno i se zařazením damage control operací, a to u poranění hrudníku břicha pánve a končetin (damage control surgery, orthopedics)[4, 5]. Primární indikací damage control operací je očekávaný rozvoj letální triády (hypotermie, acidóza, koagulo patie), která se vyskytuje u triage pozitivních úrazů s ISS nad 20–30. Operační taktika damage control obsahuje časově omezený výkon směřující k akutní dekompresi tělních dutin (drenáž tenzního pneumotoraxu, hemopneumotoraxu, okamžitá torakotomie, kraniotomie pro perakutní epidurální hematom), ke kontrole exsangiunačního krvácení (masivní hemotorax, intraabdominální krvácení, zlomenina pánve s masivním retroperitoneálním hematomem, penetrující a tupé cévní poranění končetiny) a k zabránění další kontaminace (perforace GIT)[2, 4, 5]. Ostatní akutní operace v časné poúrazové fázi jsou provedeny na základě klinického vyšetření a nálezu zobrazovacích metod (především multidetektorové výpočetní tomografie, MDCT) u zraněných s pozitivní odpovědí na pokračující resuscitaci nebo hemodynamickou stabilitou [7].

MATERIÁL, METODIKA, VÝSLEDKY

V retrospektivní studii bylo zhodnoceno 1735 zraněných s triage pozitivitou, u kterých byla provedena akutní i odložená operace v období od roku 2008–2014, přijatých do Traumatologického centra (tab. 1). Z celkového počtu bylo 1334 mužů a 401 žen. Průměrný věk u mužů byl 44,8 let a u žen 50,2 let. 1447 (83 %) zraněných mělo při přijetí ISS<16. Průměr ISS byl 25. Většina příjmů do Traumatologického centra bylo primárních (1439 nemocných – 82,9 %). K sekundárnímu příjmu byli zranění odesláni po provedení základního vyšetření včetně zobrazovacích metod a po zajištění byli transportováni z nemocnic spádové oblasti Středočeského kraje. Úrazy byly nejčastěji následkem dopravních nehod u 51 % zraněných. Dalším nejčastějším mechanizmem úrazu byl pád u 36 % pacientů (graf 1). Z jednotlivých úrazů byla triage pozitivita z celkového počtu u 45 % s polytraumatem, u 33 % s izolovaným kraniocerebrálním poraněním (graf 2). Vedle sdružených poranění u 15 % byly triage pozitivní i závažná monotraumatu (dutinová poranění a komplikované zlomeniny končetin) u sedmi procent pacientů. Nejčastěji byla poraněním postižena hlava (79 %) dále hrudník (49 %) a končetiny (41 %) (graf 3). Zlomeniny pánve (17 %) a páteře (18 %) byly součástí polytraumat nebo sdružených poranění. Operace byla provedena u 1320 zraněných, z toho u 72 % jako akutní operace (graf 4). Odložený výkon byl proveden u 24 % zraněných. K reoperaci (4 %) byli indikováni zranění v rámci fázové operace u damage control a dále zranění s poúrazovými a pooperačními komplikacemi. Akutní operace byly provedeny v průběhu časné poúrazové fáze do 24 hodin.

**Tab. 1. Triage pozitivní zranění přijati na oddělení urgentního příjmu TC FNKV v 2008-2014**

**Graf 3. Poranění jednotlivých systémů (%)**

**Graf 4. Operace u zraněných s triage pozitivitou v % (n=1320)**

Nejčastěji byli operováni zranění s otevřenými zlomeninami a zlomeninami pánve, a to cestou zevní fixace (graf 5). Další nejčastější indikací k akutní operaci bylo kraniocerebrální poranění (intrakraniální krvácení), poranění hrudníku (masivní nebo pokračující krvácení z hrudního drénu, významný únik vzduchu hrudním drénem, lacerace plíce a ruptura pravé poloviny bránice). Z břišních traumat byla akutní operace indikována pro poranění parenchymových orgánů s velkým hemoperitonem a u poranění střeva s únikem střevního obsahu a peritonitidou (obr. 1 , 2). Z ostatních akutních operací vedle poranění uropoetického systému (ledvina a močový měchýř) a výkonů plastika pro poranění v obličejové části a při ztrátovém poranění byla v rámci akutní výkonů provedena u 19 zraněných radiointervence, a to pro poranění cévního systému jater (obr. 3) a dále zavedení stentů u disekce aorty. Z odložených operací (graf 6) byly vedle osteosyntéz zlomenin kostí končetin provedeny i výkony pro maxilofaciální poranění (nejčastěji zlomeniny horní a dolní čelisti). Letalita v souboru byla v 17,9 %, z toho více než 65 % u zraněných s ISS 40 a více (graf 7).

**Obr. 1. CT břicha s nálezem poranění jater 4. stupně indikované k damage control operaci**

**Obr. 2. Peroperační snímek ruptury tenkého střeva u tupého poranění břicha zraněného s polytraumatem**

**Obr. 3. Angioembolizace poraněné jaterní tepny**

DISKUZE

Triage pozitivita u závažných poranění podle mechanizmu úrazu se v současné době vyskytuje nejčastěji jako následek dopravního úrazu [1, 6]. Zvyšující se počet zraněných s triage pozitivitou po pádu je dán řadou příčin včetně poruchy stability ve vyšším věku a dále i narůstajícím počtem pádů z vyšší výšky [6]. Z jednotlivých typů úrazů převažuje polytrauma a dále i izolované kraniotrauma. Změny v algoritmu ošetření závažných poranění s triage pozitivitou představují významný přínos ke zlepšení výsledků léčby u polytraumat v poslední době. Týká se to jak přednemocniční péče, která směřuje k převozu zraněného k definitivnímu ošetření s cílem rychlého transportu a minimalizace léčby, a to jen co je nezbytné k udržení vitálních funkcí. Dále i dodržení náplně trauma systému s odesláním zraněného do traumatologického centra (zvyšující se počet primárních příjmů). Použití regionálního trauma triage protokolu vztaženého k stavu zraněného se týká i postupu po příjetí zraněného do centra. Timing chirurgické intervence je dán fyziologickými parametry zraněného. Doporučený časově závislý postup jednotlivých fází v prvních 24 hodinách obsahuje: a) damage control výkony u hemodynamicky nestabilních zraněných, kteří nereagují na iniciální resuscitaci, b) výkony u hemodynamicky stabilních zraněných s kompletní diagnostikou, zahrnující i zobrazovací metody (celotělovou multidetektorovou výpočetní tomografii), c) odložené operace v léčení ne život ohrožujících poranění (dočasná fixace zlomenin, spinální damage control, maxilofaciální poranění) [1, 3, 8, 9]. Prvních 24 hodin po úraze lze u stabilního zraněného provést časné definitivní ošetření a u nestabilního postup zkráceného výkonu (damage control). Zlepšení výsledků damage control laparotomie bylo dosaženo při postupu v kombinaci s damage control resuscitation, a to použitím optimalizace složení volumové léčby. Podání omezeného příjmu krystaloidů více mražené plazmy, dodržením stanoveného poměru podání erymasy, mražené plazmy a koncentrátu krevních destiček bylo spojeno se zvýšením počtu přežití a zkrácením doby pobytu na intenzivní péči u nemocných se závažným traumatem spojeným s velkým krvácením [2]. Použití sofistikovaných zobrazovacích metod (především celotělové multidetektorové výpočetní tomografie) v akutní poúrazové fázi je možné i během resuscitace. Přínosem zobrazovací diagnostiky je upřesnění rozsahu poranění a i důležitá informace k volbě chirurgické/radiologické intervence. Koncept damage control surgery, etapový postup v léčbě závažných traumat prokázal vitální důležitost v léčbě především zraněných s masivním krevní ztrátou (exsanguinační trauma) a je proto převzat do léčebných algoritmů ve většině traumatologických centrech [2, 4, 6, 7, 10]. Týká se to i náplně etapového ošetření zraněných v naší studii, kdy akutní chirurgická intervence byla provedena u 72 % operací. Akutní operační revize u triage pozitivních zraněných je vždy po operaci ve spojení s časným transferem na oddělení intenzivní péče k dosažení zlepšení fyziologického stavu zraněného.

ZÁVĚR

Včasná indikace a provedení urgentní nebo akutní operace u poranění s triage pozitivitou s cílem kontroly zdroje krvácení, kontaminace a dekomprese tělní dutiny je zásadním léčebným opatřením. Timing operací je stanoven na základě klinického vyšetření a výsledku zobrazovacích metod.Podle lokalizace poranění jsou nejčastějšími výkony v časné poúrazové fázi u triage pozitivních zraněných osteosyntézy zlomenin končetin, pánve, trepanace a laparotomie. Fázové operační řešení (damage control surgery, orthopedics) jsou metodou volby u zraněných s protrahovanou hypotenzí, metabolickou acidózou, hypotermií a koagulopatií.

Doc. MUDr. František Vyhnánek, CSc.

vyhnanek@fnkv.cz

Zdroje

1. BOSCHIN, M., VORDEMVENNE, T. Firstaid management of multiple trauma: in-hospital trauma care. Anaesthesiol Intensiv med Not fall med Schmerzther. 2012, 47, 716–723. ISSN 0939-2661

2. DUCHESNE, JC., KIMONIS, K., MARR, AB. et al. Damage control resuscitation in combination with damage control laparotomy: a survival advantage. J Trauma. 2010, 69, 46–52. ISSN 0022-5282

3. GEERAEDTS, LM., KAASJAGER, HA., van VUGT, AB. et al. Exsanguination in trauma: A review of diagnostics and treatment options. Injury. 2009, 40, 11–20. ISSN 0020-1383

4. JAUNOO, SS., HARJI, DP. Damage control surgery. Inter J Surg. 2009, 7, 110–113. ISSN 1743-9159

5. LICHTE, P., KOBBE, PH., DOMBROSKI, D. et al. Damage control orthopedics: current evidence. Curr Opion Crit Care. 2012, 18 , 647–650. ISSN 1070-5295

6. MAXWELL, CA., MION, LC., MUKHERJEE, K. et al. Preinjury physical frailty and cognitive im pair mentamonggeriatric trauma patients determine post in jury function al recovery and survival. J Trauma Acute Care Surg. 2016, 80, 195–203. ISSN 2163-0755

7. RIXEN, D., STEINHAUSEN, E., DAHMEN, J. et al. S3- guideline on treatment of polytrauma/severe injuries. Initial surgical phase: significance-possibilities – difficulties? Unfallchirurg. 2012, 115, 22–29. ISSN 0177-5537

8. STAHEL, Ph.F., SMITH, WR., MOORE, EE. Current trends in resuscitation strategy for multi plyin juried patient. Injury. 2009, 40S4, 527–535. ISSN 0020-1383

9. VYHNÁNEK, F. Současný postup u poranění jater. Úraz chir. 2012, 20, 36–34. ISSN 1211-7080

10. WURMB, T., BALLING, H., FRÜHWALD, P. et al. Polytrauma management in a period of chase: time analysis of new strategies for emeegrency room treatment. Unfallchirurg. 2009, 112, 390–399. ISSN 0177-5537