Přečetli jsme za vás

White, T. O., Bugler, K. E., Appleton, P., Will, E., McQueen, M. M., Court-Brown, C. M.:

A prospective randomised controlled trial of the fibular nail versus standard open reduction and internal fixation of ankle fractures in elderly patients

(Prospektivní randomizovaná kontrolovaná studie fixace kotníků fibulárním hřebem versus standardní otevřenou repozicí a vnitřní fixací u starých pacientů)

Bone Joint J 2016; 98-B: 1248-52.

Přes značnou četnost nestabilních maleolárních zlomenin se základní koncepce jejich otevřené repozice a vnitřní fixace pomocí dlah a šroubů (ORIF) od 60. let minulého století téměř nezměnila. Přitom je tato metoda zatížena řadou komplikací. Počet dehiscencí a infekcí rány je udáván až u 25 %, častěji u starších pacientů, nemocných s diabetem a neuropatií. Téměř 50 % má prominující implantáty, které mohou být důvodem pro jejich odstranění. Mechanické selhání po uvolnění šroubů, zvláště v osteoporotickém terénu, je udáváno až u 14 % nemocných. Tyto problémy může odstranit nitrodřeňová fixace fibuly. Starší typy implantátů (Rushovy hřeby) nezajišťují spolehlivou fixaci. Uspokojivé výsledky byly referovány po užití nových implantátů, jako je například hřeb INYO (Smith & Nephew Richards Inc., Memphis Tenessee) a hřeb BIOMET (Biomet Inc., Swansen, UK). Oba však mají biomechanické limity. Autoři mají vlastní zkušenosti s fibulárním hřebem ACUMED (Acumed, Portland, Oregon), který je při zatížení odolnější než dlaha se šrouby. Srovnání fixace nestabilních maleolárních fraktur pomocí ORIF a fibulárním hřebem je tématem této studie.

Pacienti a metoda

Do randomizované studie bylo zařazeno celkem 100 pacientů ve věku od 65 let s nestabilními zlomeninami kotníků. Vylučovacím kritériem byla demence, neschopnost dostavit se k pozdější kontrole, zlomenina pilonu, bilaterální poranění dolních končetin nebo další poranění na téže končetině a nepohyblivost prokázaná již před úrazem. Osteosyntéza byla provedena v poloze na zádech ve spinální anestezii. Fibulární hřeb Acumed byl distálně vždy zajištěn ve frontální i v sagitální rovině, u nemocných s diastázou syndezmózy byl zaveden ještě proximální šroub. Standardní osteosyntéza byla provedena podle zásad AO tahovým šroubem a 1/3 tubulární neutralizační dlahou. Osteosyntéza mediálního kotníku byla v obou skupinách provedena buď dvěma tahovými šrouby nebo tažnou cerkláží.

Pooperační rehabilitace byla pro obě skupiny nemocných stejná. Dorzální dlaha, přiložená ihned po operaci, byla za 24 hodin vyměněna za syntetickou dlahu nebo ortézu. Nemocným bylo ihned povoleno plné zatížení. Ambulantní kontroly včetně rtg byly provedeny za dva a šest týdnů po operaci. Pozdní kontroly byly prováděny za tři, šest a 12 měsíců a výsledky byly statisticky vyhodnoceny.

Průměrný věk nemocných byl 74 let (65 – 93), z toho bylo 12 kuřáků a dva diabetici. Každá skupina (ORIF nebo fibulární hřeb) měla 50 nemocných, u všech byly kromě poranění zjištěny i komorbidity.

Výsledky

Za jeden rok od operace nebyly mezi oběma skupinami při hodnocení podle Olerud and Molander Ankle Score prokázány žádné statisticky významné rozdíly. Po ORIF byly zaznamenány následující lokální komplikace: osmkrát povrchová infekce rány (16 %), dvakrát reoperace pro dehiscenci a infekci, šestkrát bolesti s nutností odstranit šrouby. Ve skupině po osteosyntéze fibulárním hřebem nedošlo k žádné dehiscenci ani infekci, u pěti nemocných byly odstraněny jistící šrouby. Rozdílná byla cena použitých implantátů pro jednoho pacienta: u ORIF 129 liber, u fibulárního hřebu 549 liber. Při kalkulaci ceny za opakované převazy u komplikovaného hojení, krátkodobou hospitalizaci a odstranění implantátů, činí konečná cena za jednoho pacienta s ORIF 827 liber, kdežto u fibulárního hřebu 316 liber.

Diskuze

Studie neprokázala žádný funkční rozdíl mezi oběma skupinami. Bylo však zjištěno, že užití fibulárního hřebu je méně časově náročné a v konečné kalkulaci, přes iniciálně dražší implantát, je levnější než ORIF.

Furey, M.J., McKee, M.D. :

Osteoporotic distal humeral fractures

(Osteoporotické zlomeniny distálního humeru)

Current Orthopaedic Practice 2015, 26: 584–590.

Zlomeniny distálního konce humeru představují 1-2 % všech zlomenin u dospělých a 5 % všech osteoporotických zlomenin u osob od 60 let výše. Více než 80 % fraktur v této věkové kategorii se vyskytuje u žen. Převážná většina (>70 %) zlomenin distálního humeru na podkladě osteoporózy jsou zlomeniny nitrokloubní a významně kominutivní, typu C podle klasifikace AO.

Léčení

Zahrnuje konzervativní postup pouhou imobilizací (asi 8 %), otevřenou repozici a vnitřní fixaci /ORIF/ (70 %) a totální artroplastiku loketního kloubu (21 %). Dříve často užívané konzervativní léčení mělo časté následky a nyní ustoupilo chirurgické léčbě. Recentní studie Société Francaise de Chirurgie Orthopédique et Traumatologique ukázala, že navzdory zhojení v malpozici (65 %) nebo pakloubem (5 %) byly po sedmitýdenní imobilizaci dosaženy uspokojivé výsledky u 75-83 % nemocných. Vždy se však jednalo o ženy s věkovým průměrem 87 let. Autoři studie uvádí, že konzervativní léčení by mělo být omezeno jen na pacienty s velmi malými funkčními nároky, na osoby, které operaci odmítnou nebo mají nějaké kontraindikace.

Zlatý standard v léčení tříštivých nitrokloubních zlomenin představuje ORIF, pokud to umožní typ zlomeniny a kvalita kosti. K operaci by měly být indikovány nejen intra-, ale i extraartikulární zlomeniny distálního humeru, včetně zlomenin s minimální dislokací, aby byla umožněna časná mobilizace a návrat k soběstačnosti.

Optimálním přístupem k distálnímu konci humeru je zadní přístup po osteotomii olecranon ulnae. Bylo však zjištěno, že u starých osob se zlomeninami typu C, jsou lepší funkční výsledky a menší počet komplikací po přístupu podle Bryana a Morreye (tzv. triceps peel – poznámka referujícího: podrobný operační postup lze vyhledat na internetu).

Umožňuje adekvátní vizualizaci kloubní plochy a u otevřených poranění lze současně ošetřit i poraněný m. triceps brachii. Osteotomie olekranu přináší nebezpečí potenciálních komplikací, mezi které patří selhání fixace olekranu (8 %) nebo pakloub (9 %). Asi u 13 % nemocných dochází k prominenci implantátů s nutností extrakce. Tento počet bývá ještě vyšší po osteosyntéze dlahou. U extraartikulárních zlomenin distálního humeru, kde není nutné vizualizovat kloubní plochu, jsou výsledky po transtricipitálním i po paratricipitálním přístupu stejné.

Uložení dlah

Většina kominutivních zlomenin vyžaduje dlahovou osteosyntézu obou pilířů. Diskutovanou otázkou je, zda mají být dlahy uloženy ve dvou na sebe kolmých rovinách nebo paralelně v jedné rovině. Při biomechanickém testování uvádí většina autorů zvýšenou pevnost u paralelního dlahování a užití úhlově stabilních šroubů.

Totální artroplastika lokte

Je stále častěji akceptována u starých pacientů se zlomeninami, které nelze fixovat. Indikace zahrnuje intraartikulární kominutivní zlomeniny typu 13C podle klasifikace AO, nemocné starší 65 let a pacienty s předcházející artrózou loketního kloubu. Artoplastiku lze provést i u otevřených zlomenin 1. a 2. stupně podle Gustilla, je-li průměrně za šest dní po výplachu a debridement rána klidná. Operační přístup je volen tak, aby zůstala zachována funkce m. triceps brachii, tedy transtricipitálně nebo paratricipitálně. Odstraněním kondylů distálního humeru je vytvořen dostatečný prostor pro preparaci kanálu v humeru i ulně. Byly popsány i hemiartroplastiky, u kterých je nahrazena pouze distální část humeru a endoprotéza artikuluje se zachovaným olekranem a hlavicí radia. Literatura uvádí dobré nebo výborné výsledky u 67 % nemocných a průměrný oblouk pohybu 98°.

pm